Ph. Wicart

Modélisation vertébrale et squelettique par le système EOS

La durée du balayage est de l’ordre de 15 s pour un adulte et bien sûr décroît avec la taille de l’individu. L’immobilité requise pendant la durée du balayage est cependant une certaine limitation chez les tout jeunes enfants dont certains ne réalisent pas cette immobilité. Des systèmes de contention souple sont à l’étude pour palier à cet inconvénient. Les clichés obtenus sont numériques, non distordus (puisque le rayon est toujours perpendiculaire à l’objet). Ils peuvent être traités numériquement pour avoir un effet zoom sur une articulation précise par exemple. Facilement stockés informatiquement dans l’ordinateur, ils peuvent être délivrés sur fi lm et traités selon la pénétration (zones peu visibles en radio conventionnelle) cela évite la répétition des clichés. Par ailleurs grâce aux logiciels de reconstruction tridimensionnelle mis au point à l’ENSAM en collaboration avec LIO Montréal, une reconstruction 3D surfacique semi automatique de toutes les pièces squelettiques peut être effectuée. La validité de ces reconstructions 3D a été évaluée par rapport à celle obtenue par les coupes jointives obtenues au scanner et vérifi ée tout à fait comparable. Tout cela s’obtient à partir de la seule paire de clichés initiaux avec l’avantage donc d’une diminution considérable des doses d’irradiation (de l’ordre de 800 à 1000 fois moins que les reconstructions 3D scanner). Si l’on se souvient que les dangers de l’irradiation sont d’autant plus importants que l’enfant est jeune, on comprend l’intérêt d’un tel appareil en pédiatrie. Enfi n comme l’examen se fait en position debout, l’infl uence de la gravité est donc bien exprimée grâce à EOS. Le corollaire est un inconvénient : EOS en position couchée n’existe pas encore ce qui l’exclut pour les examens faits obligatoirement en position couchée (traumatismes par exemple).

Résection de l’os naviculaire pour déformation sévère du médio-pied de l’enfant

PURPOSE OF THE STUDY The navicular bone lies at the apex of the deformity in severe talipes planovalgus with forefoot abductus, in the residual cavus of congenital talipes equinovarus, in certain cases of congenital convexity, and in certain types of neurological equinovarus. Resection of the navicular bone can be proposed to correct certain deformities. MATERIAL AND METHODS This series included 15 feet operated on in 13 children from 1980 to 2003. The deformity to be corrected was a residual cavus after surgery for congenital talipes equinovarus (five feet), plantar and medial dislocation of the navicular bone on an acquired equinovarus in non-walking children (three feet), planovalgus with major forefoot abductus in non-walking children (four feet). Among the 13 children in this series, five did not walk (seven feet) and underwent surgery because of skin wounds caused by protrusion of the head of the talus and serious mechanical problems (shoes, ortheses). Mean age at operation was 8.5 years (range 2-16 years). The surgical procedure was part of an overall strategy combining use of ortheses, physiotherapy, and medical management. For congenital equinovarus with residual cavus, naviculectomy was performed after the usual technique for equinovarus when the navicular bone was dislocated above the medial tarsal and prevented reduction of the cavus. After extraperiosteal release, resection of the navicular bone enabled correction of the cavus. The lateral column had to be shortened in order to avoid adductus subsequent to medial-lateral length discrepancy. The same surgical technique was used for acquired equinovarus except that the navicular bone was displaced medially and above the talus. The lateral column had to be shortened. Standard procedures were applied for congenital convex feet before naviculectomy when there was major forefoot abductus after medial tarsal release and tendon lengthenings. The lateral column was not shortened since it was already too short. For planovalgus with forefoot abductus, naviculectomy was combined with release of the calcaneocuboid joint. Fibular tendons were lengthened. RESULTS Mean follow-up was two years five months (range 5 months-12 years 6 months). For the talipes equinovarus feet, the Méary Toméno angle was 24.4 degrees on average preoperatively and 5 degrees at last follow-up, giving a mean gain of 19.4 degrees . For congenital convex feet, the M5-lateral calcaneal border angle was 29.7 degrees on average preoperatively and 11.7 degrees at last follow-up for a mean gain of 18 degrees . For the planovalgus feet with forefoot abductus, the M5-lateral calcaneal border angle was 32.7 degrees on average preoperatively and 12.2 degrees at last follow-up, for a gain of 20.5 degrees on average; the mean Méary Toméno angle was -30 degrees preoperatively and -3 degrees at last follow-up, for a mean gain of 27 degrees . CONCLUSION For carefully selected patients, naviculectomy performed in combination with other procedures can provide appropriate correction of severe midfoot deformities in children.Resume La correction chirurgicale de certaines deformations severes du medio-pied de l’enfant peut etre difficile. La resection de l’os naviculaire, associee a d’autres gestes chirurgicaux permet de traiter certaines de ces deformations. Le but de ce travail etait de codifier les indications de naviculectomie, a la lumiere d’une serie retrospective de 15 pieds (13 enfants) operes entre 1980 et 2003. Nous avons classe les deformations en deux groupes : les pieds avec une colonne mediale plus longue que la colonne laterale (pieds planus valgus avec abductus severe de l’avant pied et pieds convexes deja operes avec deformation residuelle) et les pieds avec subluxation ou luxation de l’os naviculaire et deux colonnes de meme longueur (pieds varus equins neurologiques et pieds bots varus equins deja operes avec creux residuel). Les resultats cliniques et radiographiques ont ete evalues de facon retrospective, au recul moyen de 2 ans et 5 mois. La resection de l’os naviculaire a permis une correction satisfaisante des deformations cliniques et radiographiques. La naviculectomie, integree dans une chirurgie complete, permet donc dans certaines indications precises d’obtenir une correction de deformations severes du medio-pied de l’enfant.

Traitement chirurgical de la raideur après prothèse massive du genou pour tumeur osseuse chez l’enfant et l’adolescent

PURPOSE OF THE STUDY Improved oncologic outcome and technical advances in limb salvage surgery have made limb salvage therapy a feasible and valuable treatment option. Nevertheless, resection of a bone tumor followed by a reconstruction knee endoprosthesis can create gait abnormalities, of which one of the most frequent is knee stiffness. The aim of this retrospective study was to assess the outcomes of revision surgery for a stiff knee following reconstruction of a segmental long bone defect. PATIENTS AND METHODS Between 1983 and 2005, 19 patients who had undergone wide resection of a tumor close to the knee followed by reconstruction with a massive endoprosthesis were revised for a diagnosis of stiffness. RESULTS The mean age of the patients was 12 years (range: 7-19 years). Patients were followed for a mean five years (range: 1-21 years). Three patients were not assessed at the last follow up (two patients died, one patient was amputated for a local recurrence). The mean range of motion improved 80+/-24 degrees preoperatively to postoperatively. The Enneking score improved from 15+/-0.5 to 23+/-3 points at three months follow-up, and to 22+/-5 at last follow-up. Recurrent stiffness occurred three times and required a second operative release with a good final result. DISCUSSION Outcome depends on the cause of the stiffness of the reconstruction knee arthroplasty. Stiffness can be caused by complications (trauma, implant failure, infection), and patient-related factors (lack of physiotherapy). Open arthrolysis is indicated for chronic stiffness in a motivated patient with an identified cause because failure to identify the cause of stiffness may result in recurrence of the problem.

SOFOP-27 – Chirurgie orthopédique – Evaluation fonctionnelle du pied bot varus équin congénital idiopathique : une nouvelle méthode cinétique

Objectif L’insuffisance tricipitale, qui est une sequelle constante du pied bot varus equin congenital idiopathique (PB), induit une alteration du controle de l’equilibre pendant la phase oscillante du pas. Il a ete montre que l’acceleration verticale du centre de gravite lors du pose du talon (Z » HC) est un index de la capacite a controler l’equilibre. Sa positivite revele un controle efficace. Le but de cette presentation est de determiner l’interet de ce parametre pour quantifier la fonction d’un sujet avec PB unilateral. Patients et Methodes Dix enfants avec un PB unilateral traite de facon fonctionnelle et 10 enfants sains ont participe aux experimentations. L’âge moyen etait 10.5 ans (8 a 12 ans). Resultats U ne valeur positive de Z » HC etait retrouvee dans 85 %, 71 % et 59 % respectivement dans le groupe des sujets sains, dans le groupe des sujet avec un PB lorsque le pied d’appui etait le pied normal ou le PB. Le taux de positivite de Z » HC etait plus faible chez les enfants avec PB que chez les enfants sains, mais ne variait pas dans le groupe d’enfants avec PB que le pied d’appui soit le pied pathologique ou sain. Une correlation positive etait retrouvee entre Z » HC et V (vitesse postero-anterieure du centre de gravite) dans le groupe de sujets exempts de PB, mais n’etait pas observee dans le groupe d’enfants avec PB que le pied d’appui soit le pied pathologique ou sain. Conclusion Z » HC augmentait de facon proportionnelle a V dans le groupe d’enfants sains revelant une adaptation a l’instabilite. Cette capacite a controler un desequilibre croissant avec V n’etait pas retrouvee dans le groupe d’enfants avec PB unilateral lorsque le pied d’appui etait le PB. Moins attendue etait l’absence de difference dans le groupe avec PB selon que le pied d’appui soit le pied pathologique ou sain. Une hypothese est que le cerveau donne plus d’importance a l’obtention d’une symetrie d’activite entre les 2 membres inferieurs qu’a l’utilisation optimale du systeme musculaire. Ces donnees (Taux de positivite de Z » HC ou pente de la correlation entre Z » HC et V), inaccessibles a l’examen clinique, donnent une quantification objective de la fonction d’un sujet avec un PB.

SOFOP-25 – Chirurgie orthopédique – Ténotomie per-cutanée d’Achille pour pied bot varus équin congénital idiopathique : pour quel pied et quand ?

Objectif La tenotomie per-cutanee d’Achille (TPA) est un element du traitement conservateur qui diminuerait la frequence des indications operatoires et ameliorerait les resultats. Cependant, ses indications precises ne sont pas encore etablies. L’examen clinique chez l’enfant tres jeune est imprecis. L’objectif de cet article est de preciser les indications en se basant sur des radiographies. Patients et Methodes Une serie continue d’enfants traites avant l’âge de un mois en 2000–2002 a ete etudiee (109 pieds). La severite initiale (score de Dimeglio) et le resultat final (score de Ghanem et Seringe) etaient notes. Une radiographie du pied de profil en position de correction maximale etait realisee a l’âge de 4 mois. Resultats Le recul moyen etait de 5,7 ans. Tous les mauvais resultats avaient un angle tibio-calcaneen (ATC) superieur ou egal a 75° (flexion dorsale radiologique ffi 15°). Ce seuil etait donc choisi. Quarante-six pieds (42 %) avaient un ATC inferieur a 75° avec un bon ou tres bon resultat dans 98 % des cas. La severite initiale etait Dimeglio III ou IV dans respectivement 49 % et 11 % des cas. L’ATC etait superieur ou egal a 75° dans 63 pieds (58 %). Ces pieds etaient classes tres bons ou bons resultats dans 63 % des cas dont 13 pieds n’ayant pas fait l’objet de TPA alors que 27 l’avaient subi. Parmi les resultats passables ou mauvais, seuls 6 pieds avaient fait l’objet d’une TPA, alors que 17 ne l’avaient pas eu. Conclusion La severite de la deformation initiale n’est pas predictive de l’indication d’une TPA, en particulier pour les grades III. Une deformation grade IV est plus exposee a une telle indication. La radiographie a l’âge de 4 mois est un element decisionnel important : la TPA n’est pas indiquee dans 42 % des cas. Une TPA a l’âge de 4 mois si l’ATC est superieur ou egal a 75° est discutable puisque 43 % de ces pieds auront un bon ou tres bon resultat en l’absence de ce traitement. Il apparait donc utile dans cette categorie de differer la TPA a l’âge de 6 ou 8 mois en fonction des radiographies qui permettront de differencier les 2 populations.