Pablo Roig

A comparative study of bacteremic and non-bacteremic pneumococcal pneumonia

BACKGROUND Few attempts have been made to compare bacteremic and non-bacteremic pneumococcal pneumonia, mainly because it is difficult to gain agreement on which cases represent non-bacteremic pneumococcal pneumonia. Recently, an immunochromatographic assay for the detection of Streptococcus pneumoniae urinary antigen has been successfully evaluated for the diagnosis of pneumococcal pneumonia. The aim of our study was to examine and compare clinical and radiological features, risk factors, and outcome associated with bacteremic and non-bacteremic groups. METHODS A retrospective study (1995-2003) analyzing the clinical records of patients diagnosed with pneumococcal pneumonia in our institution was performed. S. pneumoniae were identified by blood cultures (bacteremic group) and detection of urinary antigen (non-bacteremic group). RESULTS There were 82 patients (57 bacteremic and 25 non-bacteremic). In seven non-bacteremic cases, another etiology was detected, i.e., Legionella (n=1) and Chlamydia pneumoniae (n=6). Bacteremic patients were significantly younger (p=<0.001), more likely to have liver disease (p=0.028), current smokers (p=0.024), alcohol and intravenous drug abusers (p=0.014 and p<0.001, respectively), and infected with HIV (p<0.001). Non-bacteremic patients were more likely to have congestive heart failure (p=0.004), chronic obstructive pulmonary disease (p=0.033) and to be former smokers (p=0.004). Bacteremic cases needed more prolonged intravenous antibiotic treatment (6 days vs. 4.5 days; p=0.006) than non-bacteremic cases and their length of stay was also longer. CONCLUSION In our study, smoking was the leading risk factor for pneumococcal pneumonia. However, current smokers have an increased risk of bacteremic forms and former smokers and patients with COPD developed non-bacteremic forms more frequently. Bacteremic patients need more prolonged intravenous antibiotic treatment than non-bacteremic patients.

Efavirenz-Associated Gynecomastia: Report of Five Cases and Review of the Literature

Abstract:  The prognosis of HIV infection has improved dramatically since the introduction of highly active antiretroviral therapy (HAART). However, numerous adverse effects and limitations regarding tolerability remain a concern. Lipomastia (pseudogynecomastia), a breast enlargement due to central adiposity, may occur as part of a fat redistribution syndrome which has been associated with HAART regimens and several pathogenic mechanisms have been advocated in its development. Here we report an observational longitudinal study of five patients diagnosed of gynecomastia associated with efavirenz‐based HAART regimens. All cases reached successful inmunologic and virologic responses to HAART. The delay of appearance of gynecomastia from the beginning of HAART ranged between 4 to 15 months. In all five cases, gynecomastia regressed after efavirenz withdrawal (mean period of 5 months). In summary, we think that HAART induced gynecomastia should be suspected in HIV patients receiving efavirenz‐containing regimens. Although pathogenesis is unclear, this study and a review of the English literature implicates two possible mechanisms: (a) immune restoration processes and (b) efavirenz mediated estradiol‐like effects.

Pericarditis purulenta por Salmonella enterica subsp. arizonae

Sr. Director. El espectro etiológico de la pericarditis purulenta (PP) aguda ha cambiado en las últimas cuatro décadas. Al predominio de los cocos grampositivos (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Streptococcus pyogenes) en la década de los sesenta le sucedieron un incremento en el porcentaje de bacterias gramnegativas aerobias y hongos en los setenta, e incluso más tarde el aislamiento de anaerobios dejó de ser una excepción. Al revisar estas series observamos que la contribución del género Salmonella entre las causas de PP ha oscilado entre menos del 1 y el 4% de los aislamientos según los estudios, si bien en alguna revisión no se menciona ningún caso producido por este microorganismo. Desde otro enfoque, al analizar los trabajos españoles que han comunicado las diferentes presentaciones clínicas de las infecciones focales por Salmonella no typhi encontramos sólo dos casos de PP entre 160 pacientes estudiados, causados por Salmonella enteritidis y por Salmonella paratyphi B. En la exhaustiva revisión de la bibliografía en lengua inglesa efectuada por Cohen et al sobre las manifestaciones extraintestinales de la salmonelosis, sólo se describen 10 casos bien documentados de PP que cumplieran los estrictos criterios exigidos. Por ello, nos decidimos a presentar el caso de este enfermo que diagnosticamos de PP causada por S. enterica subsp. arizonae. Paciente varón de 61 años, sin antecedentes patológicos de interés ni cardiopatía previa conocida, salvo fumador de 30 cigarrillos/día y síndrome de intestino irritable, que aquejó aparición súbita de fiebre superior a 38 °C y malestar general, sin otros síntomas excepto leve molestia en el oído derecho sin otorrea. No tuvo deposiciones diarreicas. Tomó antitérmicos y amoxicilina/ácido clavulánico por vía oral y notó leve mejoría del estado general, por lo que a los 5 días interrumpió el tratamiento antibiótico. Diez días después apareció disnea rápidamente progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos, con ortopnea y dolor precordial opresivo no irradiado. Acudió al servicio de urgencias y en la exploración física se constató un paciente obeso, con una temperatura de 38 °C, presión arterial de 110/85 mmHg, tonos cardíacos arrítmicos y apagados y disminución del murmullo vesicular en ambos hemitórax en la auscultación cardiorrespiratoria. No había edemas periféricos y los pulsos estaban conservados y eran simétricos en las extremidades superiores e inferiores, pero se detectó pulso paradójico. No existían lesiones cutáneas ni mucosas y el resto de la exploración fue normal. Se practicó un electrocardiograma, que reveló una taquiarritmia con fibrilación auricular y complejos con bajo voltaje y una radiografía de tórax en la que se apreció cardiomegalia global con ocupación de ambos senos costofrénicos. En el ecocardiograma realizado de forma urgente se evidenció un gran derrame pericárdico con signos de taponamiento grave y en la TC torácica se confirmaron estos hallazgos, descartando tromboembolia pulmonar, aneurisma o disección de aorta. En el hemograma se obtuvieron leucocitos 13.900/ l (74% neutrófilos, 26% linfocitos), hematócrito del 40%, plaquetas de 467.000/ l. VSG: 42 mm/ primera h. Estudio de hemostasia y bioquímica hemática normales. Gasometría arterial basal: pO2 de 61, pCO2 de 23, pH de 7,56, HCO3 de 19, saturación de O2 del 94%. En la orina se hallaron indicios de microhematuria y proteinuria sin piuria. Se instauraron medidas de soporte, analgesia, oxigenoterapia y monitorización hemodinámica, administrando amiodarona i.v., con lo cual se consiguió el paso a ritmo sinusal, practicándose de inmediato pericardiocentesis que dio salida a 600 ml de un líquido serohemático, del que se remitieron muestras para estudios microbiológicos, citobioquímicos y citológicos. Tras la estabilización hemodinámica se instauró tratamiento antibiótico empírico con cefuroxima y amikacina, ambas por vía i.v., y previa extracción de hemocultivos y muestras para estudios serológicos (Brucella, Coxiella burnetii, Mycoplasma, Chlamydia, Legionella y enterovirus), los cuales fueron negativos posteriormente, al igual que la prueba de Mantoux. Tras el ingreso se llevó a cabo de forma programada la realización de una ventana pericárdica, dejando un drenaje intrapericárdico por el que aún drenaron un total de 900 ml. El examen citológico del líquido pericárdico sólo observó células inflamatorias, no tumorales, pero entre las 48 y 72 h de su cultivo hubo crecimiento (al igual que en la biopsia pericárdica) de un bacilo gramnegativo posteriormente identificado y clasificado como S. enterica subsp. arizonae (subespecie IIIa) mediante los procedimientos habituales de laboratorio y siguiendo los esquemas taxonómicos aceptados y recientemente actualizados. La cepa fue resistente a ampicilina y sensible a cefuroxima, ceftriaxona, cotrimoxazol, tetraciclinas, aminoglucósidos y ciprofloxacino. Los coprocultivos y urinocultivos practicados fueron negativos. Tras el procedimiento quirúrgico y 10 días del tratamiento intravenoso antes mencionado, la fiebre y la disnea desaparecieron, alcanzándose estabilidad hemodinámica y mejoría del estado general. Por ello, se cambió a antibioterapia oral completando 4 semanas de tratamiento con

Clinical presentation of HIV infection in patients aged 50 years or older.

OBJECTIVES To describe the clinical presentation of HIV disease in older patients. METHODS In the period 1989-1996 we reviewed the medical records of 100 patients with human immunodeficiency virus (HIV) infection aged 50 years or older and, 197 controls among HIV-infected patients aged 15-40 years, who attended six institutions in the autonomous community of Valencia (Spain). RESULTS Older patients were mostly males (86%), men who have sex with men (42%) or unknown (20%) as exposure categories. Older patients had lower CD4 cell counts/mm3 (163+/-136 vs. 450+/-373, P= 0.008), and had AIDS at first evaluation (49% vs. 29%, P = 0.0006) compared with younger patients. For patients presenting with AIDS at HIV infection diagnosis, type and frequency of AIDS indicator diseases did not differ between older and younger patients. CONCLUSION Studies on clues for early detection of HIV infection in patients aged 50 years or older are urgently needed to improve the health care in this population.

Mycobacterium bovis infections in HIV patients: Report of four cases in Spain

Abstract Although tuberculosis due to Mycobacterium tuberculosis is common among patients with the acquired immunodeficiency syndrome (AIDS), infection caused by Mycobacterium bovis has rarely been described. Tuberculosis due to multidrug-resistant M. bovis is extremely uncommon. Four cases of HIV-related tuberculosis due to M. bovis are described. Two patients presented had pulmonary disease, the third had a disseminated infection with M. bovis isolated from blood, bronchoalveolar lavage samples, and sputum, and a fourth patient had a limited lymphnode involvement. Multidrug-resistant M. bovis was found in three of our patients. The course was fatal in all of the cases, as with previous multidrug-resistant M. bovis strains. Although the M. bovis infection in the fourth patient was not multidrug-resistant, the patient did not respond to first-line antituberculous drugs. In summary, M. bovis should be considered a pathogen to be suspected in AIDS patients, especially in endemic regions, where the possibility of transmission of multiresistant strains should be seriously considered.