Normand Tremblay

A simple classification of the risk in cardiac surgery: the first decade

Since 1980, the operative risk in all our cardiac surgical patients has been assessed before surgery. In light of reports of changes in cardiac surgical populations, we reexamined our practice and risk classification. The purpose of this study was to compare the surgery performed, the characteristics of the patients operated upon and the hospital mortality in our institution in two epochs ten years apart. In 1989–90, the 2029 consecutive cardiac surgical patients who had the same operations as the 500 patients of a 1980 study in our institution were prospectively stratified using our risk classification based on the number of risk factors (RFs) present: normal-risk patient = no RF, increased risk = 1 RF, high risk ≥ 2 RFs. These two cohorts of patients were compared. From 1980 to 1990, the proportion of high-risk patients tripled whereas the proportion of normalrisk patients diminished by one third and the proportion of increased risks remained unchanged. The incidence of the following RFs increased: poor left ventricular function, advanced age, emergency surgery, reoperation and other systemic disorders. In coronary artery surgery patients, the incidence of unstable angina/ recent myocardial infarction and of obesity also increased. In noncoronary artery surgery patients, the incidence of heart failure increased while obesity remained unchanged. The difference in hospital mortality among the three risk classes was significant within both study periods. The mortality in each risk class and total mortality did not change between 1980 and 1990. Complex surgery carried a higher mortality than simple surgery (8.7% vs 2.6% in 1980 and 11.7% vs 4.1% in 1990). A stable hospital mortality and an increase in the proportion of high-risk patients in the more recent population may be attributed to recently improved therapeutic measures. The risk classification that we use remains a practical, reliable and simple clinical tool to estimate outcome and quality of care. The required data are readily available at the preanaesthetic visit. Complex surgery is a new RF.RésuméDepuis 1980, l’ anesthésiste évalue le risque de décès lors de la visite préopératoire chez tous nos opérés du coeur. Suite à diverses communications faisant état de changements des caractéristiques chez des patients subissant une chirurgie cardiaque, nous avons réexaminé notre pratique et notre classification du risque opératoire. Le but de cette étude était de comparer les interventions chirurgicales, les caractéristiques des opérés, et la mortalité durant l’ hospitalisation à deux époques séparées par une décennie. En 1989–90, 2029 patients consécutifs qui avaient subi les interventions décrites dans une étude portant sur 500 patients opérés en 1980, furent regroupés prospectivement selon notre classification basée sur la présence de facteurs de risques (FR): patient à risque habituel = aucun FR, risque accru = 1 FR, risque élevé ≥ 2 FRs. Les deux populations furent comparées. De 1980 à 1990, la proportion de patients à risque élevé a triplé alors que celle des patients à risque habituel a diminué du tiers et la proportion de patients à risque accrru n’ a pas changé. L’ incidence de la dysfonction ventriculaire gauche, de l’ âge supérieur à 65 ans, de la chirurgie urgente, de la réintervention, et d’ autres atteintes systémiques sévères a augmenté. Chez les patients de chirurgie coronarienne, l’ incidence de d’ angine instable/infarctus du myocarde récent et d’ obésité a augmente. Chez les opérés de chirurgie non coronarienne, l’ incidence d’ insuffisance cardiaque a augmenté tandis que l’ incidence d’ obésité n’ a pas changé. A chaque periode étudiée, la mortalité entre les classes de risque était significativement dijférente. La mortalité dans chaque classe ainsi que la mortalité totale n’ ont pas changé entre 1980 et 1990. La mortalité était plus grande dans le chirurgie complexe comparativement à la chirurgie plus simple (7, 8% vs 2, 6% en 1980 et 11,7% vs 4,1% en 1990). De 1980 à 1990, bien que l’ état de santé des opérés du coeur se soit détérioré, la mortalité est demeurée stable. L’ amélioration de la qualité des soins pourrait expliquer cet état de fait. Notre classification du risque demeure un outil clinique pratique et simple, ainsi qu’ un indicateur fiable du devenir des opérés du coeur. Cette classification peut également servir à évaluer la qualité des soins. La chirurgie complexe est identifiée comme un nouveau FR.

Successful non-surgical extraction of a knotted pulmonary artery catheter trapped in the right ventricle

A patient is presented in whom a pulmonary artery catheter (PAC) formed a knot which was fixed in the region of the tricuspid valve chordea. The PAC was successfully and nonsurgically freed from its attachment and removed. A guide wire was introduced by the distal port of the PAC and under fluoroscopy the PAC was manipulated free and then extracted easily.RésuméOn rapporte un malade chez qui un noeud s’est formé sur un cathéter d’artère pulmonaire (CAP) et qui était fixé à l’appareil tricuspidien. De façon non invasive le CAP fut libéré et retiré avec succès. On a introduit un guide métallique dans la voie distale du CAP et, en le manipulant sous fluoroscopie, on a réussi à libérer et à extraire le cathéter.

Expert consensus for training in perioperative echocardiography in the province of Quebec.

PurposeEstablish an expert consensus for training in perioperative echocardiography in the province of Quebec.MethodsCardiac anesthesiologists practicing in the province of Quebec with expertise in echocardiography were involved in the development of a multicentre expert consensus on training in perioperative echocardiography. Guidelines for training in adult echocardiography, transesophageal echocardiography and perioperative echocardiography by the American Society of Echocardiography (ASE), the American College of Cardiology (ACC) and/or the Society of Cardiovascular Anesthesiologists (SCA) were reviewed.ResultsA basic, advanced and director level of expertise were identified for training in perioperative echocardiography. The total number of echocardiographic examinations to achieve each of these levels of expertise remains unchanged from the 2002 ASE-SCA guidelines. However, the recommended proportion of examinations performed personally is increased in the Quebec expert consensus for both the basic and the advanced level of training to ensure proficiency in echocardiography while providing anesthesia care to the patient. A level of autonomy in perioperative echocardiography is also identified in the basic level of training as defined in the Quebec expert consensus. Maintenance of competence, certification in the perioperative transesophageal echocardiography (PTE) examination and duration of training are outlined for each of the three levels of training in the Quebec expert consensus but are not part of the recent 2002 ASE-SCA guidelines.ConclusionAdequate perioperative echocardiographic training is an important aspect of cardiovascular anesthesia. The ACC, ASE and SCA guidelines for training in echocardiography were modified to reflect the expert consensus of anesthesiologists in the province of Quebec.RésuméObjectifÉtablir un consensus d’experts sur la formation en échocardiographie périopératoire au QuébecMéthodeDes anesthésiologistes cardiaques pratiquant au Québec et ayant une expertise en échocardiographie ont participé à l’élaboration d’un consensus multicentrique d’experts sur la formation en échocardiographie périopératoire. Les lignes directrices de la formation en échocardiographie chez l’adulte, en échocardiographie transœsophagienne et en échocardiographie périopératoire produites par l’American Society of Echocardiography (ASE), l’American College of Cardiology (ACC) et/ou la Society of Cardiovascular Anesthesiologists (SCA) ont été passées en revue.RésultatsUn niveau de compétence élémentaire, avancé et supérieur a été défini pour la formation en échocardiographie périopératoire. Le nombre total d’examens échocardiographiques à réaliser pour atteindre chacun des niveaux demeure le même depuis la parution des lignes directrices 2002 de l’ASE-SCA. Par contre, le nombre fait personnellement est plus élevé pour les niveaux élémentaire et avancé de la formation décrite par les experts québécois pour assurer le dévelopement de compétences sûres en échocardiographie tout en prodiguant l’anesthésie au patient. Un niveau d’autonomie en échocardiographie périopératoire est aussi défini par le consensus d’experts pour la formation élémentaire. Le maintien des compétences, l’examen d’accréditation et la durée de la formation en échocardiographie transœsophagienne périopératoire (ETP) sont définis pour chacun des trois niveaux de formation par les experts du Québec, mais ils ne font pas partie des récentes lignes directrices 2002 de l’ASE-SCA.ConclusionUne formation adéquate en échocardiographie périopératoire est importante en anesthésie cardiovasculaire. Les lignes directrices de l’ACC, l’ASE et la SCA pour la formation en échocardiographie ont été adaptées par le consensus d’anesthésiologistes experts du Québec.

Hemodynamic and pharmacodynamic comparison of doxacurium and high-dose vecuronium during coronary artery bypass surgery: a cost-benefit study

Doxacurium (DOX), a new nondepolarizing neuromuscular blocking drug (NMBD), was compared in a randomized, double-blind fashion to high-dose vecuronium (VEC) in 60 coronary artery bypass grafting (CABG) patients. A third group of 15 patients older than 70 years of age (DOX-70) was added to compare the effects of DOX to VEC in the older population. Endpoints of the study were hemodynamic stability, ease of ventilation and intubation, anesthesiologists satisfaction, drug interventions to correct hemodynamic instability, and total cost of the drug. Anesthesia was induced with fentanyl (30 micrograms/kg) along with the NMBD (DOX 80 micrograms/kg, VEC 400 micrograms/kg) over a 2-minute period. Following induction, heart rate (HR) and mean arterial pressure (MAP) were decreased (P < 0.01) in all groups. Tracheal intubation caused the HR to return to baseline in the DOX-70 group. There was no difference in central venous pressure, pulmonary artery occlusive pressure, cardiac index, systemic vascular resistance, and drug intervention for DOX and VEC. None of the patients had evidence of myocardial ischemia. There was a statistically significant but clinically irrelevant decrease in central venous pressure and systemic vascular resistance in the DOX-70 group. The durations of the induction and maintenance doses of DOX were similar in the younger and older patients. Although the intubating dose of VEC had a faster onset of action, this had no effect on the ease of ventilation, conditions for tracheal intubation, and overall anesthesiologist satisfaction. The total cost for each NMBD was not different.(ABSTRACT TRUNCATED AT 250 WORDS)

Anaesthesia and myocardial infarction

ConclusionThe overall incidence of CAD is decreasing in North America; the preventive, diagnostic and therapeutic measures have improved in the last decades as have progressed our knowledge of the disease. Despite these facts, the problem of the patient with CAD presenting for anaesthesia is still serious and likely to increase as the population ages. Therefore, the vigilant anaesthetist must seek out and protect patients at risk of developing periopera-tive MI.RésuméL’infarctus du myocarde (IM) peut survenir en période périopératoire comme en tout autre temps, et cette éventualité est encore plus grande chez les malades avec une histoire d’infarctus. Le taux de mortalité des IM périopératoires est élevé. Les incidents entourant l’inter-vention influencent la survenue et la gravité de ces infarctus. L’athérosclérose déjà installée est habituelle-ment le terrain sur lequel se greffe un thrombus etlou un vasospasme. L’ischémie myocardique résultant de certaines perturbations périopératoires peut conduire à un infarctus du myocarde.Tous les adultes devant subir une chirurgie doivent être investigués en vue de la détection d’une maladie coronarienne, d’hypertension artérielle et de signes d’athérosclérose. Lorsqu’une pathologie coronarienne est pressentie, un monitoring approprié est nécessaire pour la période per et postopératoire. Tout indice d’infarctus périopératoire mérite une investigation poussée et l’in-farctus confirmé doit être traité vigoureusement pour en éviter les complications redoutables.