M. Ott

House dust mite control measures for asthma

The recently published paper in your jour-nal by Gotzsche and Johansen (1) hascaught our attention. We would like to addsome comments.In this newly updated meta-analysis onhouse dust mite control measures forasthma, 44 trials with a total of 3302subjects were included. When comparedwith the last meta-analysis published by thesame authors in 2004 (2), the newly addedstudies were seen to be based on reductionmethods concentrated only on mattressesand bed covers. It has been demonstratedby Frederick in 1997 (3) and more recentlyby Woodcook et al. (4) that house dustmite reduction measures performed only onthe beddings were not able to decrease themite-allergen exposure. Consequently, it isdifficult to state that mite-allergen reduc-tion is not clinically efficient and should notbe recommended as it has been showed thatthese methods are not able to decreasesignificantly the mite-allergen exposure.It is surprising, that the two multifacetedallergen-reduction studies (5, 6) have notbeen taken into consideration for thismeta-analysis as the conclusion of theprevious meta-analysis suggested thatglobal allergen reduction had to be per-formed (2). These two studies, which gath-ered 937 children for the first one (5) and274 for the second one (6), demonstratedthe efficacy of global allergen reduction onallergen exposure and on clinical outcomesin moderate to severe asthma. In the firststudy published by Morgan et al. in 2004(5), the reduction of allergen exposure wasobtained 1 and 2 years after the interven-tion for Dermatophagoides farinae (Der f 1)in the bed and on the bedroom floor andfor Dermatophagoides pteronyssinus (Der p1) and cockroach on the floor. A significantreduction of days with symptoms was alsoobtained when compared with the controlgroup and the reduction of dust mite (Derf 1) and cockroach allergen levels on thebedroom floor was significantly correlatedwith reduced complications of asthma. Inthe second multifaceted study published in2005 by Krieger et al. (6), it was alsodemonstrated that global reduction mea-sures were clinically more efficient thansingle reduction measures.Moreover, these two studies (5, 6)clearly demonstrated the role of indoortechnicians, performing home visits toachieve a global allergen reduction, andconfirmed the results of the French study(7). Brandt et al. (8) underlined also veryrecently the role of indoor techniciansand recommended that public healthprograms should consider the use oftrained field workers such as medicalindoor environment counselors to preventthe progression of allergic asthma andrhinitis.In conclusion, this last meta-analysis byGotzsche and Johansen on house dust mitecontrol measures for asthma clearly dem-onstrated that specific house dust mitecontrol measures for asthma only concen-trated on the bedding were not efficient onallergen exposure and clinical symptoms.So, we think that it is not yet useful toperform every 4 years a new meta-analysisbased on single mite-allergen reductionmeasures for asthma and suggest for thenext meta-analysis to include multi-facetedstudies.F. De Blay, C. Barnig, M. OttDivision of Asthma and Allergy –Department of Chest Diseases UniversityHospital Strasbourg, Strasbourg, France

Environmental home inspection services in Western Europe

This review deals with environmental home inspection services in Western Europe provided for patients at the request of attending physicians to improve patient management. Such requests are usually motivated by respiratory or general symptoms which occur or worsen at home. The visit includes a standardised questionnaire as well as environmental sampling such as mite-allergen measurement, mould identification and volatile organic compound (VOC) measurements. Besides, some non-respiratory indoor risks are also taken into account. Following the visit, a report is sent to the family and the attending physician. These services have been developed since the early 1990s, but evaluation of their efficacy is still limited. Some studies have demonstrated a reduction in mite-allergen levels and clinical improvement following the visit and implementation of advice provided to the family. However, more studies are needed to further document efficacy and also perform cost–benefit analysis of these services.

Apport d’un conseiller médical en environnement intérieur dans un cas d’aspergillose pulmonaire invasive

Réception version princeps à la Revue : 22.04.2003. Retour aux auteurs pour révision : 28.05.2003. Réception 1 version révisée : 12.08.2003. Réception 2 version révisée : 07.10.2003. Acceptation définitive : 08.10.2003. L’intérêt d’un conseiller médical en environnement intérieur (CMEI) dans l’observance des mesures d’éviction des allergènes d’acariens du domicile a été validé par une étude multicentrique prospective [1]. Le champ d’action de ce nouvel acteur de santé peut s’étendre au-delà des pathologies respiratoires de type allergique, et en particulier au domaine des infections respiratoires. L’aspergillose pulmonaire invasive (API) est une infection opportuniste dont Aspergillus fumigatus est l’agent principalement responsable. Elle survient préférentiellement chez des patients immunodéprimés (surtout lors de neutropénies prolongées) [2], mais également chez des sujets non immunodéprimés (emphysémateux, asthmatique sous corticoïdes inhalés) [3]. Selon l’état d’immunité, la quantité de spores d’Aspergillus nécessaire au développement d’une API est très différente, allant de quelques colonies chez le sujet neutropénique à une plus forte exposition chez le nonneutropénique. La contamination aspergillaire du neutropénique est habituellement hospitalière lors de travaux ou par le biais de l’air climatisé [4]. Elle peut aussi être d’origine extrahospitalière. Aspergillus est un micro-organisme ubiquitaire qui se développe dans la terre et sur tout type de débris végétal, et peut être retrouvé dans l’habitat domestique. Ainsi, on l’isole dans la terre des plantes vertes, dans la poussière de matelas ou du sol, mais aussi dans le poivre et les épices [2]. En milieu hospitalier des contrôles réguliers de la charge en moisissures de l’air ambiant sont conseillés afin de mieux prévenir les infections fongiques nosocomiales [4]. Mais, de telles enquêtes environnementales ne sont pas encore effectuées en routine au domicile des patients à risque d’API. Le CMEI peut contribuer à la recherche de source d’exposition importante à Aspergillus par le recueil de poussières, de produits végétaux suspects et l’aspiration d’air pour l’analyse mycologique. Il peut également conseiller les patients afin de limiter les risques d’exposition aux moisissures. Nous rapportons un cas d’aspergillose pulmonaire invasive survenu chez une patiente traitée par corticoïdes inhalés à fortes doses, pour lequel la participation d’une CMEI a été utile dans l’identification des sources potentielles d’exposition à Aspergillus au domicile.

Éviction des allergènes : où en sommes-nous ?

rente ans après le début des premières études contrôlées d’éviction des pneumallergènes, d’importants progrès ont été réalisés. Si les stratégies d’éviction des allergènes sont de plus en plus claires, le moment de leur application reste l’objet de controverses. L’intérêt de la prévention primaire, c’est-à-dire la prévention de l’apparition du terrain allergique, reste à démontrer. Le rôle potentiel de la prévention secondaire a fait l’objet de nombreuses études, présentées ci-après. Le rôle de l’exposition à un ou des allergènes dans l’apparition de symptômes d’asthme a été démontré chez des patients sensibilisés à cet ou ces allergènes. Une corrélation entre l’hospitalisation aux urgences pour crise d’asthme et l’exposition aux pollens et aux moisissures a ainsi été montrée. Il en est de même pour les pneumallergènes de l’environnement intérieur. En effet, les études transversales et prospectives ont souligné la nécessité d’une sensibilisation préalable associée à une exposition pour l’apparition de symptômes. Certains cofacteurs de l’environnement intérieur semblent également jouer un rôle dans l’apparition ou l’aggravation des symptômes. Le tabagisme passif augmente le risque d’asthme chez les enfants de parents fumeurs. Le tabagisme actif est aussi fréquent chez les patients asthmatiques que chez les non asthmatiques. Il apparaît comme un facteur de risque dans la réapparition de l’asthme chez des asthmatiques qui étaient devenus asymptomatiques à l’adolescence. En ce qui concerne d’autres polluants chimiques, l’exposition au formaldéhyde serait un facteur de risque d’asthme chez l’enfant. Une étude cas-témoins portant sur 457 enfants asthmatiques âgés de 3 à 4 ans a mis en évidence, d’après les réponses des parents à un interrogatoire téléphonique, une relation dose-réponse entre asthme et exposition au NO2. De plus, l’exposition à ces polluants chimiques a provoqué une aggravation de la réponse bronchique vis-à-vis de l’allergène comme cela a été démontré pour des sujets ayant été exposés préalablement à 560 μg/m3 de SO2 et/ou 720 μg/m3 de NO2 pendant 6 heures. Récemment, nous avons pu mettre en évidence qu’une pré-exposition à 100 μg/m3 de formaldéUnité d’asthmologie et d’allergologie, Département de pneumologie, Hôpitaux Universitaires, Strasbourg, France.

Intérêt des conseillers médicaux en environnement intérieur dans la prise en charge des maladies respiratoires liées à l’air intérieur

À la lumière des études précédentes et surtout d’une publication récente de grande envergure, l’efficacité clinique de l’éviction la plus globale possible a été démontrée [1]. Il est rapidement apparu que les médecins spécialistes et généralistes n’avaient ni le temps ni la formation pour proposer des conseils d’éviction orientés par les résultats des tests de mesure des allergènes. Pour pouvoir réaliser de la façon la plus exhaustive possible cette réduction de l’exposition allergénique, il fallait des personnes capables de se rendre au domicile du patient, de réaliser un audit de qualité de l’environnement intérieur, de proposer des conseils d’éviction en fonction des niveaux d’exposition mesurés et des habitudes du malade. C’est pourquoi une nouvelle activité professionnelle, de « conseiller médical en environnement intérieur » (CMEI), a été créée en 1991 à Strasbourg. Son rôle a été, dans un premier temps, de proposer des mesures d’éviction des allergènes d’acariens. Grâce à une étude prospective, randomisée, multicentrique, réalisée en 1999 et 2000 et comprenant 378 patients provenant de Marseille, Montpellier, Paris et Strasbourg (en collaboration avec l’association Asthme & Allergies), nous avons pu démontrer l’utilité des CMEI. En effet, le suivi par les patients des conseils d’éviction donnés par des spécialistes et par les CMEI lors de visites à domicile était meilleur que celui obtenu par des médecins seuls. De plus, la réduction de l’exposition allergénique était supérieure dans le groupe médecin plus conseiller que dans celui des médecins seuls [2]. Ces données ont été confirmées par des données de l’équipe de Toulouse [3]. Les CMEI sont des professionnels qui aident les médecins à la fois dans le diagnostic et dans le traitement des maladies respiratoires et allergiques liées à l’environnement intérieur. Prise en charge de l’asthme