Paul Houben

The diagnostic role of gut feelings in general practice A focus group study of the concept and its determinants

BackgroundGeneral practitioners sometimes base clinical decisions on gut feelings alone, even though there is little evidence of their diagnostic and prognostic value in daily practice. Research into these aspects and the use of the concept in medical education require a practical and valid description of gut feelings. The goal of our study was therefore to describe the concept of gut feelings in general practice and to identify their main determinantsMethodsQualitative research including 4 focus group discussions. A heterogeneous sample of 28 GPs. Text analysis of the focus group discussions, using a grounded theory approach.ResultsGut feelings are familiar to most GPs in the Netherlands and play a substantial role in their everyday routine. The participants distinguished two types of gut feelings, a sense of reassurance and a sense of alarm. In the former case, a GP is sure about prognosis and therapy, although they may not always have a clear diagnosis in mind. A sense of alarm means that a GP has the feeling that something is wrong even though objective arguments are lacking. GPs in the focus groups experienced gut feelings as a compass in situations of uncertainty and the majority of GPs trusted this guide. We identified the main determinants of gut feelings: fitting, alerting and interfering factors, sensation, contextual knowledge, medical education, experience and personality.ConclusionThe role of gut feelings in general practice has become much clearer, but we need more research into the contributions of individual determinants and into the test properties of gut feelings to make the concept suitable for medical education.

Establishing a European research agenda on 'gut feelings' in general practice. A qualitative study using the nominal group technique.

Abstract Objective: Although ‘gut feelings’ are perceived as playing a substantial role in the diagnostic reasoning of the general practitioner (GP), there is little evidence about their diagnostic and prognostic value. Consensus on both types of ‘gut feelings’ (a ‘sense of alarm’, a ‘sense of reassurance’) has enabled us to operationalize the concept. As a next step we wanted to identify research questions that are considered relevant to validate the concept of ‘gut feelings’ and to estimate its usefulness for daily practice and medical education. Moreover, we were interested in the study designs considered appropriate to study these research questions. Methods: The nominal group technique (NGT) is a qualitative research method of judgmental decision-making involving four phases: generating ideas, recording them, evaluation and prioritization. Dutch and Belgian academics whose subject is general practice (n = 18), attended one of three meetings during which NGT was used to produce a ‘research agenda’ on ‘gut feelings’. Results: NGT yielded ten research questions and nine corresponding appropriate designs on four topics, i.e. the diagnostic value of ‘gut feelings’, the validation of its determinants, the opportunities for integrating ‘gut feelings’ in medical education and a rest group. The study designs respectively included recording and follow-up of ‘gut feelings’, video recording of consultations with stimulated recall using simulated and real patients respectively, analysing trainees’ consultation stories and videos, linguistic analyses, and vignette studies. Furthermore, two experimental designs were proposed. Conclusion: A European research agenda on ‘gut feelings’ in general practice has been established and could be used in collaborative research.

Overwegingen bij huisartsen bij het interpreteren van uitslagen van laboratoriumonderzoek.

SamenvattingHouben PHH, Van der Weijden T, Van Bokhoven MA, Droog AEJ, Winkens R, Grol RPTM. Overwegingen van huisartsen bij het interpreteren van uitslagen van laboratoriumonderzoek. Een kwalitatief onderzoek. Huisarts Wet 2005;48(7):326-32.Doel Verheldering van de overwegingen die de huisarts heeft bij het interpreteren van laboratoriumuitslagen.Methode Kwalitatieve analyse van semi-gestructureerde interviews met 21 huisartsen over hun overwegingen bij het interpreteren van de laatste 10 ontvangen laboratoriumuitslagen.Resultaten Huisartsen kunnen allerlei overwegingen hebben bij het interpreteren van uitslagen. Deze kunnen betrekking hebben op de werkhypothese, zoals de vooraf geschatte kans op een aandoening, maar ook op de laboratoriumtests zelf, zoals de referentiewaarden van de test of de mate waarin een testresultaat afwijkend is. Vaak is er een interactie tussen overwegingen uit deze twee groepen. Deze treedt met name op als de huisarts als werkhypothese heeft dat er geen ziekte is, maar er wel afwijkende testuitslagen zijn. Dan blijkt dat de officiële referentiewaarden van het laboratorium rekbaar zijn en dat afwijkende uitslagen toch vaak als normaal worden geïnterpreteerd.AbstractHouben PHH, Van der Weijden T, Van Bokhoven MA, Droog AEJ, Winkens R, Grol RPTM. How general practitioners interpret laboratory test results; a qualitative interview study. Huisarts Wet 2005;48(7):326-32.Introduction Laboratory results can be interpreted using calculations with pre-test probability, sensitivity and specificity. However clinicians do not use these calculations explicitly in daily practice. Informal methods predominate, but what they are and how they work is unknown. Our aim was to explore how GPs interpret laboratory results.Methods We held a qualitative semi-structured interviews with 21 GPs regarding the last 10 laboratory results they had received. Interviews were transcribed verbatim and coded independently by two researchers. Concepts and hypothesis emerged during analysis and were revised and refined during continued analysis.Results The concept of laboratory result and diagnostic hypothesis each consist of several dimensions. The dimensions interact and are constantly involved in the interpretation of results. Some examples of important dimensions include: one single test result as well as groups of tests are not interpreted dichotomously but on a continuous scale; laboratory test reference values can be regarded as too strict for patients in a GP population; GPs often do not have a specific diagnosis, their aim being to exclude clues pointing to some disorder; GPs estimate the probability of a disorder in qualitative terminology. The dimensions interact with the most particular effect: laboratory findings that fall outside reference values cause no problems if the GP expects no disorder.Conclusion The interpretation of laboratory results is a complex interaction of dimensions that can be distinguished in the laboratory result and the diagnostic hypothesis. Those designing interventions to improve the use of laboratory tests should be aware of the way in which GPs actually interpret results.

Cascade effects of laboratory testing are found to be rare in low disease probability situations: prospective cohort study

OBJECTIVES (1) To investigate the frequency of cascades of further diagnostic investigations and referrals after abnormal laboratory results in situations of low disease probability; (2) to investigate pretest and posttest determinants; and (3) to describe the cascades that occur. STUDY DESIGN AND SETTING Prospective cohort study in primary care in The Netherlands. Numbers of investigations/referrals were recorded during 6 months of follow-up for 256 patients with normal and abnormal laboratory results. The influences of the reason for ordering tests, interpretation of results, and pretest/posttest disease probability were examined. RESULTS After receiving the laboratory results, the physicians ordered further investigations for 22 (17.3%) patients with abnormal results and for two (1.6%) patients with normal results (P<0.001). They referred 12 (9.4%) patients with abnormal results and eight (6.2%) patients with normal results (P=0.33). Six patients had two investigations and/or referrals, and one patient had three referrals. There were significantly more investigations/referrals for results interpreted as abnormal (P=0.004) and for cases with a high posttest disease probability (P=0.001). CONCLUSION This study suggests that cascade processes after laboratory testing in situations of low disease probability are limited in magnitude and frequency. Improving interpretations may help improve the appropriateness of further investigations and referrals.

Redenen om laboratoriumdiagnostiek aan te vragen en interpretatie van de uitslagen

SamenvattingHouben PHH, Van der Weijden T, Winkens B, Vossen RC, Naus AJ, Winkens RAG, Grol RPTM. Redenen om laboratoriumdiagnostiek aan te vragen en interpretatie van de uitslagen. Huisarts Wet 2010;53(10):524-8.Achtergrond Huisartsen vragen vaak laboratoriumdiagnostiek aan om de patiënt gerust te stellen of om ziekte uit te sluiten. Als de laboratoriumuitslagen dan toch afwijkend zijn, kan het moeilijk zijn ze te interpreteren. We onderzochten daarom hoe vaak het voorkomt dat laboratoriumuitslagen een (geringe of forse) afwijking vertonen, en hoe de huisarts die uitslagen vervolgens interpreteert. Methoden Ons onderzoek had een prospectieve opzet. Wij vroegen aan 87 huisartsen om ieder voor 25 opeenvolgende patiënten een vragenlijst in te vullen wanneer ze laboratoriumonderzoek aanvroegen en wanneer ze de uitslag ontvingen. De huisartsen moesten aangeven waarom zij het onderzoek aanvroegen, hoe groot zij de pretestkans en posttestkans op ziekte inschatten, hoe zij de uitslagen interpreteerden en wat hun verdere beleid was. Resultaten De huisartsen vroegen laboratoriumonderzoek aan voor 1775 patiënten. Achtenvijftig procent van de aanvragen had tot doel ziekte uit te sluiten of de patiënt gerust te stellen. Bij meer dan de helft van de patiënten was minstens één test afwijkend, en bij ruim één op de tien patiënten betrof het een forse afwijking. De huisartsen interpreteerden de helft van alle afwijkingen als normaal. Conclusie Huisartsen moeten zorgvuldig overwegen of laboratoriumonderzoek ter uitsluiting van ziekte wel noodzakelijk is, omdat zij een gering afwijkende uitslag vaak toch als normaal interpreteren. Ook grotere afwijkingen komen regelmatig voor, zonder dat duidelijk is wat dat betekent voor de morbiditeit van de patiënt. Dit laatste zou verder onderzocht moeten worden.

Dilemma’s in de spreekkamer

Doelgroep Huisartsen en specialisten. Inhoud Het boek heeft elf hoofdstukken met casuïstiek en besprekingen die geschreven zijn door huisartsen en specialisten. De artsen beschrijven de problemen waar ze in de dagelijkse praktijk tegenaan lopen als ze kansen en risico’s met patiënten bespreken en ze zoeken naar middelen en oplossingen om hier op een adequate wijze mee om te gaan. Er is bijvoorbeeld een hoofdstuk over decision aids. Een decision aid kan helpen bij het informeren van de patiënt over de effecten en mogelijke bijwerkingen van een behandeling. De auteurs illustreren dit met een voorbeeld van een mooie decision aid die de vooren nadelen van een operatie bij een aneurysma aorta abdominale behandelt. Een ander hoofdstuk handelt over risicobegrippen als relatief risico, attributief risico en number needed to treat, en hoe deze begrippen met een patiënt te bespreken zijn. Ook worden in het boek de vooren nadelen van screenen, communicatiehulpmiddelen en gezondheidsvaardigheden van patiënten besproken. De casuïstiek in het boek spreekt tot de verbeelding, is herkenbaar en laat zien dat het spreken over kansen en risico’s in de praktijk lastig kan zijn. De toegevoegde waarde van de besprekingen is echter wisselend. Zo komt kennis over risicocommunicatie en het bespreken van kansen weinig systematisch en met wisselende diepgang aan bod. Een voorbeeld hiervan is het hoofdstuk over communiceren met kinderen en hun ouders. Het stelt in zoveel woorden dat goede adviezen lastig te geven zijn, maar voegt daar verder weinig aan toe. Het hoofdstuk over screening van prostaatkanker beschrijft dilemma’s rondom screening, maar biedt weinig diepgang of nieuwe gezichtspunten over het bespreken van deze dilemma’s met de patiënt. En elders worden in één alinea decision making, risicocommunicatie en evidence based medicine genoemd, zonder uitleg of duidelijk kader. Oordeel: Het boek biedt casuïstiek met besprekingen van medische dilemma’s rondom kansen en risico’s. Menig arts zal zich in de dilemma’s herkennen. Kennis over risicocommunicatie en het bespreken van kansen komt echter weinig systematisch en met wisselende diepgang aan bod. Het boek is in die zin niet handzaam voor een huisarts die meer over dit onderwerp zou willen weten. ▪ Paul Houben Waardering: ⦁ ⦁