Má de la Cal

Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto críticamente enfermo

Dada la importancia del manejo de la sedacion, analgesia y delirium en las unidades de cuidados intensivos, y con el fin de actualizar las guias publicadas anteriormente, se decidio elaborar una nueva guia de practica clinica con los soportes, manejos e intervenciones mas relevantes acordes con las publicaciones recientes. Para elaborar esta guia, se reunio un grupo de 24 intensivistas procedentes de 9 paises de la Federacion Panamericana e Iberica de Sociedades de Medicina Critica y Terapia Intensiva. Se acogio la propuesta del Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Working Group para emitir el grado de recomendacion y evaluar la calidad de la evidencia. Se realizo una busqueda sistematica de la literatura utilizandose: MEDLINE, las siguientes bases de datos de la biblioteca Cochrane: Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Database of Abstracts of Reviews of Effects, National Health Service Economic Evaluation Database, y la base de datos de Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS). Finalmente, se seleccionaron 438 referencias, permitiendo realizar 47 recomendaciones fuertes con evidencia alta y moderada, 14 recomendaciones condicionales con evidencia moderada y 65 recomendaciones condicionales con evidencia baja. Se confirma la importancia del manejo inicial y multimodal del dolor, se hace enfasis en la disminucion de los niveles de sedacion y la utilizacion de sedacion profunda solo en casos especificos. Aumenta la evidencia y recomendaciones para el uso de medicamentos como dexmedetomidina, remifentanil, ketamina, entre otros.

Artículo especialGuía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedoanalgesia en el paciente adulto críticamente enfermoClinical practice guidelines for evidence-based management of sedoanalgesia in critically ill adult patients

INTRODUCTION Optimal management of sedation, analgesia and delirium offers comfort and security for the critical care patient, allows support measures to be applied more easily and enables an integral approach of medical care, at the same time that lowers the incidence of complications, wich translates in better patient outcomes. OBJECTIVE To update the Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedoanalgesia en el paciente adulto críticamente enfermo published in Medicina Intensiva in 2007, and give recommendations for the management of sedation, analgesia, and delirium. METHODOLOGY A group of 21 intensivists from 9 countries of the Federación Panamericana e Ibérica de Sociedades de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, 3 of them also specialists in clinical epidemiology and methodology, gathered for the development of guidelines. Assessment of evidence quality and recommendations were made based on the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation system. Strength of recommendations was classified as 1=strong, or 2=weak, and quality of evidence as A=high, B=moderate, or C=low. Two authors searched the following databases: MEDLINE through PUBMED, The Cochrane Library and Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud and retrieved pertinent information. Members assigned to the 11 sections of the guidelines, based on the literature review, formulated the recommendations, that were discussed in plenary sessions. Only those recommendations that achieved more than 80% of consensus were approved for the final document. The Colombian Association of Critical Medicine and Intensive Care (AMCI) supported the elaboration of this guidelines. RESULTS Four hundred sixty-seven articles were included for review. An increase in number and quality of publications was observed. This allowed to generate 64 strong recommendations with high and moderate quality of evidence in contrast to the 28 recommendations of the previous edition. CONCLUSIONS This Guidelines contains recommendations and suggestions based on the best evidence available for the management of sedation, analgesia and delirium of the critically ill patient, including a bundle of strategies that serves this purpose. We highlight the assessment of pain and agitation/sedation through validated scales, the use of opioids initially to apropiate analgesic control, associated with multimodal strategies in order to reduce opioide consumption; to promote the lowest level of sedation necessary avoiding over-sedation. Also, in case of the need of sedatives, choose the most appropiate for the patient needs, avoiding the use of benzodiazepines and identify risk factors for delirium, in order to prevent its occurrence, diagnose delirium and treat it with the most suitable pharmacological agent, whether it is haloperidol, atypical antipsychotics or dexmedetomidine, once again, avoiding the use of benzodiazepines and decreasing the use of opioids.

Estudio nacional de vigilancia de infección nosocomial en unidades de cuidados intensivos. Informe del año 2000

Objetivo Identificar las tasas nacionales de las infecciones hospitalarias adquiridas en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) relacionadas con instrumentalizacion, correspondientes al ano 2002, asi como conocer sus etiologias y la evolucion de las resistencias de aquellos microorganismos mas prevalentes. Diseno Estudio de serie de casos, observacional y prospectivo. Ambito 85 UCI, servicios o unidades de Cuidados Intensivos u otras unidades en donde se ingresan pacientes criticos, pertenecientes a 80 hospitales distintos. Pacientes y metodos Se han incluido de forma continuada los pacientes ingresados durante mas de 24 horas en las UCI participantes, que fueron seguidos hasta su alta de UCI o hasta un maximo de 30 dias. Las infecciones objeto de vigilancia han sido: neumonias relacionadas con ventilacion mecanica (N-VM), infecciones urinarias relacionadas con sonda uretral (IU-SU), bacteriemias primarias (BP) y relacionadas con cateteres vasculares (B-CVC) y bacteriemias secundarias. Resultados Se han incluido 6.868 pacientes. En 684 (10%) pacientes se han detectado 1.019 infecciones, 445 N-VM (43,7%), 229 IU-SU (22,5%), 100 BP (9,8%), 135 B-CVC (13,2%) y 110 bacteriemias secundarias (10,8%). Las densidades de incidencia en relacion con los dias de exposicion al factor de riesgo han sido 18,0 N-VM por 1.000 dias de ventilacion mecanica, 6,0 IU-SU por 1.000 dias de sonda uretral y 4,5 BP-CVC por 1.000 dias de cateter venoso central. La etiologia predominante en las N-VM precoces ha sido Staphylococcus aureus sensible a meticilina y Haemophilus influenzae y en las N-VM tardias Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii. Las IU-SU han estado originadas predominantemente por Escherichia coli y Enterococcus faecalis y las BP-CVC por Staphylococcus epidermidis y Staphylococcus coagulasa negativo. Entre los marcadores de resistencia destacan por su frecuencia: P. aeruginosa resistente a imipenem-cilastatina (34,7%) y a ceftazidima (29,5%), S. aureus resistente a meticilina (35,3%), A. baumannii resistente a imipenem (33,9%) y E. coli resistente a ciprofloxacino (20,0%). No se ha detectado ninguna cepa de Enterococcus spp. o de Staphylococcus aureus resistente a vancomicina. Conclusiones Se han identificado, para el ano 2002, las tasas nacionales de las infecciones nosocomiales relacionadas con ventilacion mecanica, sonda uretral y cateter venoso central, asi como los agentes patogenos que predominan en cada una de ellas y el estado de los marcadores de multirresistencia.

Recomendaciones de la VI Conferencia de Consenso de la SEMICYUC: estado vegetativo persistente postanoxia en el adulto*

El ámbito de esta Conferencia de Consenso (CC) es el estado vegetativo persistente (EVP) de etiología anóxica en el adulto. Los problemas que se plantean en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con los enfermos recuperados de parada cardiorrespiratoria (PCR) que pueden evolucionar hacia un EVP son: a) el tratamiento de la fase aguda, las causas del episodio anóxico y la morbilidad asociada; b) el tratamiento que pueda prevenir la evolución del coma postanóxico hacia el fallecimiento, el EVP o la discapacidad; c) la estimación temprana del pronóstico del paciente con encefalopatía postanóxica, y d) la toma de decisiones acorde con el pronóstico de los enfermos. Se ha considerado que la CC tiene como finalidad ofrecer recomendaciones que ayuden a tomar decisiones sobre la atención a los enfermos en coma postanóxico, con riesgo de evolucionar a EVP.

Utilización y rendimiento de los hemocultivos en una unidad de cuidados intensivos medicoquirúrgica

Objetivo Estimar la utilizacion y el rendimiento de los hemocultivos en una unidad de cuidados intensivos (UCI) medicoquirurgica y evaluar los factores que pueden influir en su rendimiento. Diseno Estudio prospectivo de cohortes. Ambito unidad de cuidados intensivos medicoquirurgica de hospital de tercer nivel. Intervenciones Ninguna. Variables de interes Tasas de incidencia acumulada de extraccion de hemocultivos, porcentaje de hemocultivos positivos y factores asociados a la obtencion de un hemocultivo positivo. Resultados En los 2 periodos de estudio se extrajeron 953 hemocultivos en los 2.663 pacientes que ingresaron en la Uci. Se extrajeron a los 10 (15) dias (mediana, 5 dias; p25, 1; p75, 13) desde el ingreso en la Uci. La tasa de incidencia acumulada obtenida fue de 36 hemocultivos por 100 pacientes y de 55 hemocultivos por 1.000 pacientes/ dia. Los hemocultivos positivos fueron 155 (16%; intervalo de confianza [ic] del 95%, 14- 19), los hemocultivos contaminados fueron 57 (6%; ic del 95%, 5-8) y los indeterminados 22 (2%; ic del 95%, 1-3). Los factores asociados a obtener un hemocultivo positivo fueron: no estar recibiendo antibioticos (odds ratio [or], 2,16), ni descontaminacion digestiva selectiva (or, 1,52) en el momento de extraer el hemocultivo y si el hemocultivo se obtiene cuando el paciente lleva ingresado en la UCI mas de 2 semanas (or, 2,65). Conclusiones En nuestro estudio la tasa de extraccion de hemocultivos fue menor a la descrita en enfermos criticos. El rendimiento de los hemocultivos se asocio con la administracion de antibioticos sistemicos y topicos y con el momento de su extraccion.

Un nuevo período. Un nuevo proyecto

Agradecemos a la Junta Directiva de la SEMICYUC y a sus socios el encargo de dirigir MEDICINA INTENSIVA durante los próximos años. Se nos ofrece la oportunidad de llevar a cabo un proyecto enormemente atractivo, que es procurar hacer de la revista un instrumento cada vez más útil para sus lectores. Queremos reconocer el mérito y el esfuerzo de todos los que han participado en el desarrollo de MEDICINA INTENSIVA y especialmente el de sus directores anteriores, Dr. Antonio Tomasa y Dr. Jordi Ibáñez, de su redactor jefe, Dr. Manuel Soler, de los secretarios de redacción y de todos los que han colab o r a d o . El proyecto del nuevo equipo editorial se desarrollará según varios ejes: la exposición de una parte significativa de la investigación que realizan los intensivistas, la presentación de la investigación relevante para nuestra especialidad publicada en otras revistas, la inclusión de las áreas de conocimiento emergentes y la expresión de la actividad de la SEMICYUC y de sus Grupos de Trabajo. Creemos que el esfuerzo principal debe centrarse en procurar incrementar la presencia de la investigación original realizada por los intensivistas españoles y por los intensivistas próximos culturalmente. Este objetivo exige generosidad y trabajo por parte de los investigadores. Entendemos que nuestra función será recabar reiteradamente a los investigadores su disposición a colaborar y, por nuestra parte, ser rigurosos con el trabajo editorial: peer review de calidad y en tiempos breves, publicación de los números de la revista en tiempo apropiado, etc. La actualización de conocimientos para los lectores de MEDICINA INTENSIVA permanecerá abierta como hasta ahora a cualquier iniciativa que surja, como hacer revisiones o recomendaciones por expertos, bien individualmente o en grupos. Pero, además, será definida por el equipo editorial de acuerdo con las necesidades que perciba o que le sean sugeridas. Se procurará una programación a medio plazo, que encontrará cabida en nuevas secciones dentro de la revista. Una de las fuentes de actualización de conocimientos es obviamente la investigación publicada. La investigación clínica será seleccionada en virtud de su calidad metodológica y de su impacto sobre la práctica clínica y será presentada en un formato estándar sencillo y claro, que incluirá una estimación de la validez y relevancia de los resultados. Por otra parte, intentaremos que los avances en la investigación biomédica sean comentados por expertos de manera periódica, facilitando su comprensión por los clínicos. La actualización en campos de conocimiento con abundante investigación reciente, por ejemplo sepsis, o en áreas de conocimiento emergentes, como emergencias, requieren a nuestro juicio una presentación monográfica coordinada por un experto cuya función será seleccionar y ensamblar los conocimientos para proporcionar una visión global ordenada. Esta labor tendrá cabida en series monográficas, además de en los números monográficos como hasta ahora. El papel de los Grupos de Trabajo de la SEMICYUC debe ser protagonista tanto en la colaboración con el equipo editorial como, sobre todo, en el fomento de la publicación de investigación original de sus miembros y del propio grupo. Somos conscientes de la necesidad de procurar, con la mayor prontitud, el incremento de la presencia de MEDICINA INTENSIVA en las bases de datos médicas. Los esfuerzos realizados hasta ahora, que han sido todos los posibles, no han tenido los resultados esperados. Estamos convencidos de que el éxito futuro precisará cambios en la revista. Se nos ha explicado el esfuerzo editorial que hay que hacer y se hará. Pero es indispensable la colaboración de toEditorial

Ensanchamiento ecográfico de la vaina del nervio óptico en la hipertensión intracraneal

Mujer de 47 años remitida a nuestra UCI desde otro centro por coma no traumático secundario a una hemorragia intracerebelosa. La TAC craneal mostraba un hematoma intraparenquimatoso en la fosa posterior junto con datos de herniación transtentorial ascendente incipiente. Se realizó una craniectomía descompresiva occipital, la retirada del hematoma y un drenaje ventricular externo. Transcurridos solo unos minutos de su llegada a la UCI desde el quirófano presentó una triada clásica de Cushing (hipertensión, bradicardia y respiración irregular) seguida de una midriasis bilateral arreactiva y la salida de abundante sangre por el drenaje ventricular; una nueva TAC craneal mostró resangrado en la fosa posterior y una hemorragia intraventricular. La presión intracraneal registrada por el drenaje ventricular era de 30 mmHg. La medición ecográfica del diámetro de la vaina del nervio óptico a 3 mm de profundidad retrobulbar (fig. 1 a y b) fue de 6,8 mm con un valor promedio biocular de 6,4 mm (valor normal < 5 mm equivalente a PIC < 20 mmHg).