P. Lasch

Inhaled nitric oxide for avoidance of extracorporeal membrane oxygenation in the treatment of severe persistent pulmonary hypertension of the newborn

Inhaled nitric oxide (NO) is thought to provide a noninvasive therapeutic alternative to extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in the treatment of persistent pulmonary hypertension of the newborn (PPHN).ObjectiveSince January 1993, we have studied inhalation of NO in PPHN patients meeting the ECMO criteria of our institution. We focused on the questions of whether or not the need for ECMO could be obviated and whether differences could be found between NO responders and nonresponders.DesignNO gas was delivered via conventional IPPV ventilation in incrementally increasing concentrations from 20 to 80 ppm.PatientsNO therapy was attempted in ten ECMO candidates with clinical and echocardiographical evidence of PPHN (mean OI 51.9, SD 10.4).ResultsAt various NO levels (30–60 ppm), five patients showed a significant increase in meanPaO2 (range 32.9–85.9 mmHg). Improvement was transient in three patients (6–10 h) and prolonged in two others (54–80 h); in the latter cases, ECMO was avoided. Five patients did not respond at all to treatment. Responders and nonresponders differed in their mean respiratory tidal volume (8.9 vs 4.18 ml/kg,P<0.05).ConclusionsIn our study, inhalation of NO obviated the necessity of ECMO therapy in only two out of ten PPHN patients. Thus, we would discourage any overoptimistic expectations about the effectiveness of NO therapy in PPHN until larger clinical trials have been performed.

ARDS infolge schwerer RSV-Infektion Therapeutische Optionen

ZusammenfassungWir berichten über eine auffallend häufige Zuweisung von ehemaligen Frühgeborenen mit schwersten RSV-Pneumonien und begleitendem ARDS in unsere Klinik im Winterhalbjahr 1994/95 und den klinischen Verlauf unter Anwendung alternativer Therapieformen. Zuvor waren übliche Therapieverfahren (Ribavirininhalation, Bronchodilatatoren, Surfactant-Instillation u. a.) ohne Erfolg eingesetzt worden. Alle 10 Kinder (Alter 1–43 Monate) waren über 6,6 (1–17) Tage mit 100 % O2 und einem Atemwegsmitteldruck von 16,4 (10–24) cm H2O beatmet worden. Hierunter lagen die Blutgase im Mittel bei 49 (paO2) bzw. 41 (pCO2) mm Hg, der OI war 33,4. Durch NO-Inhalation in Kombination mit IPPV oder HFOV stabilisierte sich die pulmonale Situation bei 4 Kindern, 6 Patienten mußten wegen fortbestehender Hypoxämie einer ECMO-Therapie zugeführt werden. Zwei Kinder starben trotz mehrwöchiger ECMO (Vorbeatmungszeit vor ECMO: > 2 Wochen). Die überlebenden 8 Kinder wurden nach einem mittleren Klinikaufenthalt von 3 Monaten nach Hause entlassen. Auch bei schwersten RSV-Infektionen mit Ausbildung eines ARDS können alternative Therapieformen wie NO, HFOV und ECMO erfolgreich eingesetzt werden. Deren Einsatz sollte im Bedarfsfall rechtzeitig erwogen werden, wobei das Vorbestehen einer BPD keine Kontraindikation – auch nicht des extrakorporalen Lungenersatzes – darstellt.SummaryWe report on a strikingly frequent referral of former preterm babies with respiratory syncytial virus (RSV) infection and subsequent ARDS in our hospital during the winter 1994/95 with regard to the clinical course under application of alternative treatment modalities. Treatment modalities like inhalational ribavirin, use of bronchodilators and instillation of surfactant had been tried without success. All children (age: 1–43 months) were ventilated for 6.6 (1–17) days with FiO2 = 1.0 and a mean airway pressure of 16.4 (10–24) cm H2O. Mean arterial blood gases were 49 (paO2) and 41 (pCO2) mm Hg, the OI was 33.4. By inhalational NO in combination with IPPV or HFOV 4 patients could be stabilized, in the other 6 ECMO became necessary. Two of them died in spite of several weeks on ECMO; 8 children survived and could be discharged home after a mean hospital stay of 3 months. Even in very severe cases of RSV infection treatment modalities like NO, HFOV and ECMO can be used successfully. The use of these treatment modalities must be considered before the lung damage is irreversible; in those cases a pre-existing BPD is no contraindication even for extracorporeal lung support.

ARDS im Kindesalter Ergebnisse einer Umfrage in deutschen Kinderkliniken und gemeinsame Empfehlungen der „Arbeitsgemeinschaft ARDS im Kindesalter“ zur Beatmungstherapie

Zusammenfassung Das Acute respiratory distress syndrome (ARDS) ist auch in der pädiatrischen Intensivmedizin angesichts der hohen Letalität eine therapeutische Herausforderung. 1992 haben sich deshalb etwa 50 deutsche Kinderkliniken in einer informellen Arbeitsgemeinschaft zusammengeschlossen, deren Ziel die Erarbeitung gemeinsamer therapeutischer Strategien ist. Um Daten über Epidemiologie, Risikofaktoren und Verlauf zu gewinnen, führten wir 1993 anhand eines standardisierten Fragebogens für die Jahre von 1991–1993 eine prospektive und retrospektive Erhebung in deutschen Kinderkliniken durch. 112 Kinder wurden gemeldet. Die Inzidenz entsprach 7 Fällen auf 1 000 pädiatrische Intensivpatienten. Die Hälfte der Kinder war jünger als 2 Jahre alt. In 43 % der Fälle entwickelte sich das ARDS aus einer pulmonalen, in 39 % aus einer systemischen Grundkrankheit, 18 % ließen sich nicht in diese Kategorien klassifizieren. Die Letalität lag bei 46 % ohne Zusammenhang mit Alter, Geschlecht oder auslösender Ursache. Die Anzahl der begleitenden Organversagen hatte dagegen einen signifikanten Einfluß auf die Prognose. Die Übersicht über die Behandlungsmaßnahmen zeigte, daß einheitliche therapeutische Strategien derzeit nicht existieren und andererseits eine Reihe bisher ungeprüfter Therapieverfahren eingesetzt wurde. Die in dieser Untersuchung gewonnenen Informationen stellen eine wichtige Grundlage für die Planung prospektiver multizentrischer Studien beim ARDS im Kindesalter dar. Die vorgestellten Empfehlungen zur Beatmungsgtherapie wurden unter diesem Gesichtspunkt erstellt.Summary Acute respiratory distress syndrome (ARDS) is a therapeutic challenge in pediatric intensive care in view of its high mortality. In 1992, about 50 German pediatric intensive care unit doctors founded a working group with the aim of collaborating in clinical research. The objectives of both a prospective and retrospective survey conducted in German pediatric intensive care units in 1993 was to accumulate data on the epidemiology, risk factors and natural history in a large group of pediatric ARDS patients. 112 patients were reported, an incidence of 7 cases per 1 000 admissions to pediatric intensive care units. Half of the children were less than 2 years old. In 43 % of the cases, ARDS was associated with a pulmonary, in 39 % with a underlying systemic disease. Mortality was 46 % and independent of age, sex and triggering event. The number of associated organ failures, however, strongly influenced mortality. The analysis of treatment modalities employed in the patients revealed a lack of uniform therapeutic strategies. On the other hand, the patients were exposed to interventions not yet supported by controlled trials. The data gathered in this survey provide the basis for the design of prospective multicenter studies urgently needed to evaluate innovative treatment modalities in pediatric ARDS. Recommendations on ventilatory management and patient monitoring are included for this purpose.

Die derzeitige Bedeutung von extrakorporalen Perfusionstechniken in der Neonatologie und Pädiatrie

Die 1974 publizierten Ergebnisse der amerikanischen Multicenter-Studie zur Anwendung von ECMO bei schwerem ARDS des Erwachsenen bedeuteten zunachst einen schweren Ruckschlag fur die Idee, Patienten mit schwerer Beatmungskrise mit Hilfe der kunstlichen Lunge zum Uberleben zu verhelfen (20).