Peter von den Driesch

Skin grafting of a chronic leg ulcer with combined Versajet™‐V.A.C. therapy

A new method for surgical wound de‐bridement is the Versajet™ hydrosur‐gery technique.This technique uses a high velocity jet of sterile saline with a speed up to 1 078 km/h (670 miles/h). By using the Venturi effect (fluid speeds up in a restriction, reducing its pressure and producing a partial vacuum), a simultaneous vacuum is created across the operating window of the handpiece. The application of this high velocity fluid jet to a chronic wound enables precise debridement without collateral tissue damage. The vacuum‐assisted closure (V.A.C.) therapy is used for chronic wounds to induce faster wound healing. This system creates a vacuum‐induced negative pressure to a specific wound area resulting in an accelerated formation of granulation tissue in the wound bed.We present a patient who experienced rapid wound healing when both of these techniques were combined to clean the wound. After split‐thickness skin grafting, V.A.C. therapy was continued. The result was excellent graft acceptance with complete wound healing. This case is unique in that a combination of both therapies resulted in complete wound healing.

Successful use of infliximab in a patient with recalcitrant folliculitis decalvans

Folliculitis decalvans (FD) is a rare disease belonging to the group of disorders of primary cicatricial alopecia [1]. The clinical appearance consists of severe follicular pustules and perifollicular erythema affecting the scalp [2]. The inflammatory lesions heal with centrifugal scarring [3]. A secondary “tufted” appearance is sometimes seen [4] in which several hair shafts protrude from a single enlarged ostium. Staphylococcus aureus is detectable in culture. FD is extremely resistant to therapy. Commonly used treatments are systemic antibiotics [5], topical and oral corticosteroids [6], and dapsone [7]. Zinc substitution and diverse anti-inflammatory topical agents have also been used. Because the disease is so rare, treatment methods are based on isolated reports and smaller studies. We report on a 45-year-old man who had progressive FD for several years. The lesions oozed at night and were covered with crusts. The patient, who worked as a teacher, was under a considerable psychological burden as a result of having the disease. Clinical inspection revealed severe cicatricial alopecia with perifollicular pustules as well as tufted hair. Biopsy showed an inflammatory infiltrate, located primarily around the follicles, which was made up of lymphohistiocytic cells and abundant neutrophilic granulocytes. Initial treatment attempts failed to achieve long-term improvement. These included topical treatments, several months of systemic isotretinoin (20 mg/daily), oral corticosteroids (methylprednisolone 8 mg/daily), and various systemic antibiotics against staphylococcal infection. Dapsone therapy had to be discontinued due to hot flashes and fatigue along with a significant loss of concentration. Oral zinc substitution was ineffective. After thoroughly informing the patient about possible risks and side effects, we initiated treatment with the TNFalpha-Blocker infliximab. The dosage of 5 mg/kg of body weight, as well as the treatment intervals, corresponded to those used in psoriasis patients. After only three infusions there was rapid remission of the inflammatory lesions (Figure 1a, b). We continued treatment, and after a 12-month-long follow-up observation period there was still no recurrence. There were no clinical side effects, nor were any detected on laboratory chemical tests. Yet, why would a TNF-alpha blocker be useful? In FD there is an apparent discrepancy between the local pathogens and the extent of the inflammation [8]. Also, the susceptibility to inflammation may be genetically determined [9]. In our view, this raises the question as to whether FD might be considered a disease of the congenital autoinflammatory syndrome. Certain diseases belonging to this group of disorders, such as pyoderma gangrenosum, have also been successfully treated with TNF-alpha blockade [10]. Our results show that patients with FD can benefit from therapy with TNF-alpha blocking substances. These agents could thus broaden the narrow range of available therapies for this highly chronic disease. TNF-alpha inhibitors should be restricted to use in highly recalcitrant disease, however, given their cost and the need for off-label use. Further reports and systematic studies are clearly needed.

Human seminal plasma allergy – a rare cause of recurrent anaphylaxis

Allergies to sperm are very uncommon. A 23‐year old woman with atopic dermatitis complained of three attacks of angioedema, urticaria, wheezing and weakness. When questioned about factors causing exercise‐induced anaphylaxis, the patient reported having had sexual intercourse with the same partner one hour before each event. When using condoms, no symptoms occurred. Human seminal plasma allergy was confirmed by positive skin testing with the partners sperm. Specific IgE‐antibodies against human seminal plasma were not found. The patient received an emergency kit for anaphylaxis.

Angioedema due to type I allergy to snuff tobacco

A 67‐year‐old male patient twice developed severe angioedema after enjoying a meal and an after‐dinner snuff. The cause for these allergic reactions was a type I allergy to tobacco contained in the snuff. In addition to positive prick tests to tobacco, specific serum IgE antibodies (CAP‐FEIA) to snuff were found, while prick tests and RASTs for suspected foods were negative. Tobacco belongs to the family Solanaceae which includes tomatoes and potatoes and comes from South America. Whenever allergic reactions together with tobacco snuff use occur, a possible type I allergy should be considered and investigated.

Erfolgreicher Einsatz von Infliximab bei einem Patienten mit therapierefraktärer Folliculitis decalvans

die Folliculitis decalvans (FD) ist eine seltene Erkrankung aus dem Formenkreis der primär vernarbenden Alopezien [1]. Klinisch finden sich eine ausgeprägte follikuläre Pustelbildung und perifollikuläre erythematöse Areale im Bereich des Kopfhaares [2]. Die Entzündungsherde heilen zentrifugal narbig ab [3]. Nicht selten zeigt sich das Auftreten von sekundären Büschelhaaren [4]. Hierbei treten aus einem vergrößerten Ostium mehrere Haarschäfte aus. Kulturell kann stets Staphylococcus aureus nachgewiesen werden. Die FD gilt als äußerst therapieresistent. Gängige Behandlungsformen umfassen u. a. den Einsatz von systemischen Antibiotika [5], die topische und orale Gabe von Kortikosteroiden [6] sowie den Einsatz von Dapson [7]. Daneben werden Versuche durch Zinksubstitution und die Anwendung diverser antientzündlicher Externa beschrieben. Da es sich um eine seltene Erkrankung handelt, basieren alle Therapieansätze nur auf Einzelfallberichten und kleineren Studien. Wir berichten über einen 45-jährigen Patienten, der sich mit einer seit vielen Jahren bestehenden progredienten FD mit nächtlicher Sekretion und Krustenbildung in unserer Klinik vorstellte. Der Patient stand aufgrund seiner öffentlichen Funktion als Lehrer unter einem erheblichen Leidensdruck. Lokal zeigte sich eine vernarbende Alopezie mit randständiger ausgeprägter follikulär gebundener Pustelbildung und Büschelhaaren. Bioptisch fand sich ein follikelakzentuiertes, entzündliches Infiltrat vornehmlich bestehend aus lymphohistiozytären Zellen, durchmischt mit zahlreichen neutrophilen Granulozyten. Sämtliche zunächst versuchte Therapieverfahren blieben ohne anhaltenden Erfolg. Diese umfassten neben der Lokaltherapie die mehrmonatige Gabe von systemischem Isotretinoin (20 mg/d), den Einsatz oraler Kortikosteroide (Methylprednisolon 8 mg/d) und die Anwendung verschiedener systemischer staphylokokkenwirksamer Antibiotika. Ein Behandlungsversuch mit Dapson musste wegen Hitzewallungen und Müdigkeit mit erheblichen Konzentrationsstörungen abgebrochen werden. Auch die orale Zinksubstitution blieb sine effectu. Nach ausführlicher Aufklärung des Patienten über Risiken und Nebenwirkungen entschieden wir, einen Behandlungsversuch mit dem TNF-alpha-Blocker Infliximab zu versuchen. Die Dosierung mit 5 mg/kg Körpergewicht sowie die Behandlungsintervalle entsprachen dabei dem Vorgehen bei Psoriasis. Hierunter zeigte sich eine erfreulich schnelle Remission der entzündlichen Läsionen bereits nach drei Infusionen (Abbildung 1a,b). Unter Fortsetzung der Therapie konnte auch nach zwölf Monaten Nachbeobachtungszeit kein Rezidiv dokumentiert werden. Während des gesamten Zeitraumes wurden keinerlei klinische oder laborchemische Nebenwirkungen beobachtet. Warum kann ein TNF-alpha-Blocker bei dem Krankheitsbild sinnvoll sein? Es besteht bei der FD ein offensichtliches Missverhältnis zwischen den lokalen Pathogenen und dem Ausmaß der ausgelösten Entzündung [8]. Diese

Spättypallergien auf Glukokortikoide

ZusammenfassungHintergrundGlukokortikoide (GK) stellen wichtige antientzündliche Arzneimittel zur systemischen und lokalen Therapie unterschiedlicher Erkrankungen dar.FalldarstellungWir berichten über vier Patienten, bei denen es nach Anwendung von GK entweder zu ausgeprägten allergischen Kontaktekzemen oder zu Arzneimittelexanthemen kam. In der Epikutantestung konnten wir jeweils entsprechende Spättypallergien nachweisen. Bei zwei Patienten erfolgte eine orale Ausweichprovokationstestung mit Triamcinolon, welches trotz negativer Epikutantests jeweils Arzneimittelexantheme auslöste.SchlussfolgerungSpättypallergien auf GK sind selten, sollten aber differenzialdiagnostisch mitbedacht werden.SummaryBackgroundGlucocorticoids are common drugs for topical and systemic therapy of different inflammatory diseases.Case reportWe report here four patients suffering from contact dermatitis or exanthema after the use of glucocorticoids. By patch tests, type IV allergies to different glucocorticoids could be revealed. In two cases oral challenges with triamcinolone were performed which provoked exanthema again, although patch tests with this compound had been negative.ConclusionType IV allergy to glucocorticoids is rare but should be considered whenever patients suffer from contact dermatitis or exanthema when using such drugs.