P. Mommsen

Erstversorgung Schwerstverletzter am Unfallort

ZusammenfassungIn der komplexen, präklinischen Versorgung Schwerstverletzter müssen Notärzte für eine gute Prognose lebens- oder Gliedmaßen bedrohende Verletzungen schnell erkennen und behandeln. Die Zusammenarbeit mit Rettungsdienst, Feuerwehr und Polizei muss koordiniert, der Transport früh organisiert werden.Die Intubation durch Geübte bei korrekter Indikation wird, insbesondere beim Schädel-Hirn- und schweren Thoraxtrauma, unterstützt, ebenso die Thoraxdrainage beim schweren oder penetrierenden Thoraxtrauma. Kristalloide und kolloidale Lösungen bleiben erste Wahl als Volumenersatz. Die Menge wird individuell an den tastbaren Radialis-/Karotispuls beim stumpfen/penetrierenden Trauma angepasst. Als erweiterte präklinische Diagnostik konnten sich Sonographie und Nahinfrarotspektroskopie bisher nicht durchsetzen.Der Transport erfolgt frühest möglich in die nächste geeignete Klinik. Trotz längerer Einsatzzeiten durch Nachalarmierung oder umfassendere Maßnahmen beeinflussen Hubschrauber mit einem Traumazentrum als Zielklinik das Outcome positiv.AbstractLife or extremity threatening injuries have to be diagnosed and treated rapidly by emergency physicians during prehospital care for severely injured patients. The cooperation with other rescue services, the fire brigade and the police must be coordinated and early transportation has to be organized.Rapid sequence intubation by trained personnel for correct indications, such as head injury or severe chest trauma is recommended as well as prehospital chest tube placement in cases of severe or penetrating thoracic injury. Crystalloids and colloidal solutions remain the first choice for intravenous volume replacement. The amount of fluid depends on the individual response, such as palpable peripheral and central pulse for blunt or penetrating trauma. Ultrasound or near infrared spectroscopy could not be routinely implemented for extended prehospital diagnostic procedures.Transportation to the closest appropriate hospital has to be accomplished as early as possible. Helicopters show positive outcomes if the destination is a level I trauma center, even if secondary alarm calls or more extensive measures prolong the prehospital interval.

Early Total Care (ETC) im Vergleich zu Damage Control Orthopedics (DCO) bei der Behandlung polytraumatisierter Patienten mit Femurschaftfrakturen

ZusammenfassungEinleitungFemurfrakturen stellen eine häufige Verletzung polytraumatisierter Patienten dar. Das Versorgungskonzept des Damage Control Orthopedics (DCO) konkurriert mit dem des Early Total Care (ETC).Material und MethodenIn einer retrospektiven Studie (2003–2007) wurden 73 polytraumatisierte Patienten mit Femurschaftfrakturen erfasst. Das Gesamtkollektiv wurde anhand der Verletzungsschwere (Injury Severity Score [ISS], 16–24 leicht, 25–39 mittelschwer, über 40 schwer) und des Versorgungskonzepts (DCO vs. ETC) unterteilt. Beim Vergleich der beiden unterschiedlichen Therapiekonzepte wurden klinische Daten und Kostenaspekte analysiert.ErgebnisseBeim leichten Polytrauma war die Dauer von Beatmung und Intensivaufenthalt in der DCO-Gruppe verlängert, die Gesamtkosten und die Kostenunterdeckung waren in der ETC-Gruppe erniedrigt. Beim mittelschweren Polytrauma zeigte sich in der DCO-Gruppe eine geringere Inzidenz von „adult respiratory distress syndrome“ (ARDS), die Kostenanalyse erbrachte in dieser ebenfalls eine höhere Kostenunterdeckung im Vergleich zur ETC-Gruppe.SchlussfolgerungBeim leichten Polytrauma scheint die Schere zwischen Kosten und Erlösen bei Behandlung nach dem ETC-Konzept weniger stark zu klaffen. Die Behandlungsstrategie sollte anhand des Verletzungsmusters festgelegt werden. Die Kosten sollten durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (INEK) entsprechend abgebildet werden.AbstractIntroductionFemoral fractures are common injuries in multiple trauma patients. The treatment concept of damage control orthopedics (DCO) is in competition with the concept of early total care (ETC).Patients and methodsIn a retrospective study (2003-2007) 73 multiple trauma patients with femoral shaft fractures were included. The cohort was subdivided according to the Injury Severity Score (ISS) (16-24, 25-39 and more than 40) and treatment strategy (ETC versus DCO). Patients were analyzed for outcome and cost aspects.ResultsIn the patient group with an ISS 16-24 ventilation time and intensive care treatment were longer after DCO treatment, overall costs and deficient cost cover were higher in the DCO group. In the patient group with an ISS 25-39 cost aspects showed a higher cover deficient in the DCO group.ConclusionFrom an economic point of view the cost deficits for the ETC group were lower than in the DCO group. The treatment strategy should be selected by the pattern of injuries. The costs should be addressed by the Institute for the Hospital Remuneration System (INEK).INTRODUCTION Femoral fractures are common injuries in multiple trauma patients. The treatment concept of damage control orthopedics (DCO) is in competition with the concept of early total care (ETC). PATIENTS AND METHODS In a retrospective study (2003-2007) 73 multiple trauma patients with femoral shaft fractures were included. The cohort was subdivided according to the Injury Severity Score (ISS) (16-24, 25-39 and more than 40) and treatment strategy (ETC versus DCO). Patients were analyzed for outcome and cost aspects. RESULTS In the patient group with an ISS 16-24 ventilation time and intensive care treatment were longer after DCO treatment, overall costs and deficient cost cover were higher in the DCO group. In the patient group with an ISS 25-39 cost aspects showed a higher cover deficient in the DCO group. CONCLUSION From an economic point of view the cost deficits for the ETC group were lower than in the DCO group. The treatment strategy should be selected by the pattern of injuries. The costs should be addressed by the Institute for the Hospital Remuneration System (INEK).

Anforderungen an Traumanetzwerke in Niedersachsen

ZusammenfassungHintergrundDurch den Arbeitskreis Umsetzung Weißbuch/Traumanetzwerk (AKUT) der DGU wurde zur qualitätssichernden Versorgung schwerverletzter Patienten die Gründung regionaler Traumanetzwerke initiiert. Im Rahmen einer Befragung von Kliniken und Rettungsdiensten in Niedersachsen wurden die Anforderungen an ein Traumanetzwerk untersucht.MethodenDie (unfall-)chirurgischen Kliniken in Niedersachsen und den Grenzgebieten benachbarter Bundesländer wurden um eine Selbsteinschätzung ihrer Versorgungsstufe gebeten. Weiterhin wurden die Kliniken und die Rettungsdienste in Niedersachsen gebeten, ihre Wünsche und Anforderungen an ein Traumanetzwerk zu formulieren.ErgebnisseVon den angeschriebenen Einrichtungen schickten 70,2% der Kliniken und 11,5% der Rettungsdienste die Fragebögen zurück. Als Basisversorger stuften sich 46,9% der Kliniken ein, 50,0% als regionales Traumazentrum und 3,1% als überregionales Traumazentrum. Die Basisversorger gaben im Vergleich zu den Traumazentren signifikant häufiger den Wunsch nach einer schnellen Übernahme der Patienten an, wohingegen ein Fortbildungswunsch signifikant häufiger von den Traumazentren angegeben wurde.SchlussfolgerungDie Anforderungen der Kliniken an ein Traumanetzwerk stimmen mit den durch die AKUT formulierten Zielen überein. Dabei sind die vordringlichen Anforderungen teilweise von der Versorgungsstufe abhängig. Eine enge Kooperation mit den Rettungsdiensten ist nötig, um das bestehende Interesse an der Mitarbeit an Traumanetzwerken weiter zu verstärken.AbstractBackgroundThe German Association of Trauma Surgery has developed a concept for the quality-assured care of severely injured patients; this concept includes the establishment of trauma networks. In this study, hospitals and emergency services in Lower Saxony were asked about their demands on the Hanover regional trauma network.Materials and MethodsTrauma departments in Lower Saxony and adjoining federal states were asked to self-assess their level of trauma care. The demands of emergency services and trauma departments on the trauma network were also ascertained.ResultsResponses to the questionnaire were received from 70.2% of trauma departments and 11.5% of emergency services organizations. Of these, 46.9% of the trauma departments classified themselves as a “center of basic care”, 50.0% as a “regional trauma center”, and 3.1% as a “national trauma center”. Compared with the regional trauma centers, centers of basic care requested fast transfers of patients to a trauma center significantly more often, whereas trauma centers desired more educational activities.ConclusionThe demands of trauma centers on a trauma network correspond with the aims formulated by the German Association of Trauma Surgery. These demands depend on the level of trauma care provided. Close cooperation with emergency services is essential to strengthen collaboration within the trauma network.

Implantatentfernung nach intramedullären Osteosynthesen

We present a literature review about implant removal after intramedullary stabilization of femoral or tibial shaft fractures, upper extremity fractures, and pediatric fractures. A special focus is the difficult implant removal. Implant removal of nails gets difficult when implants are bent or broken. Other difficulties include broken interfaces between nail and removal instrument or when bone ingrowth hinders extraction. A special difficulty is posed by broken solid nails. Implant failure shows typical failure patterns regarding the location of the fatigue fracture. Based on well-documented clinical cases, we describe in detail surgical techniques as well as tips and tricks which help in the difficult circumstances of bent or broken implants in proximal, midshaft, or distal nail segments for a large variety of implants (solid, cannulated, slotted). We also describe an elegant technique for the safe removal of an infected cemented arthrodesis nail. The time required to perform a nail removal can easily exceed the planned amount. Nail removal can result in significant complications like soft tissue damage, fractures, infections, and other problems. Not only because of these problems, the decision on whether or not to remove the nail should be made with great care. Therefore, good communication with the patient and thorough information about risks and benefits are essential.

Die Damage-control-Strategie

ZusammenfassungDas Konzept des „damage control“ (DC) stellt eine Behandlungsstrategie zur Reduktion der Belastung polytraumatisierter Patienten durch die operative Versorgung dar. Das DC-Konzept ist zur chirurgischen Kontrolle abdomineller Blutungen vollständig akzeptiert. Im Rahmen der Behandlung von Femurfrakturen sollte die primäre definitive Versorgung bei polytraumatisierten Patienten in einem stabilen Zustand erfolgen. Für schwerverletzte Patienten in einem instabilen Zustand mit einem hohen Risiko posttraumatischer Komplikationen scheint das DC-Konzept die am besten geeignete Behandlungsstrategie zu sein. Bei polytraumatisierten Patienten in unklarem klinischem Zustand wird das optimale Vorgehen im Rahmen der operativen Erstversorgung weiterhin kontrovers diskutiert. Im Falle dieser Patienten sollte der präoperative Zustand sorgfältig begutachtet werden, um die bestmögliche initiale Versorgungsstrategie festzulegen. Anatomische, physiologische und inflammatorische Parameter können genutzt werden, um das Ausmaß der operativen Erstversorgung festzulegen.AbstractThe concept of “damage control” (DC) is a treatment strategy for multiple trauma patients in order to reduce the impact of the initial surgical treatment. The DC concept is well accepted for the surgical control of abdominal bleeding. For the treatment of femoral fractures, primary definitive stabilization should be performed in stable multiple trauma patients. The DC concept seems to be the treatment of choice for patients with severe multiple trauma in an unstable condition and at high risk for developing systemic complications. For multiple trauma patients in an uncertain condition the timing of definitive surgical treatment of major fractures is still being controversially discussed. In these patients, the preoperative condition should be considered carefully when deciding on the type of initial fixation to perform. Anatomical, physiological as well as inflammatory parameters can be used to tailor the amount of surgery that is performed to the clinical condition of the patient.

Comparative biomechanical analysis of two techniques of radiolunate fusion: Shapiro staples vs. plate and oblique screw

The purpose of this prospective randomized comparative biomechanical study on six pairs of human cadaveric forearms was to study the mechanism of implant loosening and loss of lunate positioning and to discern whether primary stability following staple arthrodesis differs from plate fixation. Six wrists were randomly assigned to either group such that one wrist of each pair was fixed via titanium staples and the other via a mini-titanium plate with oblique screw. Under fluoroscopic guidance, passive extension and flexion of each wrist was performed using a spring balance. Traction force increased by 5 N at each step, ranging from 0 N to a maximum of 100 N. Fixation using a plate and oblique screw demonstrated greater flexibility than staple fixation. Loosening of the implant and/or the lunate occurred earlier following staple fixation in all pairs. Osteolytic rims around the staple limbs within the lunate occurred in all wrists. These were observed to be an early sign of implant loosening and fusion failure. The current investigators conclude that radiolunate fusion via miniplate and oblique screw is superior to staple fixation in terms of primary stability which is consistent with the radiological results of comparable clinical trails.

Biopsie und Zugangswege bei Knochentumoren

Although biopsies are a key step in the diagnosis of bone tumors, they are often still referred to as a minor intervention which can be carried out by any surgeon as an outpatient procedure or quickly carried out between other more important tasks. A biopsy should, however, be regarded as the final part of the diagnostic procedure preceded by careful evaluation of the clinical course and analysis of the required imaging studies. Although the biopsy procedure seems technically simple to perform, an incorrectly performed biopsy can become an obstacle to correct tissue analysis (sampling error) and adequate tumor resection and may reduce the patients chances of survival. The principles by which an adequate and safe biopsy of bone tumors should be planned and executed are reviewed and the surgical approaches to different anatomical locations are presented.ZusammenfassungObwohl die Biopsie den „Schlüsselschritt“ in der Diagnose von Knochentumoren darstellt, wird sie nach wie vor als „kleiner Eingriff“ aufgefasst, der von jedem chirurgisch Tätigen ambulant oder „einmal schnell“ als dazwischen geschobener Operationspunkt „abgearbeitet“ werden kann. Nicht selten wird die Biopsie als sog. „Anfängereingriff“ deklariert und auf „Zuruf“ assistiert. Auch wenn der Eingriff selbst technisch einfach erscheinen mag, so erfordert bereits die Biopsie in Kenntnis der erforderlichen definitiven operativen Versorgung eine vorgezogene Planung des adäquaten Zugangsweges. Eine unsachgemäß durchgeführte Biopsie liefert günstigenfalls nicht repräsentatives Gewebe („sampling error“), kann jedoch die onkologische Resektabilität beeinträchtigen bis hin zur Erfordernis einer Amputation und letztendlich eine Verschlechterung der Heilungschancen des Patienten bedeuten. Im Nachfolgenden werden die Prinzipien der Zugangsplanung und Techniken einer angemessenen und sicheren Biopsie bei primären Knochentumoren verschiedener anatomischer Lokalisationen dargestellt.AbstractAlthough biopsies are a key step in the diagnosis of bone tumors, they are often still referred to as a minor intervention which can be carried out by any surgeon as an outpatient procedure or quickly carried out between other more important tasks. A biopsy should, however, be regarded as the final part of the diagnostic procedure preceded by careful evaluation of the clinical course and analysis of the required imaging studies. Although the biopsy procedure seems technically simple to perform, an incorrectly performed biopsy can become an obstacle to correct tissue analysis (sampling error) and adequate tumor resection and may reduce the patient’s chances of survival. The principles by which an adequate and safe biopsy of bone tumors should be planned and executed are reviewed and the surgical approaches to different anatomical locations are presented.

Bedeutung des Immunmonitorings in der unfallchirurgischen Intensivmedizin

ZusammenfassungDie frühe Einschätzung der Prognose nach Polytrauma und operativen Eingriffen wird als unsicher angesehen. Inflammatorische Mediatoren können dazu beitragen, Patienten mit einem hohen Risiko für die Entwicklung posttraumatischer Komplikationen zu identifizieren. Die im Rahmen der Diagnostik auf der Intensivstation am häufigsten verwendeten Immunparameter sind hierbei das C-reaktive Protein (CRP), Zytokine (TNF-α, IL-6, IL-8, IL-10) und Prokalzitonin (PCT). Unter diesen Mediatoren scheinen IL-6 und PCT am verlässlichsten für die Beurteilung des klinischen Zustands der Patienten zu sein. Trotzdem kann kein einzelner inflammatorischer Mediator allein den klinischen Verlauf nach Polytrauma vorhersagen. Dies erscheint aufgrund der Komplexität der pathophysiologischen Vorgänge sowie genetischer und geschlechtsabhängiger Faktoren auch nicht möglich. Daher dürfte es sinnvoll sein, Laborparameter (Laktat, pH usw.), die klinische Einschätzung sowie inflammatorische Marker zu kombinieren, um die Prognose und den klinischen Zustand polytraumatisierter Patienten zu beurteilen.AbstractEarly evaluation of the prognosis after multiple trauma or major surgery is known to be difficult. Inflammatory markers can be used in attempts to identify patients who are at risk of developing posttraumatic complications. The inflammatory mediators that are most widely used in ICUs are C-reactive protein (CRP), cytokines (TNF-α, IL-6, IL-8, IL-10) and procalcitonin (PCT), IL-6 and PCT apparently being the most reliable immune markers for the assessment of a patient’s clinical status. However, no single inflammatory parameter alone can predict the clinical course and outcome of multiple trauma patients. This is also hardly surprising, in view of the complexities of pathologic processes and of molecular mechanisms and gender-dependent factors. Therefore, laboratory markers (e.g. lactate, pH), clinical assessment and inflammatory parameters should all be used in evaluation of the prognosis and the clinical status of multiply traumatised patients.

Entwicklung einer Notfallkarte zum Umgang mit Airbagwesten bei Reitunfällen

BeiUnfällen imAutomobilbereich, indenen nicht alle Airbags ausgelöst wurden, müssen beim Einsatz von hydraulischen Rettungsgeräten fahrzeugspezifische Sicherheitsmaßnahmen getroffen werden. Es sind bestimmte Regeln zu beachten, damit für die Rettungskräfte keine Gefährdung auftritt. Für viele Fahrzeuge wird auch einNotfallleitfaden (oder auch Rettungskarte genannt) zur Verfügung gestellt. Dieser wird im Fahrzeug mitgeführt und zeigt nebenanderen relevanten Gefährdungen die Lage von Airbags und Gasgeneratoren. Derzeit sind Airbagwesten und ihr protektiver Nutzen Gegenstand der Forschung. Im Reitsport etabliert sich das Tragen von Airbagwesten immer mehr, und zwar nicht nur im Profi-Reitsport. Daher wird es für Rettungsdienstpersonal und Notärzte wahrscheinlicher, bei

Unfälle im Reitsport

BACKGROUND Equestrian sports are one of the most popular forms of sport in Germany, while also being one of the most accident-prone sports. Furthermore, riding accidents are frequently associated with a high degree of severity of injuries and mortality. Nevertheless, there are insufficient data regarding incidences, demographics, mechanisms of accidents, injury severity and patterns and outcome of injured persons in amateur equestrian sports. Accordingly, it was the aim of the present study to retrospectively analyze these aspects. METHODS A total of 503 patients were treated in the emergency room of the Hannover Medical School because of an accident during recreational horse riding between 2006 and 2011. The female gender was predominantly affected with 89.5 %. The mean age of the patients was 26.2 ± 14.9 years and women (24.5 ± 12.5 years) were on average younger than men (40.2 ± 23.9 years). A special risk group was girls and young women aged between 10 and 39 years. The overall injury severity was measured using the injury severity score (ISS). RESULTS Based on the total population, head injuries were the most common location of injuries with 17.3 % followed by injuries to the upper extremities with 15.2 % and the thoracic and lumbar spine with 10.9 %. The three most common injury locations after falling from a horse were the head (17.5 %), the upper extremities (17.4 %), the thoracic and lumbar spine (12.9 %). The most frequent injuries while handling horses were foot injuries (17.2 %), followed by head (16.6 %) and mid-facial injuries (15.0 %). With respect to the mechanism of injury accidents while riding were predominant (74 %), while accidents when handling horses accounted for only 26 %. The median ISS was 9.8 points. The proportion of multiple trauma patients (ISS > 16) was 18.1 %. Based on the total sample, the average in-hospital patient stay was 5.3 ± 5.4 days with a significantly higher proportion of hospitalized patients in the group of riding accidents. Fatal cases were not found in this study but the danger of riding is not to be underestimated. The large number of sometimes severe injuries with ISS values up to 62 points can be interpreted as an indication that recreational riding can easily result in life-threatening situations. CONCLUSION Girls and young women could be identified as a group at particular risk. It has been demonstrated in this study that the three most common injury locations after falling from a horse were the head, the upper extremities, the thoracic and lumbar spine. The most frequent injury locations while handling horses were foot injuries, followed by head and mid-facial injuries.