Peter Stierli

Major vascular resection and prosthetic replacement for retroperitoneal tumors.

IntroductionInvolvement of major vascular structures has been considered a limiting factor for resecting advanced tumors. The objective of this study was to evaluate the outcome after concomitant retroperitoneal tumor and vascular resection with prosthetic replacement of the aorta/vena cava.MethodsThe authors reviewed a 5-year series of eight patients with a median age of 50 years (range 11–68 years) who had undergone resection of a retroperitoneal tumor and concomitant resection and replacement of the abdominal aorta, inferior vena cava, or both. The histologic diagnoses were sarcoma (five patients), teratoma (one), transitional cell carcinoma (one), and ganglioneuroma (one). The main outcome measures were early (< 30 days) and late (≥ 30 days) surgical morbidity and mortality. Secondary endpoints were vascular graft patency and tumor-free survival. Two patients underwent combined graft replacement of the aorta and vena cava. Single aortic and vena cava graft replacement were each done in three patients.ResultsTwo patients showed early surgical morbidity necessitating reoperation for a thrombotic graft occlusion. No patient died during the early course of the follow-up. During a median follow-up of 14 months (range 1–56 months), two patients had late surgical morbidity. The median tumor-free survival for patients with malignancy was 14 months (range 1–54 months). One patient developed locoregional tumor recurrence, and two developed distant metastases. The median survival for patients with malignancy was 14 months (range 1–60 months).ConclusionsAn aggressive surgical approach for otherwise unresectable retroperitoneal tumors with vascular resection and prosthetic vascular replacement is justified in selected cases and has acceptable morbidity and mortality.

CT-guided percutaneous embolization of a lumbar artery maintaining a type II endoleak.

Purpose: To demonstrate the possibility of percutaneous embolization of a type II endoleak guided by computed tomographic (CT) fluoroscopy. Case Report: A type II endoleak maintained by a hypertrophic fourth lumbar artery failed to occlude spontaneously 7 months after stent-graft deployment for endovascular repair of an infrarenal abdominal aortic aneurysm. A percutaneous procedure was performed to eliminate the endoleak using needle puncture and embolization under CT fluoroscopic guidance. The sagittal diameter of the aneurysm sac, which had remained constant after initial endovascular exclusion, shrank from 5.2 to 4.8 cm in the 3 months following embolization. Conclusions: Percutaneous embolization of lumbar branches guided by CT fluoroscopy may be an alternative to other therapies for type II endoleaks.

Verschluss der A. femoralis superficialis Der autologe Venenbypass zur supragenualen A. poplitea

ZusammenfassungDie Wahl des Materials zur Überbrückung einer verschlossenen A. femoralis superficialis wird bei supragenualem Anschluss kontrovers diskutiert. Wir vergleichen unsere Langzeitresultate mit autologem Venenmaterial mit Daten aus der Literatur. Patienten und Methode: von 1992–1999 haben wir bei 57 Patienten 64 femoropopliteale, supragenuale Rekonstruktionen mit autologer Vene durchgeführt. Resultate: Die primäre Offenheitsrate nach 72 Monaten betrug 82,6%, die primär assistierte 98,1%. Die perioperative Mortalität (≤30 Tage) lag bei 3,1%. Nach 72 Monaten lebten noch 80,4% der Patienten. 61% der Patienten: wurden im Stadium II operiert. Schlussfolgerung: Mit autologem Venenmaterial sind sowohl im Stadium der kritischen Ischämie wie auch im Stadium II bei supragenualem Anschluss hervorragende Resultate zu erzielen. Vergleichsstudien mit Verwendung von Kunststoff oder Bioprothesen zeigen ansprechende Kurzzeitresultate. Kurze Beobachtungszeiten und kleine Fallgruppen führen zur Überschätzung der Resultate mit Kunststoffprothesen und lassen den trügerischen Schluss zu, diese Materialen für den supragenualen Anschluss zu bevorzugen.AbstractIntroduction: The choice of material for above-knee popliteal artery bypass is still a matter of continuous debate. This study presents the results of femoropopliteal suprageniculate autologous vein bypass. The comparison with results from the current literature should help to clarify the question of the most suitable bypass material. Patients and methods: From 1992 to 1999 we analysed the results of 64 autologous bypass reconstructions to the above-knee popliteal artery. All patients entered a prospectively designed follow-up program after operation. Results: The primary cumulative patency rate was 82.6%, the primary assisted patency rate was 98.1% 72 months postoperatively. 61% of the patients suffered from claudication before treatment. The perioperative mortality (≤30 days) was 3.1% for the whole group. Conclusions: Using autologous venous material excellent results for femoropopliteal suprageniculate artery bypass reconstructions can be achieved. The interpretation of short-term studies with small groups comparing autologous, PTFE and biological materials can be misleading. These studies simulate no significant differences in patency rates between the various groups of materials due to statistical problems (Type I or Type II errors). Larger sample sizes, careful examination of bypass occlusions and long-term follow up make autologous veins to the material of choice even for reconstructions to the suprageniculate popliteal artery.

Endoscopic Superficialization of Arteriovenous Fistula: A Novel Technique With Common Devices: Letter to the Editor

located AVFs. This technique may be associated with increased risk of wound infection and fistula failure due to necessity of long surgical incision and much manipulation of the vein. A minimally invasive superficialization technique such as suction lipectomy is being described in an aim to minimize these complications with the support of perioperative ultrasound guidance (2). This perioperative guidance and vein mapping minimizes potential complications, such as fistula injury, bleeding and tributary vein damage. However, the ultrasonographic synchronous complications like hematoma and arm swelling were noted (3), so patients should be informed preoperatively about the risks of bleeding, infection, scarring and fistula thrombosis (4). The procedure should be considered as successful when the fistula can ensure two needle cannulation and appropriate hemodialysis at postoperative week three. In conclusion, the liposuction technique may be considered to be an alternative to traditional surgical superficialization procedures, however, careful patient selection and preoperative plastic surgery consultation is necessary.

Die postoperative Betreuung nach gefäßchirurgischem Eingriff - Sekundärprophylaxe und Richtlinien für den Hausarzt

Die postoperative Betreuung des gefaschirurgischen Patienten stellt auch an den nachbehandelnden Arzt grose Anforderungen. Eine spezielle Herausforderung bietet dabei die Kontrolle der kardiovaskularen Risikofaktoren. Hier kommt dem Hausarzt eine grose Bedeutung zu. Im folgenden Artikel werden die wichtigsten gefaschirurgischen Eingriffe und deren Nachbehandlung dargestellt.

Radsportler mit Claudicatio nach aorto-iliakaler Y-Prothese

Summary Sport cyclist presenting claudication after aortoiliac y-graft We present the case of a 38-year-old athlete with Erdheim-Gsell medial necro- sis who presented claudication one year after implantation of an aortobiiliac y-graft for spontaneous infrarenal aortic dissection. The tests performed revealed a discrepancy between the diameter of the aortoiliac graft and the native arteries. To evaluate the functional result after aortoiliac grafting we used magnetic res- onance imaging (MRI) to measure blood flow at rest and the maximum increase during hyperemia after release of a tourniquet. Results were compared with those from three healthy volunteers. MRI revealed a lower flow reserve at reactive hyperemia in our patient com- pared to the healthy volunteers. After reoperation for implantation of a tho- raco-external-iliac (left side)/-femoral (right side) y-graft the patient became asymptomatic. MRI showed little difference in flow reserve but greater total flow at rest and during hyperemia. Comparison of postoperative flow during reactive hyperemia with the preoperative baseline value showed a flow reserve exceeding that of the healthy volunteers. We present a simple and reproducible method of measuring arterial flow reserve using MRI to evaluate not only anatomy but also arterial function.

Die Anzahl der Präkonditionierungszyklen beeinflusst die Skelettmuskelprotektion durch ischämische Präkonditionierung

Zusammenfassung Die ischämische Präkonditionierung (IP) ist ein neues Konzept zur Verbesserung der Ischämietoleranz, welches bisher fast ausschließlich am Herzmuskel untersucht wurde. Unter IP versteht man eine schnelle Gewebereaktion auf einen oder mehrere kurze Zyklen alternierender Ischämie und Reperfusion, welche die Toleranz für eine kurz darauffolgende, längerdauernde Ischämie verbessert. Das Ziel dieser Studie ist die Wirksamkeit der IP auf die postischämische Funktion der Skelettmuskulatur zu prüfen und die Wirksamkeit verschiedener Präkonditionierungsprotokolle zu vergleichen. Ratten wurden in 4 Gruppen (je n=12) eingeteilt. Gruppe A wurde nicht präkonditioniert und diente als Kontrolle. Bei den Gruppen B-D wurde der rechte Hinterlauf mit 1, 2 bzw. 3 Zyklen von je 10 min Ischämie und 10 min Reperfusion präkonditioniert. Danach wurden die rechten Beine einer Tourniquetischämie von 3 h, gefolgt von 2 h Reperfusion, unterworfen. Die postischämische Funktion des M. extensor wurde durch elektrische In-vitro- Stimulation analysiert. Es konnte eine zunehmende Funktionsverbesserung mit zunehmender Anzahl IP-Zyklen dokumentiert werden. Die IP mit nur einem Zyklus bewirkte eine geringgradige, nichtsignifikante Verbesserung der postischämischen Funktion. Die IP mit 2 und 3 Zyklen bewirkte eine signifikante Verbesserung sämtlicher funktionellen Parameter. Die hier präsentierte Studie zeigt, dass eine IP die postischämische Skelettmuskelfunktion verbessert und dass hierzu eine IP mit mindestens 2 IP-Zyklen notwendig ist.Abstract Ischemic preconditioning (IP), using one or more brief periods of ischemia before a sustained ische- mia, represents a new approach in reducing ischemia-induced skeletal muscle damage. The aim of this study was to investigate the effect of IP on skeletal muscle function after 3 h ischemia and 2 h reperfusion in a rodent model. IP protocols using one, two, or three preconditioning cycles of 10 min ischemia and 10 min reperfusion each, were compared to non-preconditioned controls. IP was found to significantly improve force, performance, endurance, and contractility of postischemic skeletal muscle. The efficacy of IP- induced protection was correlated with the number of preconditioning cycles. Preconditioning with three cycles resulted in a more effective protection as compared to one or two cycles. Altogether, this study describes the efficacy of IP in improving post-ischemic muscle function and the need of more than one IP cycle to achieve this improvement. The respective clinical potential warrants further exploration.

Ist die infrainguinale Rekonstruktion der arteriellen Strombahn mit autologer Vene im Stadium der limitierenden Klaudikation gerechtfertigt

Zusammenfassung Die Indikation zur infrainguinalen Rekonstruktion der arteriellen Strombahn im Sta- dium der limitierenden Klaudikation ist v. a. im angelsächsischen Raum umstritten. Die Resultate sind kritisch auszuwerten, da keine extremitätenbedrohende Ischämie vorliegt. Unsere Analyse soll Aufschluss darüber geben, ob gute Langzeitergebnisse die Indikation zur Revaskularisation auch im Stadium II der PAVK rechtfertigen. Wir haben dazu retrospektiv alle Patienten nachkontrolliert, bei denen zwischen Oktober 88 und Dezember 98 eine infrainguinale Venenbrücke angelegt wurde. Der älteste Patient war 86, der jüngste 20 Jahre alt. Insgesamt wurden 421 Brücken bei 410 Patienten angelegt. 115 Rekonstruktionen (27,2%) erfolgten wegen limitierender Klaudikation, 306 (72,8%) Brücken wurden im Stadium der kritischen Ischämie (III und IV) angelegt. Bei allen Brücken wurde autologe Vene verwendet. Die Nachkontrolle erfolgte nach festem Schema in der Gefäßsprechstunde.Die primäre Offenrate nach 84 Monaten betrug im Stadium II 64,8%, im Stadium III und IV 54,2% (p=0,344). Die primär assistierte Offenrate betrug 86,1 bzw. 79,3% (p=0,285).Alle Patienten mit limitierender Klaudikation waren postoperativ beschwerdefrei. Bei 2 Patienten mit Klaudikatio musste postoperativ die Extremität amputiert werden (1,7%), verglichen mit 26 (8,5%) im Stadium III oder IV. Beide im Stadium II amputierten Patienten litten an Diabetes mellitus und mussten bei offener Rekonstruktion infolge einer später aufgetretenen Vorfußgangrän operiert werden (3 und 5 Jahre nach Revaskularisation).Interdisziplinäres Management der Patienten mit limitierender Klaudikation durch ein spezialisiertes Team von Angiologen, Radiologen und Gefäßchirurgen, konsequente Verwendung von autologem Venenmaterial sowie regelmäßige postoperative Nachkontrollen ergeben nach unserer Erfahrung hervorragende Langzeitergebnisse. Diese rechtfertigen die Operation bei der limitierenden Klaudikation in ausgewählten Fällen.Abstract Infrainguinal arterial reconstruction for intermittent claudication has been discouraged because of fear of bypass graft failure, significant perioperative complications, and limb loss. This may be worse than the natural history of the disease. In our study, we retrospectively evaluated all infrainguinal bypass procedures performed in the past 10 years.From October 1988 to December 1998, we performed 421 infrainguinal arterial reconstructions, 115 (27.2%) for debilitating claudication and 306 (72.8%) for critical ischemia in 410 patients. The average age was 73.2 years (range 20–86 years). There were significantly more diabetics with critical ischemia (183 versus 14, P=0.000). Other risk factors (smoking, hypertension, hyperlipidemia) were evenly distributed in both groups. Follow-up was scheduled in our vascular laboratory.The primary patency rates were 64.8% for intermittent claudication and 54.2% for critical ischemia at 7 years (P value not significant), and the primary assisted patency rates were 86.1% and 79.3%, respectively (P value not significant). There were 2 patients (1.7%) with limb loss in the follow-up period (3 and 5 years after operation, respectively). Both patients were diabetics, who had to be amputated with patent grafts because of progressive forefoot gangrene. The 30-day mortality rate was 0.8% (1 patient died on the second postoperative day due to cardiac failure).In our experience, patients with debilitating claudication have to be managed by a team of angiologists, radiologists, and vascular surgeons. The use of autologous vein, intraoperative angioscopy, and a scheduled follow-up program may be the cornerstones for excellent long-term results. These results justify operation in selected cases.