O. Kunitz

A risk adapted approach reduces the overall institutional incidence of postoperative nausea and vomiting

PurposeRoutine prophylactic antiemetic treatment of surgical patients appears justified only in case of an increased risk of postoperative nausea and vomiting (PONV.). The objective of this investigation was to assess the feasibility and efficacy of a dichotomized risk score adapted management of PONV. based on ondansetron prophylaxis and treatment with respect to the overall institutional rate of PONV.MethodsAfter estimating the individual PONV. risk by a simplified score, 162 adult patients scheduled for elective surgery received either 4 mg ondansetron intravenously (two to four risk factors = high-risk) or no prophylaxis (zero to one risk factor = low-risk). For antiemetic treatment ondansetron was given intravenously and orally. Incidence of PONV. was recorded during the first 24 hr after recovery.ResultsData from 159 subjects were analyzed with 44 patients classified as low-risk and 115 patients classified as high-risk. Nine low-risk and 58 high-risk patients experienced PONV. The expected institutional PONV. incidence of 47% was reduced to 36%. Treatment with ondansetron was necessary in seven low-risk and 37 high-risk patients with a complete response rate of 71% (lowrisk) and 43% (high-risk).ConclusionProviding antiemetic prophylaxis with ondansetron to high-risk patients strictly based on a simplified risk score can reduce the overall institutional rate of PONV. However, classifying patients into two groups while using ondansetron as the single antiemetic in the high-risk group appears to be of limited efficacy as the incidence of PONV in high-risk patients is still double that of low-risk patients.RésuméObjectifLe traitement antiémétique préventif courant des opérés semble justifié seulement en cas de risque accru de nausées et de vomissements postopératoires (NVPO). Nous voulions évaiuer la faisabilité et l’efficacité d’un traitement, adapté aux scores de risque dichotomique de NVPO, fondé sur une action préventive et thérapeutique avec l’ondansétron en regard du taux global de NVPO à l’hôpital.MéthodeAprès avoir estimé le potentiel individuel de NVPO par un score simplifié, 162 adultes devant subir une intervention chirurgicale réglée ont reçu soit 4 mg d’ondansétron par voie intraveineuse (de deux à quatre facteurs de risque = haut risque) ou aucune prophylaxie (zéro ou un facteur de risque = faible risque). Comme antiémétique, l’ondansétron a été administré par voie intraveineuse et orale. L’incidence des NVPO a été notée pendant les 24 premières heures après la récupération.RésultatsLes données de 159 sujets ont été analysées dont celles de 44 patients à faible risque et 115 à haut risque. Neuf patients à faible risque et 58 à haut risque ont eu des NVPO. L’incidence attendue de NVPO de 47 % a été réduite à 36 %. Le traitement avec l’ondansétron a été nécessaire chez sept patients à faible risque et 37 à haut risque pour un taux de réponse complet de 71 % (faible risque) et 43 % (haut risque).ConclusionL’administration préventive d’antiémétique avec ondansétron aux patients à haut risque, fondée strictement sur un score de risque simplifié, peut réduire le taux global de NVPO à l’hôpital. Mais la répartition des patients en deux groupes et l’utilisation d’ondansétron antiémétique chez les patients à haut risque seulement nous semble d’efficacité limitée, étant donné que l’incidence de NVPO chez ces patients demeure deux fois plus élevée que chez les patients à faible risque.

Incidence of postoperative nausea and emetic episodes after xenon anaesthesia compared with propofol-based anaesthesia

BACKGROUND Xenon has been proved to be safe and efficacious for general anaesthesia in numerous trials. In addition, experimental studies demonstrate that xenon inhibits the 5-hydroxytryptamine type 3 (5-HT(3)) receptor. As 5-HT(3) receptor antagonists are known to decrease postoperative nausea and vomiting (PONV) to an extent comparable with a propofol-based total i.v. technique, we tested the hypothesis that general anaesthesia with xenon would result in a reduced incidence of PONV similar to that observed with propofol-based anaesthesia. METHODS After obtaining approval from the local ethics committee and written informed consent, 142 patients were randomized to receive xenon anaesthesia or propofol-based total i.v. anaesthesia (TIVA), both supplemented with remifentanil. The incidence of postoperative nausea and emetic episodes was recorded in the post-anaesthesia care unit and on the ward more than 24 h after anaesthesia. RESULTS A total of 142 patients were equally distributed between the xenon and TIVA groups. Anaesthesia was maintained with mean (sd) concentrations of either xenon 61 (2)% or propofol 100 (20) microg kg(-1) min(-1). Incidences of nausea and emetic episodes over the whole 24-h period were 66.2% and 35.2% in the xenon group and 26.8% and 16.9% in the TIVA group (P<0.001 and P<0.021). CONCLUSION Despite knowing the 5-HT(3) antagonistic properties of xenon, its use is associated with a higher incidence of nausea and emetic episodes compared with TIVA with propofol.

Xenon does not prolong neuromuscular block of rocuronium.

With the exception of xenon, the interaction between muscle relaxants and inhaled anesthetics is known. We therefore compared the pharmacodynamics of rocuronium during xenon anesthesia versus a total IV anesthesia with propofol. Anesthesia was induced with propofol and remifentanil in both the xenon and propofol groups (each n = 20). The xenon group received xenon via face mask until an end-expiratory concentration of 60% was maintained for 1 min. Meanwhile, the acceleromyograph (TOF-Watch SX®) was calibrated and a frequent train-of-four stimulation of the musculus adductor pollicis was started. After stabilization of the signal for 5 min, a single bolus of 0.6 mg/kg rocuronium was injected. Anesthesia was maintained with xenon and remifentanil (xenon group) or with propofol and remifentanil (propofol group). There were no significant differences between the groups concerning the onset time (xenon group 125 ± 33 and propofol group 144 ± 43 s), duration (xenon group 33.2 ± 10.8 and propofol group 32.6 ± 8.4 min), recovery index (xenon group 9.4 ± 6.6 and propofol group 8.4 ± 5.3 min), and clinical recovery (xenon group 18.0 ± 10.2 and propofol group 17.1 ± 8.5 min). We conclude that the neuromuscular blocking effects of rocuronium are not different when given during propofol versus xenon anesthesia.

Xenon does not modify mivacurium induced neuromuscular block.

Objectif Ľinteraction entre le mivacurium et les anesthesiques inhales est bien connue, exception faite du xenon. Nous avons compare la pharmacodynamie du mivacurium pendant ľanesthesie au xenon vs ľanesthesie exclusivement iv avec du propofol.PurposeThe interaction between mivacurium and inhaled anesthetics is known, with the exception of xenon. We compared the pharmacodynamics of mivacurium during xenon anesthesia vs total iv anesthesia with propofol.MethodsThis randomized controlled trial was carried out in the Aachen University Hospital. Forty-two adult patients ASA I or II, aged 18 to 60 yr, were randomized to receive either xenon or propofol anesthesia. Anesthesia was induced with propofol and remifentanil in both groups (each n = 21). The xenon group received xenon via facemask until an end-expiratory concentration of 60% was reached for one minute. Meanwhile, the acceleromyograph was calibrated and a train-of-four stimulation of the adductor pollicis muscle was started. After stabilization of the signal for five minutes, a single bolus of 0.16 mg·kg-1 mivacurium was injected. Anesthesia was maintained with xenon and remifentanil or with propofol and remifentanil.ResultsThere were no significant differences between groups with respect to onset time (xenon 180 ± 64 vs propofol 195 ± 77 sec; P = 0.39), duration (xenon 16.18 ± 4.97 vs propofol 15.68 ± 6.17 min; P = 0.73), recovery index (xenon 5.63 ± 2.48 vs propofol 5.73 ± 2.12 min; P = 0.42) and clinical recovery (xenon 8.75 ± 2.57 vs propofol 9.28 ± 2.28 min; P = 0.22).ConclusionWe conclude that the neuromuscular blocking effects of mivacurium are similar when given during propofol vs xenon anesthesia.RésuméObjectifĽinteraction entre le mivacurium et les anesthésiques inhalés est bien connue, exception faite du xénon. Nous avons comparé la pharmacodynamie du mivacurium pendant ľanesthésie au xénon vs ľanesthésie exclusivement iv avec du propofol.MéthodeĽessai randomisé et contrôlé a été mené au Aachen University Hospital. Quarante-deux patients adultes, ďétat physique ASA I ou II, de 18 à 60 ans, ont reçu au hasard une anesthésie au xénon ou au propofol. Ľinduction a été faite avec du propofol et du rémifentanil chez les patients des deux groupes (chacun n = 21). Le xénon a été administré au masque jusqu’à une minute de concentration télé-expiratoire à 60 %. Entre-temps, ľaccéléromyographe a été calibré et une stimulation en train-dequatre de ľadducteur du pouce a été amorcée. Aprés un signal stable de cinq minutes, un bolus unique de 0,6 mg·kg-1 de mivacurium a été injecté. Ľanesthésie a été maintenue avec du xénon et du rémifentanil ou du propofol et du rémifentanil.RésultatsIl n’y a pas eu de différence intergroupe significative quant au délai ďinstallation du bloc (xénon 180 ± 64 vs propofol 195 ± 77 s ; P = 0,39), à sa durée (xénon 16,18 ± 4,97 vs propofol 15,68 ± 6,17 min ; P = 0,73), à ľindice de récupération (xénon 5,63 ± 2,48 vs propofol 5,73 ± 2,12 min ; P = 0,42) et à la récupération clinique (xénon 8,75 ± 2,57 vs propofol 9,28 ± 2,28 min ; P = 0,22).ConclusionLes effets neuromusculaires bloquants du mivacurium sont similaires pendant ľanesthésie au propofol ou au xénon.

Hyperpyrexia and rhabdomyolysis after ecstasy (MDMA) intoxication

ZusammenfassungIn den letzten Jahren ist die Zahl der Konsumenten von 3,4-Methylendioxymethamphetamin (MDMA, Ecstasy) stetig angestiegen. Damit häufen sich auch Berichte über schwere und z. T. tödlich verlaufende Intoxikationen dieser,oft als harmlos eingestuften, Designerdroge. Wir berichten über einen 21-jährigen Patienten der in suizidaler Absicht eine größere Menge an Ecstasy eingenommen hatte. Als Folge der Intoxikation entwickelte er eine ausgeprägte Hyperthermie mit einer Körperkerntemperatur >43°C, eine Rhabdomyolyse mit einem anfänglichen Myoglobinwert von 88.000 μg/l, eine Verbrauchskoagulopathie sowie ein beginnendes Leber- und Nierenversagen. Bei initial instabiler Hämodynamik und respiratorischer Insuffizienz war eine kontrollierte Beatmung zur Aufrechterhaltung eines adäquaten O2-Angebots erforderlich. Die i.v.-Infusion von 140 mg Dantrolen® (entsprechend 2,5 mg/kg KG) und physikalische Maßnahmen führten zu einer Normalisierung der Körpertemperatur. Durch ein hoch normales Volumenangebot (kontinuierliche Gabe von kolloidalen und kristalloiden Infusionen 5 l/Tag) sowie forcierte Diurese (>100 ml/h) wurde der renale Durchsatz gesteigert. Dies führte zu einer Elimination von Myoglobin und beugte einem renalen Versagen vor (Abfall des Harnstoff- und Kreatininwerts innerhalb von einer Woche). Ein Nierenersatzverfahren war nicht erforderlich. Die Verbrauchskoagulopathie wurde mit Gabe von Antithrombin (AT) III, Prothrombinkomplexkonzentraten (PPSB), Fresh Frozen Plasma (FFP) und der kontinuierlichen Gabe von Aprotinin (Trasylol®) 100.000 IE/h behandelt. Hierdurch normalisierte sich die Gerinnung innerhalb von 4 Tagen.AbstractAbuse of 3,4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA,Ecstasy) is still growing over the last years and reports of severe or even fatal complications, such as arrhythmias, hyperpyrexia, rhabdomyolysis, disseminated intravascular coagulopathy (DIC), acute renal or liver failure or brain oedema are also increasing. We report the case of a 21-year-old male who took a suicidal overdose of MDMA and subsequently developed severe hyperpyrexia (>43°C/109.4°F), rhabdomyolysis with an initial myoglobin level of 88,000 μg/l, disseminated intravascular coagulation (DIC) and beginning renal and liver failure. Infusing dantrolene 140 mg (2.5 mg/kg body weight) i.v. and using supportive cooling was effective in treating hyperpyrexia. To support renal function and diuresis we increased the intravenous fluid supply up to 5 l per day which led to a raised elimination of myoglobin, urea nitrogen and creatinine within 1 week. Hemodialysis was not necessary. DIC was treated according to laboratory parameters by supply of antithrombin (AT) III, fresh frozen plasma, prothrombin complex concentrates (PPSB) and continuous aprotinin 100,000 IE/h.

Analyse der Aufmerksamkeitsverteilung des Anästhesisten mit Hilfe der Blickbewegungsmessung Pilotstudie zur Methodenevaluation unter den Bedingungen eines modernen Operationsbetriebes

ZusammenfassungFragestellung. Die Aufmerksamkeitsverteilung des Anästhesisten während der Narkose spielt eine große Rolle bei der ergonomischen Gestaltung des Anästhesiearbeitsplatzes, insbesondere angesichts der Fülle zusätzlicher Informationen durch neue Monitoringverfahren in den vergangenen zwei Jahrzehnten. Ziel unserer Pilotstudie war die Evaluation der Blickbewegungsmessung als geeignetes Verfahren zur Analyse der Aufmerksamkeitsverteilung unter den Bedingungen eines modernen Operationsbetriebes. Methodik. Mit Hilfe einer auf das Gesichtsfeld geeichten, am Kopf getragenen Videokamera (“eye-tracker”) wurden die Blickbewegungen von 5 Anästhesisten unterschiedlichen Ausbildungsstandes bei verschiedenen operativen Eingriffen untersucht und aufgezeichnet. Anschließend wurden die prozentualen Anteile der Aufmerksamkeit auf vorher festgelegten “regions of interest” (ROI) von einem unabhängigen Beobachter in der Videoanalyse bestimmt. Außerdem wurden wiederkehrende Blickfolgen (“Scanpfade”) ermittelt und ihre Häufigkeit in Prozent der Gesamtblickfolgen bestimmt. Ergebnisse. Die technische Durchführbarkeit und Qualität der Blickbewegungsmessung erwies sich in allen Fällen als gut und die Störungen des Operationsbetriebes wurden von den Beteiligten als gering eingestuft. Eine Beeinflussung des beobachteten Verhaltens durch die Messung selbst kann jedoch nicht sicher ausgeschlossen werden. Die Analyse der Ausmerksamkeitsverteilung wurde im Wesentlichen durch die Faktoren Ausbildungsstand des Anästhesisten, Art der Narkose und Art des operativen Eingriffs beeinflusst. Es ließen sich jedoch auch unabhängige, typische Verteilungsmuster (ca. 10–15% Dokumentationsaufwand, ca. 20% äußere Störungen) sowie typische Scanpfade ermitteln. Schlussfolgerungen. Die Blickbewegungsmessung erlaubt Rückschlüsse auf die Aufmerksamkeitsverteilung des narkoseführenden Anästhesisten. Für zukünftige Studien mit gezielten Fragestellungen, etwa zum Einfluss bestimmter ergonomischer Monitoranordnungen, sind jedoch standardisierte Narkoseverfahren bei gleichen chirurgischen Eingriffen sowie ein einheitlicher Ausbildungsstand der beteiligten Anästhesisten als feste Parameter unabdingbar, um gesicherte Aussagen bezüglich der zu beobachtenden Variable machen zu können.SummaryIntroduction. With the inclusion of new monitoring devices over the last two decades, the distribution of the anesthesiologists vigilance has changed which might influence the ergonomic profile of an optimal anesthesia workstation. The aim of this pilot study was the evaluation of an eyetracking device to analyze the vigilance distribution of an anesthesiologist during routine cases in an operating theatre of the 21st century. Material and Methods. Five anesthesiologist with different levels of training were followed during different types of surgery using a video camera-based eye-tracking system. The films were analyzed by an independent observer and rated according to defined regions of interest (ROI). Then typical scan-paths were identified and quantitatively analyzed. Results. The eye-tracking studies proved to be technically of high quality but were time-consuming. Only few disturbances to the operating room (OR) personnel were recorded according to their subjective impressions but bias of behaviour due to the measurement procedure itself cannot be completely excluded. The vigilance of the anesthesiologist towards different factors was dependent on the level of professional training, the type of anesthesia and the type of surgery. Certain factors such as documentation (10–15%) or external disturbances (∼20%) proved to be relatively constant. Typical scan-paths could also be identified. Conclusion. Eye-tracking studies proved to be a suitable way to analyze the distribution of vigilance of anesthesiologists in a modern operating theatre. For further studies examining the influence of detailed modifications of the OR environment, a standardized study design with the same level of education, the same anesthesia technique and the same surgical procedure needs to be chosen.

Le xénon ne modifie pas le bloc neuromusculaire induit par le mivacurium

Objectif Ľinteraction entre le mivacurium et les anesthesiques inhales est bien connue, exception faite du xenon. Nous avons compare la pharmacodynamie du mivacurium pendant ľanesthesie au xenon vs ľanesthesie exclusivement iv avec du propofol.PurposeThe interaction between mivacurium and inhaled anesthetics is known, with the exception of xenon. We compared the pharmacodynamics of mivacurium during xenon anesthesia vs total iv anesthesia with propofol.MethodsThis randomized controlled trial was carried out in the Aachen University Hospital. Forty-two adult patients ASA I or II, aged 18 to 60 yr, were randomized to receive either xenon or propofol anesthesia. Anesthesia was induced with propofol and remifentanil in both groups (each n = 21). The xenon group received xenon via facemask until an end-expiratory concentration of 60% was reached for one minute. Meanwhile, the acceleromyograph was calibrated and a train-of-four stimulation of the adductor pollicis muscle was started. After stabilization of the signal for five minutes, a single bolus of 0.16 mg·kg-1 mivacurium was injected. Anesthesia was maintained with xenon and remifentanil or with propofol and remifentanil.ResultsThere were no significant differences between groups with respect to onset time (xenon 180 ± 64 vs propofol 195 ± 77 sec; P = 0.39), duration (xenon 16.18 ± 4.97 vs propofol 15.68 ± 6.17 min; P = 0.73), recovery index (xenon 5.63 ± 2.48 vs propofol 5.73 ± 2.12 min; P = 0.42) and clinical recovery (xenon 8.75 ± 2.57 vs propofol 9.28 ± 2.28 min; P = 0.22).ConclusionWe conclude that the neuromuscular blocking effects of mivacurium are similar when given during propofol vs xenon anesthesia.RésuméObjectifĽinteraction entre le mivacurium et les anesthésiques inhalés est bien connue, exception faite du xénon. Nous avons comparé la pharmacodynamie du mivacurium pendant ľanesthésie au xénon vs ľanesthésie exclusivement iv avec du propofol.MéthodeĽessai randomisé et contrôlé a été mené au Aachen University Hospital. Quarante-deux patients adultes, ďétat physique ASA I ou II, de 18 à 60 ans, ont reçu au hasard une anesthésie au xénon ou au propofol. Ľinduction a été faite avec du propofol et du rémifentanil chez les patients des deux groupes (chacun n = 21). Le xénon a été administré au masque jusqu’à une minute de concentration télé-expiratoire à 60 %. Entre-temps, ľaccéléromyographe a été calibré et une stimulation en train-dequatre de ľadducteur du pouce a été amorcée. Aprés un signal stable de cinq minutes, un bolus unique de 0,6 mg·kg-1 de mivacurium a été injecté. Ľanesthésie a été maintenue avec du xénon et du rémifentanil ou du propofol et du rémifentanil.RésultatsIl n’y a pas eu de différence intergroupe significative quant au délai ďinstallation du bloc (xénon 180 ± 64 vs propofol 195 ± 77 s ; P = 0,39), à sa durée (xénon 16,18 ± 4,97 vs propofol 15,68 ± 6,17 min ; P = 0,73), à ľindice de récupération (xénon 5,63 ± 2,48 vs propofol 5,73 ± 2,12 min ; P = 0,42) et à la récupération clinique (xénon 8,75 ± 2,57 vs propofol 9,28 ± 2,28 min ; P = 0,22).ConclusionLes effets neuromusculaires bloquants du mivacurium sont similaires pendant ľanesthésie au propofol ou au xénon.

Neurological emergencies as causes of accidents.

Objectives A large number of people throughout Europe are involved in accidents every year. Neurological emergencies as the underlying cause of accidents are poorly investigated. This retrospective chart review study was performed to evaluate the incidence of such events. Methods We retrospectively screened the records of the database of our physician-staffed emergency medical service for a 2-year period of time for patients involved in accidents suspicious of having had a neurological incident leading to the accident. The admission diagnoses of these records were compared with the final diagnosis as taken from the hospital records. Additional demographical (gender, age, time of accident) and medical (Glasgow Coma Scale, Injury Severity Score, National Advisory Committee on Aeronautics-Score) data were evaluated and analyzed. Results A total of 1545 records associated with accidents were screened, identifying 110 (7.1%) cases eligible for analysis. Fifty-four patients had seizure (49.1%), 7 stroke (6.3%) and 2 suffered from intracerebral hemorrhage (1.8%). The admission diagnosis made by the physician was confirmed in 91.8% of the cases. Accidents with concomitant neurological event happened significantly more frequent between 9 and 12am. No differences were observed in demographic or medical data for patients with acute neurological event prior to the accident. Conclusion Neurological emergencies, particularly epilepsy, stroke and intracerebral hemorrhage are causes of accidents which have to be considered more often than expected and happen most frequently in the morning. Other demographical and medical data provide no additional information for emergency medical personnel to specifically identify such patients. Nevertheless, emergency physicians seem to be highly skilled in finding the correct diagnosis.

Akute neurologische Notfälle als Ursache von Verkehrsunfällen

ZusammenfassungDie vorliegenden Fallbeispiele beschreiben akute neurologische Erkrankungen als Ursache von Verkehrsunfällen.Genaue Zahlen über solche Ereignisse gibt es bisher nur bezüglich der Epilepsie. Es ist jedoch davon auszugehen, dass eine Erstmanifestation anderer neurologischer Erkrankungen wie Schlaganfall oder Subarachnoidalblutung häufiger als vermutet zu Unfällen führen.Deshalb sollten akute neurologische Erkrankungen von Notärzten, v. a. bei unklarem Unfallhergang ohne Fremdbeteiligung und anhaltende neurologische Symptome,ohne das Vorliegen eines Schädel-Hirn-Traumas, differenzialdiagnostisch beachtet und entsprechend in die therapeutischen Überlegungen einbezogen werden.Daher muss vom Notarzt eine neurologische Basisdiagnostik durchgeführt werden um zu beurteilen, ob es sich bei den gezeigten Symptomen um Folgen des Verkehrsunfalls oder der akuten neurologischen Erkrankung handeln könnte.Die Versorgung orientiert sich dabei grundsätzlich an den üblichen notfallmedizinischen Gesichtspunkten.AbstractThe present cases are examples of an acute neurological disease as the cause of traffic accidents.Exact data for such events are available only for epilepsy so far;we can assume, however, that the first manifestations of other neurological diseases, such as stroke or subarachnoid haemorrhage, lead to accidents more often than suspected.Therefore, acute neurological diseases should be considered by emergency physicians in the differential diagnosis and taken account of in their therapeutic decisions, especially when the course of the accident is not clear though there has obviously been no external influence and when there are persisting neurological symptoms but without head injury.The emergency physician must therefore perform a basic neurological diagnosis to assess whether the symptoms are the consequence of the traffic accident or signs of an acute neurological disease. In principle, the treatment given should be based on the usual tenets of emergency medicine.

Anästhesiologische Überwachung und Betreuung (AÜB)

Die anasthesiologischen Aufgaben haben in wenigen Bereichen so zugenommen wie in der Uberwachung und Betreuung von Patienten zu diagnostischen und therapeutischen Kurzeingriffen [4, 6, 7, 11]. Mit der Entwicklung neuer diagnostischer und therapeutischer Methoden werden Patienten zu nehmend auserhalb des Operationstrakts anasthesiologisch versorgt. Allein 2007 wurden in den USA 12,4 % aller anasthesiologischen Eingriffe auserhalb des Operationstrakts durchgefuhrt [11]. Das Leistungsspektrum reicht von der einfachen Uberwachung der Vitalparameter bis zur Allgemeinanasthesie unter schwierigen ortlichen und technischen Bedingungen wie einer Sauglingsnarkose in der Magnetresonanztomographie (MRT). Die eingesetzten Anasthesietechniken variieren je nach innerklinischen Anforderungen und Gewohnheiten und verandern sich oft in kurzen Zeitintervallen.