Michel Noutsias

Antiviral therapy in viral heart disease

Zusammenfassung.Verschiedene Arbeiten konnten zeigen, dass neben genetischen Faktoren auch virologische und chronisch-entzündliche Aspekte einen relevanten Pathomechanismus für die Entwicklung einer dilatativen Kardiomyopathie (DCM) darstellen. Aufgrund der ätiopathogenetischen Erkenntnisse im Hinblick auf die Bedeutung der Viruspersistenz und der chronischen myokardialen Inflammation für die Progredienz der Erkrankung gelang es in jüngster Zeit, völlig neue kausale Therapiestrategien zu entwickeln. Allerdings war die Diagnose einer chronischen myokardialen Inflammation sowie einer Viruspersistenz aufgrund diagnostischer Schwierigkeiten lange Zeit umstritten. Erst durch die Einführung sehr sensitiver molekularbiologischer Techniken wie der In-situ-Hybridisierung bzw. der nested Polymerase-Kettenreaktion (nPCR) gelang es, eine Persistenz von Virusgenom mit einer ausreichenden Sensitivität und Spezifität zu detektieren. Unter Verwendung dieser molekularbiologischen Verfahren konnten neben den klassischen kardiotropen Viren wie den Entero- und Adenoviren auch noch andere Viren wie vor allem Parvovirus B19, humanes Herpesvirus Typ 6 (HHV-6) und Epstein-Barr-Virus bei DCM-Patienten nachgewiesen werden. Unter Berücksichtigung dieser verschiedenen kardiotropen Viren kann bei > 50% der DCM-Patienten eine Viruspersistenz nachgewiesen und somit die Diagnose einer viralen Herzerkrankung gestellt werden.Diese differenzierte Diagnostik ermöglicht es, neben der rein symptomatischen Behandlung der Herzinsuffizienz neue kausale Therapiestrategien (z. B. antivirale Therapie mit β-Interferon) im Rahmen von randomisierten Studien wie der BICC-Studie (Betaferon®In Patients with Chronic Viral Cardiomyopathy) anzuwenden.Abstract.Several investigations showed that in addition to genetic factors also virological and chronic inflammatory aspects are relevant pathogenic mechanisms for the development of dilated cardiomyopathy (DCM). Based on the etiopathogenic importance of viral persistence and chronic myocardial inflammation for disease progression, novel rational therapeutic strategies have been developed. The diagnosis of chronic myocardial inflammation and viral persistence has been a controversial issue for a long time due to diagnostic pitfalls. Detection of persistence of viral genomes with adequate sensitivity and specificity succeeded only by the establishment of sensitive molecular biological techniques such as in situ hybridization and nested polymerase chain reaction (nPCR). By the use of these molecular biological methods, further viruses have been detected in DCM patients in addition to the classic cardiotropic viruses (entero- and adenoviruses), particularly parvovirus B19, human herpes virus type 6 (HHV-6), and Epstein-Barr virus. Considering these different cardiotropic viruses, viral persistence can be proven in > 50% of the DCM patients, consistent with the diagnosis of viral heart disease.This differentiated diagnosis enables, in addition to symptomatic therapy of heart failure, novel rational therapeutic regimens (e. g., β-interferon) in the setting of randomized trials such as the BICC Study (Betaferon®In Patients with Chronic Viral Cardiomyopathy).

Sacubitril/valsartan for heart failure with reduced left ventricular ejection fraction

BackgroundThe combination drug sacubitril/valsartan was reported to be superior to enalapril in reducing all-cause death, cardiovascular mortality, and heart failure (HF) hospitalizations in patients with cardiac insufficiency and reduced left ventricular ejection fraction (HFREF) with NYHA classxa0II–IV.MethodsOur retrospective cohort study aimed to assess the effects of sacubitril/valsartan in addition to axa0beta-blocker and mineral receptor antagonist (MRA) in axa0group of HFREF patients with NYHA classxa0II–III HF vs. conventional therapy (ACE inhibitor or angiotensinxa0II receptor blocker added to a beta-blocker plus anxa0MRA) administered to axa0control group of HFREF patients with comparable clinical features. In both groups, treatment was supplemented by axa0loop diuretic, usually furosemide, at variable doses. The primary outcomes were all-cause death and HF hospitalizations. Safety outcomes were symptomatic hypotension, angioedema, hyperkalemia, and worsening renal function.ResultsMortality at 6xa0months was 6.8% in patients taking sacubitril/valsartan vs. 34% in those on conventional therapy (odds ratio [OR]xa0= 0.14; 95% CI: 0.04–0.49). Moreover, there was a 4.5% rate of HF hospitalizations in the sacubitril/valsartan group vs. 59% in the control group (ORxa0= 0.03; 95% CI: 0.01–0.14). Safety outcomes were comparable in the two groups, although hypotension (systolic blood pressure <u202f100u2009mmxa0Hg) was found in 15.9% of patients in the sacubitril/valsartan group vs. 5.7% in the control group (ORxa0= 3.14; 95% CI: 0.94–10.55).ConclusionSacubitril/valsartan offered strong protection against all-cause death and HF hospitalizations at 6xa0months without any significant side effects. To validate this efficacious molecule, further postmarketing observational studies, focusing mainly on hypotension and angioedema are warranted.ZusammenfassungHintergrundDas Kombinationspräparat Sacubitril/Valsartan erwies sich der Literatur zufolge der Gabe von Enalapril als überlegen – hinsichtlich der Senkung der Gesamtmortalität, der kardiovaskulären Mortalität und der Rate herzinsuffizienzbedingter stationärer Aufnahmen bei Patienten mit Herzinsuffizienz und verminderter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (HFREF), wobei es sich um eine Herzinsuffizienz der Klassexa0II–IV nach New York Heart Association (NYHA) handelte.MethodenZiel der vorliegenden retrospektiven Kohortenstudie war es, die Wirkung von Sacubitril/Valsartan zusätzlich zu einem Betablocker und einem Mineralokortikoidrezeptorantagonisten (MRA) in einer Gruppe von Patienten mit HFREF bei Herzinsuffizienz der Klassexa0II–III nach NYHA zu untersuchen – im Vergleich zu konventioneller Therapie (ACE-Hemmer oder Angiotensin-II-Rezeptorblocker plus Betablocker plus MRA), die einer Kontrollgruppe von HFREF-Patienten mit vergleichbaren klinischen Merkmalen verabreicht wurde. In beiden Gruppen wurde die Therapie ergänzt durch ein Schleifendiuretikum, gewöhnlich Furosemid, in variabler Dosierung. Primäre Endpunkte waren Gesamtmortalität und stationäre Aufnahme wegen Herzinsuffizienz. Sicherheitsbezogene Endpunkte waren symptomatische Hypotonie, Angioödem, Hyperkaliämie und Verschlechterung der Nierenfunktion.ErgebnisseDie Mortalität betrug nach 6xa0Monaten 6,8u202f% bei Patienten unter Sacubitril/Valsartan vs. 34u202f% in der Gruppe mit konventioneller Therapie (Odds Ratio, ORxa0= 0,14; 95u202f%-Konfidenzintervall, 95u202f%-KI: 0,04–0,49). Darüber hinaus lag die Rate an stationären Aufnahmen wegen Herzinsuffizienz bei 4,5u202f% in der Gruppe mit Sacubitril/Valsartan vs. 59u202f% in der Kontrollgruppe (ORxa0= 0,03; 95u202f%-KI: 0,01–0,14). Die sicherheitsbezogenen Endpunkte waren in beiden Gruppen vergleichbar, jedoch fand sich eine Hypotonie (systolischer Blutdruck <u202f100u2009mmxa0Hg) bei 15,9u202f% der Patienten in der Gruppe mit Sacubitril/Valsartan vs. 5,7u202f% in der Kontrollgruppe (ORxa0= 3,14; 95u202f%-KI: 0,94–10,55).SchlussfolgerungMit Sacubitril/Valsartan ließ sich ohne signifikante Nebenwirkungen nach 6xa0Monaten eine deutliche Wirkung in Bezug auf die Gesamtmortalität und die Rate stationärer Aufnahmen wegen Herzinsuffizienz erzielen. Um dieses wirksame Molekül zu validieren, sind weitere Postmarketing-Beobachtungsstudien erforderlich, die den Fokus hauptsächlich auf die Hypotonie und das Angioödem richten.

Cardiac profile of asymptomatic children with Becker and Duchenne muscular dystrophy under treatment with steroids and with/without perindopril

BackgroundTo evaluate cardiovascular function in boys with Duchenne (DMD) and Becker (BMD) muscular dystrophy, using cardiac magnetic resonance (CMR).MethodsThis is a single point cross sectional study of twenty-four boys with genetically ascertained DMD, and 10 with BMD, aged 10.5xa0±xa01.5xa0years (range 9–13), were prospectively evaluated by a 1.5xa0T system and compared with those of age-sex matched controls. The DMD patients were divided in 2 groups. Group A (Nxa0=xa012) were under treatment with both deflazacort and perindopril, while Group B (nxa0=xa012) were under treatment with deflazacort, only. BMD patients did not take any medication. Biventricular function was assessed using a standard SSFP sequence. Late gadolinium enhancement (LGE) was assessed from T1 images taken 15xa0min after injection of 0.2xa0mg/Kg gadolinium DTPA using a 3D–T1-TFE sequence.ResultsGroup A and BMDs were asymptomatic with normal ECG, 24xa0h ECG recording and echocardiogram. Group B were asymptomatic but 6/12 had abnormal ECG and mildly impaired LVEF. Their 24xa0h ECG recording revealed supraventricular and ventricular extrasystoles (all at 12–13xa0yrs). LV indices in Group A and BMD did not differ from those of controls. However, LV indices in Group B were significantly impaired compared with controls, Group A and BMDs (pxa0<xa00.001). An epicardial LGE areaxa0=xa03xa0±xa00.5% of LV mass was identified in the posterolateral wall of LV only in 6/12 patients of Group B, but in not in any BMD or Group A.ConclusionChildren with either BMD or DMD under treatment with both deflazacort and perindopril present preserved LV function and lack of LGE. However, further large scale multicenter studies are warranted to confirm these data, including further CMR mapping approaches.

Long-Term Prognosis of Patients With Takotsubo Syndrome

BACKGROUNDnPrognosis of Takotsubo syndrome (TTS) remains controversial due to scarcity of available data. Additionally, the effect of the triggering factors remains elusive.nnnOBJECTIVESnThis study compared prognosis between TTS and acute coronary syndrome (ACS) patients and investigated short- and long-term outcomes in TTS based on different triggers.nnnMETHODSnPatients with TTS were enrolled from the International Takotsubo Registry. Long-term mortality of patients with TTS was compared to an age- and sex-matched cohort of patients with ACS. In addition, short- and long-term outcomes were compared between different groups according to triggering conditions.nnnRESULTSnOverall, TTS patients had a comparable long-term mortality risk with ACS patients. Of 1,613 TTS patients, an emotional trigger was detected in 485 patients (30%). Of 630 patients (39%) related to physical triggers, 98 patients (6%) had acute neurologic disorders, while in the other 532 patients (33%), physical activities, medical conditions, or procedures were the triggering conditions. The remaining 498 patients (31%) had no identifiable trigger. TTS patients related to physical stress showed higher mortality rates than ACS patients during long-term follow-up, whereas patients related to emotional stress had better outcomes compared with ACS patients.nnnCONCLUSIONSnOverall, TTS patients had long-term outcomes comparable to age- and sex-matched ACS patients. Also, we demonstrated that TTS can either be benign or a life-threating condition depending on the inciting stressxa0factor. We propose a new classification based on triggers, which can serve as a clinical tool to predict short-xa0andxa0long-term outcomes of TTS. (International Takotsubo Registry [InterTAK Registry]; NCT01947621).

Cognitive performance of patients with chronic heart failure on sacubitril/valsartan

BackgroundSacubitril, axa0neprilysin inhibitor in the combination molecule sacubitril/valsartan, slows down degradation of endogenous natriuretic peptides, thereby enhancing their beneficial cardiovascular effects. However, sacubitril might also promote neuronal dysfunction and cognitive impairment in patients with chronic heart failure (CHF) treated with sacubitril/valsartan, due to possible neprilysin inhibition at the level of Central Nervous System.MethodsAxa0retrospective cohort study was undertaken to detect the effects exerted by sacubitril/valsartan on cognitive function in CHF patients. The patients’ clinical data were examined for information provided in the Mini-Mental State Examination (MMSE), which was routinely administered during clinical visits at two centers from 15xa0Marchxa0to 31xa0October 2017. Patients in the sacubitril/valsartan group had axa0clinical history of at least 3xa0months of continuous sacubitril/valsartan administration. The control group comprised CHF patients on conventional therapy not taking sacubitril/valsartan. In the between-group comparison, patients were matched for mean age, educational level, sex, NYHA class, and comorbidities. In the present retrospective study only patients in NYHA class II-III were enrolled.ResultsThe mean MMSE score was 22.72u202f±u20092.68 (meanu202f±u2009standard deviation [SD]) in the sacubitril/valsartan group (nu202f=u200951xa0patients) vs. 21.96u202f±u20092.73 (meanu202f±u2009SD) in the control group (nu202f=u200951; pu202f=u20090.1572, independent samples t-test). Thus, axa0similar mild-to-moderate impairment in cognitive performance was found in the comparison between the two groups.ConclusionIn our study, we did not find any evidence of the alleged harmful influence of sacubitril/valsartan on cognitive function. Patients taking sacubitril/valsartan for at least 3xa0months had similar mean MMSE scores to control subjects.ZusammenfassungHintergrundSacubitril, ein Neprilysin-Inhibitor in dem Kombinationsmolekül Sacubitril/Valsartan, verlangsamt den Abbau endogener natriuretischer Peptide und verstärkt somit deren günstige kardiovaskuläre Wirkungen. Jedoch könnte Sacubitril auch neuronale Funktionsstörungen und kognitive Beeinträchtigungen bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz begünstigen, die mit Sacubitril/Valsartan behandelt werden.MethodenEs wurde eine retrospektive Kohortenstudie durchgeführt, um die Wirkungen von Sacubitril/Valsartan auf die kognitiven Funktionen bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz zu untersuchen. Dazu wurden die klinischen Daten der Patienten hinsichtlich Informationen zum Mini-Mental-Status-Test (MMST) ausgewertet, der routinemäßig in 2xa0Zentren bei der klinischen Visite zwischen 15. März und 31. Oktober 2017 durchgeführt wurde. Die Patienten in der Sacubitril/Valsartan-Gruppe wiesen eine klinische Vorgeschichte mit mindestens 3xa0Monate langer kontinuierlicher Gabe von Sacubitril/Valsartan auf. In der Kontrollgruppe befanden sich Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz unter konventioneller Therapie ohne Sacubitril/Valsartan. Im Vergleich zwischen den beiden Gruppen wurden die Teilnehmer in Bezug auf Durchschnittsalter, Bildungsgrad, Geschlecht, Klasse gemäß NYHA (New York Heart Association) und Komorbiditäten abgeglichen.ErgebnisseDer durchschnittliche Wert im MMST betrug 22,72u202f±u20092,68 (Mittelwert, MW,u202f±u2009Standardabweichung, „standard deviation“, SD) in der Sacubitril/Valsartan-Gruppe (nu202f=u200951xa0Patienten) vs. 21,96u202f±u20092,73 (MWu202f±u2009SD) in der Kontrollgruppe (nu202f=u200951; pu202f=u20090,1572, t‑Test für unabhängige Stichproben). Somit stellte sich im Vergleich der beiden Gruppen eine ähnliche, leicht- bis mittelgradige Beeinträchtigung der kognitiven Leistungsfähigkeit heraus.SchlussfolgerungIn der vorliegenden Studie fanden die Autoren keinen Beleg für die vermutete schädliche Wirkung von Sacubitril/Valsartan auf die kognitive Leistungsfähigkeit. Bei Patienten, die Sacubitril/Valsartan seit mindestens 3xa0Monaten einnahmen, waren die Durchschnittswerte im MMST ähnlich wie bei den Probanden der Kontrollgruppe.

Minimally invasive direct coronary bypass surgery via distal mini-sternotomy

BackgroundMinimally invasive direct coronary artery bypass grafting (MIDCAB) was developed to decrease perioperative morbidity, some of which may be related to the use of cardiopulmonary bypass and to cross-clamping of the aorta. We report our initial experience with multivessel MIDCAB via distal mini-sternotomy (DIMS). DIMS is performed to gain access to the left and right internal thoracic arteries and to reach the left anterior descending coronary artery (LAD), diagonal branches, and right coronary artery (RCA).MethodsBetween January 2016 and January 2017, 12xa0patients with significant coronary artery disease of the LAD and the RCA underwent multivessel, all-arterial MIDCAB through axa0distal midline skin incision from the fourth intercostal space to the xyphoid process, with L‑ or T‑shaped division of the sternum. The mean age of the patients was 61.5u202f±u20095.2xa0years (range: 52–71xa0years).ResultsWe performed all-arterial revascularization using the left internal mammary artery in 12xa0patients, the radial artery in ten, and the right internal mammary artery in twoxa0patients. The mean number of grafts per patient was 2.08u202f±u20090.4 (range: 2–3). The mean length of the skin incision was 8.5u202f±u20091.3u202fcm (range: 7–11u202fcm). There was no perioperative ischemia, postoperative bleeding, or arrhythmia events. No postoperative cognitive dysfunction occurred. The mean hospital stay was 5.6xa0days. No major adverse cardiac events (MACE) occurred at the 12-month follow-up. At follow-up, all patients were in New York Heart Association classxa0I and there were no wound complications.ConclusionAlthough MIDCAB-DIMS is technically more demanding than conventional procedures and our experience is limited, we conclude that this technique can be used safely in selected patients, with promising 12-month follow-up results.ZusammenfassungHintergrundDie minimalinvasive direkte Koronararterien-Bypass-Operation („minimally invasive direct coronary artery bypass grafting“, MIDCAB) wurde entwickelt, um die perioperative Morbidität zu senken, denn diese ist möglicherweise z.xa0T. durch die Verwendung der Herz-Lungen-Maschine und das Abklemmen der Aorta bedingt. Die Autoren stellen ihre initialen Erfahrungen mit der Mehrgefäß-MIDCAB über eine distale Ministernotomie (DIMS) dar. Die DIMS erfolgt, um Zugang zur linken und rechten A.xa0thoracica interna zu erhalten und den Ramus interventricularis anterior („left anterior descending coronary artery“, LAD), Diagonaläste sowie die rechte Koronararterie („right coronary artery“, RCA) zu erreichen.MethodenZwischen Januar 2016 und Januar 2017 wurde bei 12xa0Patienten mit signifikanter koronarer Herzkrankheit (KHK) der LAD und der RCA eine komplett arterielle Mehrgefäß-MIDCAB über eine Hautinzision in der distalen Mittellinie vom 4.xa0Interkostalraum bis zum Processus xiphoideus mit L‑ oder T‑förmiger Durchtrennung des Sternums durchgeführt. Das Durchschnittsalter der Patienten lag bei 61,5u202f±u20095,2xa0Jahren (Spanne: 52–71xa0Jahre).ErgebnisseDie Autoren führten die komplett arterielle Revaskularisierung bei 12xa0Patienten unter Verwendung der linken A.xa0mammaria interna durch, bei 10 mit der A.xa0radialis und bei 2xa0Patienten mit der rechten A.xa0mammaria interna. Durchschnittlich erhielt ein Patient 2,08u202f±u20090,4 Transplantate (Spanne: 2–3). Die mittlere Länge der Hautinzision betrug 8,5u202f±u20091,3u202fcm (Spanne: 7–11u202fcm). Es gab weder Fälle mit perioperativer Ischämie noch postoperativer Blutung oder Arrhythmien. Eine postoperative kognitive Funktionsstörung trat nicht auf. Die mittlere Verweildauer im Krankenhaus betrug 5,6xa0Tage. Bis zum 12-Monats-Follow-up traten keine schweren unerwünschten kardialen Ereignisse auf („major adverse cardiac events“, MACE). Bei der Nachuntersuchung waren alle Patienten in Klassexa0I gemäß New York Heart Association, Wundkomplikationen lagen nicht vor.SchlussfolgerungDie MIDCAB-DIMS ist zwar technisch anspruchsvoller als konventionelle OP-Verfahren und die Erfahrung der Autoren begrenzt, doch schlussfolgern die Verfasser, dass diese Technik sicher und mit vielversprechenden 12-Monats-Follow-up-Ergebnissen bei ausgewählten Patienten eingesetzt werden kann.

In-hospital mortality after acute STEMI in patients undergoing primary PCI

BackgroundAcute myocardial infarction (AMI) is the main cause of global and in-hospital mortality in patients with cardiovascular diseases. We aimed to examine the association between the coronary artery involved and the in-hospital mortality in patients who underwent primary percutaneous coronary intervention (pPCI) after ST segment elevation myocardial infarction (STEMI).MethodsThe in-hospital mortality of STEMI patients who underwent pPCI was assessed at the Department of Cardiology, Harzklinik Goslar, Germany, which has no access to immediate mechanical circulatory support (MCS), between 2013 and 2017.ResultsWe enrolled 312 STEMI patients, with axa0mean age of 67.1xa0± 13.4xa0years, of whom 211 (68%) were male. In-hospital mortality was documented in 31xa0patients (10%). In-hospital mortality was associated with pre-hospital cardiopulmonary resuscitation (CPR; nxa0= 39/12.5%), older age, lower systolic blood pressure, Killip classxa0> 1,xa0triple-vessel disease (each pxa0< 0.0001), female gender (pxa0= 0.0158), and with the localization of the treated culprit lesion in the left main coronary artery (LMCA; pxa0= 0.0083) and in the ramus circumflexus (RCX; pxa0= 0.0141).ConclusionIn this monocentric cohort, all-cause in-hospital mortality of STEMI patients after pPCI was significantly higher in those patients with culprit lesions in the LMCA and in the RCX, which may prove to be axa0substantial novel risk factor for STEMI-related mortality. Increasing age and female gender may be interdependent risk factors for mortality in this patient population. Furthermore, our data highlight the importance of the availability of MCS options in pPCI centers for patients after CPR.ZusammenfassungHintergrundDer akute Myokardinfarkt ist die hauptsächliche Ursache für die globale und die Krankenhausmortalität bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen. Ziel der vorliegenden Studie war es, die Assoziation zwischen den beteiligten Koronararterien und der Krankenhausmortalität bei Patienten mit akutem ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) zu untersuchen, bei denen eine primäre perkutane Koronarintervention (pPCI) durchgeführt wurde.MethodenDie Krankenhausmortalität zwischen 2013 und 2017 wurde bei STEMI-Patienten mit Zustand nach pPCI an der kardiologischen Abteilung der Asklepios Harzklinik Goslar, die keine mechanischen Unterstützungssysteme (MCS) zur Verfügung hat, erfasst.ErgebnisseEs wurden nxa0= 312 Patienten in die Studie eingeschlossen, mit einem mittleren Alter von 67,1xa0± 13,4xa0Jahren, davon waren nxa0= 211 (68u2009%) Männer. Krankenhausmortalität wurde bei nxa0= 31xa0Patienten (10u2009%) dokumentiert. Die Krankenhausmortalität war mit den folgenden Faktoren assoziiert: präklinische kardiopulmonale Reanimation (CPR; nxa0= 39; 12,5u2009%), steigendes Alter, niedriger systolischer Blutdruckwert, Killip-Klassexa0> 1, 3‑Gefäß-Erkrankungen (jeweils pxa0< 0,0001), weibliches Geschlecht und Lokalisation der behandelten Zielläsion des linken Hauptstamms (LMCA; pxa0= 0,0083) und des Ramus circumflexus (RCX; pxa0= 0,0141).SchlussfolgerungenDie vorliegenden monozentrischen Daten zeigen, dass STEMI-Patienten mit Zielläsion im LMCA und im RCX eine erhöhte Krankenhausmortalität aufweisen. Dieses Ergebnis könnte einen neuen substanziellen Risikofaktor für die STEMI-bezogene Krankenhausmortalität darstellen. Zunehmendes Alter und weibliches Geschlecht könnten als voneinander abhängige Risikofaktoren für die Mortalität bei STEMI-Patienten interpretiert werden. Darüber hinaus deuten diese Daten auf die wichtige Rolle der Verfügbarkeit und Verwendung der MCS für reanimierte STEMI-Patienten in pPCI-Zentren hin.

Silent myocarditis in systemic sclerosis detected by cardiovascular magnetic resonance using Lake Louise criteria

BackgroundSystemic sclerosis (SSc) is an autoimmune disease characterized by microvascular abnormalities, inflammation and fibrosis. We hypothesized that myocarditis may be diagnosed in asymptomatic SSc, undergoing routine cardio-vascular magnetic resonance (CMR) for fibrosis assessment, using the Lake Louise criteria: T2 ratio, early (EGE) and late gadolinium enhanced (LGE) images.MethodsEighty-two asymptomatic SSc, diagnosed according to American College of Rheumatology criteria, aged 43xa0±xa05xa0yrs., 62 with diffuse (dSSc) and 20 with localized (lSSc) systemic sclerosis were evaluated by CMR, performed at 1.5xa0T scanner, according to Lake Louise criteria.ResultsCMR documented normal biventricular function in all SSc. However, 7/62 (11.2%) with dSSc and 2/20 (10%) with lSSc, had CMR signs of myocarditis according to Lake Louise criteria, without any clinical cardiac symptom. In these 9 patients, T2 ratio, EGE ratio and LGE (positive in all 9 SSc) were 2.8xa0±xa00.5%, 8xa0±xa03% and 5xa0±xa03% of LV mass, respectively. No correlation between CMR and blood inflammatory indices (C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate), cardiac troponin T, disease characteristics or type of SSc was identified. A repeat CMR at 6xa0months, after treatment with prednisone and azathioprine, showed normalisation of the acute inflammation CMR indices.ConclusionsSilent myocarditis may be diagnosed using the Lake Louise paper criteria in SSc patients without cardiac symptoms, has no correlation with blood inflammatory indices, cardiac troponin or disease characteristics. CMR is a promising tool to diagnose silent myocarditis in SSc and monitor the response to immunosuppressive treatment.

Cardiac computed tomography : A new player in the imaging portfolio for myocardial fibrosis.

1 Department of Internal Medicine I, Division of Cardiology, Pneumology, Angiology and Intensive Medical Care, University Hospital Jena, Friedrich-Schiller-University Jena, Jena, Germany Onassis Cardiac Surgery Center, Athens, Greece Department of Cardiology, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Germany Deutsches Zentrum für Herz Kreislaufforschung (DZHK) – Standort Berlin, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Germany 5 Berlin Center for Regenerative Therapies (BCRT), Campus Virchow Klinikum (CVK), Berlin, Germany

Diagnostic approaches for pericardial effusions

We read with great interest the publication by Gecmen et al. The authors reported on the pericardial cytology results of 283 patients who underwent pericardiocentesis over 9 years because of pericardial effusion (PE) in a tertiary cardiology center. They found that the majority of PE cases (77%) were benign, while malignant cells were found in 16% of the specimens. Hemorrhagic PE was statistically significantly higher in the cohort with malignant cytopathology. Finally, 7% of the PE specimens were classified as atypical. These insights derived over 9 years in this substantial cohort of consecutive patients are important. However, it would have been interestingtoknowwhether thecaseswithmalignant PE were treated with intrapericardial administration of chemotherapeutics [1–3]. Furthermore, we would like to add that detection of viral genomes by polymerase chain reaction (PCR)wasnot investigated in this study. Therefore, viral versusautoimmunepathogenesiswasnot elucidated in this cohort [2, 4]. Maisch et al. reported a more refined classification of PE in their study of 260 patients and found, additionally to the cytopathological results, also viral genomes in 14%, and, more seldom, bacterial involvement (6%, including 3% tuberculosis-associated cases). Albeit this refined repertoire of etiological differentiation of PE obtained by pericardiocentesis is not performed as a standard care procedure in many departments, we believe that this knowledge could have been discussed in the publication by Gecmen et al. Especially since etiology-tailored systemic or intrapericardial treatment may be considered both for autoreactive and virusassociated PE as well as for malignant PE [3, 5, 6]. Finally, it would have been interesting to know whether the emerging evidence of colchicine in the primary and secondary prevention of pericarditis also had an impact on the treatment of these patients, who had been included in the importantobservational studyduring the era of evidence being published subsequently and eventually implemented in the guidelines of pericarditis [7, 8]. Regarding PE, we are far from having established advanced diagnostic approaches such as those for the detection of inflammatory cardiomyopathy within the spectrum of dilated cardiomyopathy [9]. Additionally, standardized sophisticatedclassificationssuchastheMOGE(S) classification for cardiomyopathies [10] have not been validated for PE, thus far. Beyond mere cytopathology, more refined diagnostic protocols for PE, including, e. g., molecular biological detection of viral genomes and further infectious agents, and the differentiation of the immune response directed against infectious agents, components of the pericardium or the myocardium (autoimmunity), and against tumor cells, might reveal pivotal information for systemic or intrapericardial therapeutic strategies targeting the specific underlying etiologies in individual PE patients.