Marc Limousin

Résection de la rangée proximale des os du carpe: Résultats de 25 cas au recul moyen de 30 mois

Resume La resection de la rangee proximale des os du carpe consiste en une simplification de l’articulation radio-carpienne, et est principalement realisee dans le cadre de collapsus carpien avance. L’emergence de nombreuses alternatives therapeutiques justifie une etude de ses resultats, afin de mieux preciser ses indications au sein des differentes pathologies concernees. Une evaluation clinique et radiologique a ete effectuee chez 25 patients, ayant beneficie de cette intervention entre janvier 1999 et fevrier 2004, au recul moyen de 30 mois. Trois etiologies principales etaient representees : sequelles de fracture du scaphoide (9 cas), sequelles de dissociation scapho-lunaire (9 cas) et maladie de Kienbock (6 cas). Tous les patients ont ete operes par voie d’abord posterieure et ont fait l’objet d’une analyse evaluant le resultat clinique (douleur, force, mobilite), le resultat radiographique (hauteur du carpe, espace radio-capital), l’appreciation personnelle et une eventuelle reprise d’activite professionnelle. Les scores de Cooney et Culp ont ete calcules. L’arc de mobilite moyen en flexion-extension etait de 60° ; la force de la poigne etait mesuree, en moyenne, a 65 % de la valeur du cote oppose. Les douleurs ont ete ameliorees dans 88 % des cas et la note subjective moyenne etait de 15,2. Les scores moyens de Cooney et de Culp etaient respectivement de 58,0 et 67,8. Une perte de hauteur de l’interligne neo-articulaire, ne correspondait pas toujours a un mauvais resultat clinique. Les resultats des scores des patients atteints de maladie de Kienbock etaient inferieurs a ceux des cas post-traumatiques, sans qu’une difference statistique significative n’ait pu etre mise en evidence.PURPOSE OF THE STUDY Resection of the proximal row of the carpus which simplifies the radiocarpal joint is mainly performed for advanced collapse. With the development of several therapeutic alternatives, further study of outcome is warranted to better identify indications. MATERIAL AND METHODS Twenty-five patients who underwent proximal row carpectomy between January 1999 and February 2004 were reviewed clinically and radiologically at 30 months mean follow-up. Three main etiologies were noted: scaphoid fracture (n=9), scapholunate dissociation (n=9), Kienböck disease (n=6). A posterior approach was used for all patients. Outcome was assessed clinically (pain, force, mobility), radiologically (carpal height, radiocapital space), and subjectively by the patient. Resumption of occupational activity was noted as were the Cooney and Culp scores. RESULTS Average flexion-extension was 60 degrees . Average wrist force was 65% of the healthy side. Pain improved in 88% of wrists and the mean subjective score was 15.2. The mean Cooney and Culp scores were 58 and 67.8 respectively. A reduction in the height of the new articular space was not correlated with less favorable clinical outcome. Outcome in patients with Kienböck disease were less favorable than in trauma patients but the difference did not reach significance. DISCUSSION First row carpectomy is a paliative procedure which should only be performed when conservative treatment is no longer a valid option. Indications should be limited to Watson grade II, before cartilaginous damage affects the head of the capitatum. New techniques such as fusion-shortening, theoretically similar to resection, can now be used for advances collapse. We prefer resection over four-bone arthrodesis because of the lower risk of complications. In Kienböck disease, first row carpectomy should only be used for selected patients (Lichtmann III) due to the risk of early degeneration of the capitatum and radius heads.

Résultats à long terme des greffes cortico-spongieuses non vascularisées pour pseudarthrose du scaphoïde carpien: Cinquante-huit cas revus au recul moyen de 8,8 ans

Resume Le but de cette etude retrospective etait d’analyser les resultats obtenus dans 58 pseudarthroses du scaphoide carpien ayant beneficie d’une greffe cortico-spongieuse non vascularisee, afin de preciser les facteurs influencant les resultats et d’en determiner les indications ideales et les limites. Entre 1984 et 1999, 103 patients ont beneficie d’une greffe cortico-spongieuse non vascularisee, seulement 57 (58 poignets) ont ete revus (4 decedes, 30 ayant refuse de se deplacer en raison de l’eloignement geographique et 12 perdus de vue). Le recul moyen etait de 106 mois (19 - 212). L’âge moyen etait de 36 ans (20 - 62). Pour 45 patients, la fracture n’avait pas ete initialement diagnostiquee et le delai moyen du diagnostic etait de 35 mois (6 - 252). Dans la classification de Schernberg, la fracture etait situee : 11 fois en zone II, 40 fois en zone III et 7 fois en zone IV. Selon la classification d’Alnot, les stades de pseudarthrose se repartissaient en : stade I (13), stade IIA (20), stade IIB (22), stade IIIA (2) et stade IIIB (1). L’immobilisation apres l’intervention a ete en moyenne de 2,7 mois. La consolidation a ete obtenue dans 47 cas, en moyenne, au bout de 3 mois. Trente-six patients etaient tres satisfaits, 18 satisfaits et 4 non satisfaits. Vingt-sept patients ont presente des douleurs importantes sur la prise de greffe, mais celles-ci ont disparu en quelques mois et tous les patients ne gardaient au recul aucune sequelle. Par rapport au poignet sain, les amplitudes de mobilite etaient reduites pour la flexion (en moyenne de 8,7°), l’extension (en moyenne de 12,8°) et l’inclinaison radiale (en moyenne de 10,5°). Les autres secteurs de mobilite du poignet etaient respectes (en particulier la supination et la pronation). L’indice de hauteur du carpe etait en moyenne de 0,54 (0,47 - 0,57), et 9 poignets avaient une hauteur diminuee. L’angle radio-lunaire etait en moyenne de 4,8° (-17, + 27). Vingt poignets avaient une deformation en DISI. 36 patients ne presentaient pas ou peu d’arthrose. Onze pseudarthroses n’ont pu etre consolidees ; 7 d’entre elles presentaient au depart une necrose du pole proximal. Tous les patients ont ete ameliores pour la douleur. La survenue de l’arthrose etait favorisee par la persistance d’une deformation en DISI. Si cette technique autorise 81 % de consolidation, elle est depassee pour les stades arthrosiques evolues. La correction d’une deformation intra-carpienne en DISI apparait indispensable pour prevenir la survenue de l’arthrose. Cette technique ne doit pas etre proposee en cas de necrose du pole proximal, et il faut sans doute lui preferer un greffon vascularise.PURPOSE OF THE STUDY We conducted this retrospective study to analyze outcome obtained in 58 cases of carpal scaphoid nonunion treated with a non-vascularized corticocancellous graft. Our objective was to search for factors influencing outcome and identify appropriate indications. MATERIAL AND METHODS Between 1984 and 1999, 103 patients were treated with a non-vascularized corticocancellous graft. Fifty-seven patients (58 wrists) were retained for analysis (4 deaths, 30 not attending follow-up consultation far from their residence, and 12 lost to follow-up). Mean follow-up was 106 months (range 19-212). Mean age was 36 years (20-62). Mean time to diagnosis of fracture was 35 months (6-252); the fracture was not recognized initially in 45 patients. According to the Schernberg classification, fractures were localized in zone II (n = 11), zone III (n = 40), and zone IV (n = 7). Using the Alnot classification, nonunion was grade I (n = 13), grade IIA (n = 20), grade IIB (n = 22), grade IIIA (n = 2), and grade IIIB (n = 1). Mean immobilization after grafting was 2.7 months. RESULTS At three months, bone healing was achieved in 42 wrists. Thirty-six patients were very satisfied, 18 satisfied and four not satisfied. Twenty-seven patients presented significant pain at the graft harvesting site which regressed in all. There were no harvesting sequelae. Compared with the healthy wrist, we noted reduced flexion (8.7 degrees on average), extension (12.8 degrees on average), and radial inclination (10.5 degrees on average). Other wrist motions were not affected, particularly pronation and supination. The index of carpal height was 0.54 on average (range 0.47-0.57); carpal height was diminished in nine wrists. The radiolunate angle was 4.8 degrees on average (-17 degrees to +27 degrees). Dorsal intercalated segmental instability (DISI) was noted in twenty wrists. Bone healing was not achieved in eleven wrists, seven of which presented initial necrosis of the proximal pole. Pain improved in all patients. Persistence of DISI favored osteoarthritic degeneration. DISCUSSION With this technique, we achieved bone healing in 81% of the cases. Non-vascularized grafting cannot provide cure in the event of advanced osteoarthrtic degeneration. Correction of DISI appears to be an indispensable element for the prevention of osteoarthritis. This technique should not be proposed for patients with a necrotic proximal pole, a vascularized graft would be preferable.

Étude prospective sur 36 mois de 12 ostéosynthèses en vasque de l’extrémité distale du radius

Resume Introduction . – Nous avons mene une etude prospective de l’osteosynthese en vasque sur des fractures de l’extremite distale du radius. Le but etait d’etudier les possibilites de reduction des fractures complexes et la stabilite de ce montage dans le temps. Methode . – Il s’agissait de 12 patients âges en moyenne de 47,1 ans presentant des fractures articulaires de l’extremite distale du radius. Tous les patients ont ete vus a j0, j45, a j180 et a 36 mois avec un bilan clinique (score de Herzberg) et radiologique (mesure des inclinaisons radiales, sagittales et de la variance ulnaire). Resultats . – A 36 mois, nous avions 8 bons et excellents resultats, 3 moyens et 1 mauvais. L’osteosynthese en vasque a permis des reductions satisfaisantes mais n’a pas pu empecher les deplacements secondaires dans les fractures comminutives. Discussion . – Nous pensons que l’osteosynthese en vasque est une bonne technique d’osteosynthese mais elle ne permet pas le controle de la variance ulnaire. Elle devrait etre associee a un comblement de la perte de substance osseuse dans les fractures comminutives et a un vissage epiphysaire chaque fois que cela est possible.

Bases anatomiques des allogreffes vascularisées du coude

Les allogreffes non vascularisees du coude presentent une deterioration progressive avec le temps. Une des causes pourrait etre l’absence de revascularisation. Cette etude precise la vascularisation peri-articulaire et permet de decrire la technique chirurgicale de greffe vascularisee du coude. Les vaisseaux de 12 membres superieurs dont 10 frais ont ete injectes au latex. Les vaisseaux periostes ont ete disseques, mesures, dessines et photographies La capsule ne doit pas etre exposee. La partie antero-mediale de l’extremite distale de l’humerus, la zone situee en regard de la fossette olecrânienne doit etre respectee. La face antero-mediale de l’ulna, le col du radius doivent etre egalement respectes. Par un abord anterieur, les vaisseaux sont disseques et lies a des niveaux precis : l’artere brachiale 12 cm au-dessus de l’epicondyle medial, les arteres radiale et ulnaire 10 cm en dessous. Les tendons sont coupes a un niveau permettant leur suture a ceux du receveur. Quelques muscles profonds sont conserves car ils protegent le reseau perioste. Les niveaux de section osseuse sont definis en fonction des zones de vascularisation et de la topographie des foramens nourriciers : 9 cm au-dessus de l’epicondyle medial pour l’humerus, 7 cm au-dessous pour les deux os de l’avant-bras. Il est possible de prelever simultanement le nerf ulnaire et/ou le nerf radial vascularise(s). Une osteosynthese solide est appliquee sur les zones de moindre importance vasculaire. L’allogreffe vascularisee est techniquement possible et pourrait donner des survies de l’articulation transplantee sans degradation mecanique ulterieure.