Philippe Godeberge

Increased risk for nonmelanoma skin cancers in patients who receive thiopurines for inflammatory bowel disease.

BACKGROUND & AIMS Patients with inflammatory bowel disease (IBD) who have been exposed to thiopurines might have an increased risk of skin cancer. We assessed this risk among patients in France. METHODS We performed a prospective observational cohort study of 19,486 patients with IBD, enrolled from May 2004 to June 2005, who were followed up until December 31, 2007. The incidence of nonmelanoma skin cancer (NMSC) in the general population, used for reference, was determined from the French Network of Cancer Registries. RESULTS Before the age of 50 years, the crude incidence rates of NMSC among patients currently receiving or who previously received thiopurines were 0.66/1000 and 0.38/1000 patient-years, respectively; these values were 2.59/1000 and 1.96/1000 patient-years for the age group of 50 to 65 years and 4.04/1000 and 5.70/1000 patient-years for patients older than 65 years. Among patients who had never received thiopurines, the incidence of NMSC was zero before the age of 50 years, 0.60/1000 for the ages of 50 to 65 years, and 0.84/1000 for those older than 65 years. A multivariate Cox regression model stratified by propensity score quintiles showed that ongoing thiopurine treatment (hazard ratio [HR], 5.9; 95% confidence interval [CI], 2.1-16.4; P = .0006) and past thiopurine exposure (HR, 3.9; 95% CI, 1.3-12.1; P = .02) were risk factors for NMSC. They also identified age per 1-year increase as a risk factor for NMSC (HR, 1.08; 95% CI, 1.05-1.11; P < .0001). CONCLUSIONS Ongoing and past exposure to thiopurines significantly increases the risk of NMSC in patients with IBD, even before the age of 50 years. These patients should be protected against UV radiation and receive lifelong dermatologic screening.

Defecation Disorders: A French Population Survey

PurposeDespite frequent occurrence, functional defecation disorders and related conditions have been infrequently reported in population studies. This study was designed to assess symptoms, lifestyle-behavioral changes, and medical care seeking related to functional defecation disorders in alarge household community survey.MethodsA large household community survey was conducted in 10,000 individuals aged 15 years or older. A mailed questionnaire was used to assess ten common anorectal complaints; frequency, association, impact on quality of life, and medical care seeking were quantified.ResultsEvaluation was obtained in 7,196 patients (3,455 males). During the previous 12-month period, 2,097 patients (29.1 percent) experienced functional defecation disorders: outlet constipation and fecal incontinence were reported in 22.4 and 16.8 percent respectively. Compared with patients with no anorectal complaint, patients with functional defecation disorders had a different gender status (females, 63.3 vs. 47.6 percent; P < 0.01). Based on symptom severity, functional defecation disorders were perceived as the main anorectal complaint in 1,192 patients. In this group, emptying difficulties, unsatisfied defecation, gas, and fecal incontinence occurred at least once per month in 71.6, 56.1, 77.9, and 49 percent respectively: 66.6 percent with outlet constipation and 85.6 percent with incontinence revealed impairment in quality of life. Incontinent patients more frequently avoided medical care than those complaining of outlet constipation (67.4 vs. 46.4 percent; P < 0.01).ConclusionsFunctional defecation disorders concerns at least one of four French individuals. Outlet constipation and fecal incontinence frequently occur in association. Despite a low rate of patients seeking care, symptoms often are severe and related to quality of life impairment.

Recommandations pour la pratique clinique dans le traitement de la rectocolite ulcéro-hémorragique

• Les traitements aminosalicylés sont plus rapidement efficaces en administration intrarectale qu’en administration orale. Les suppositoires ne peuvent à eux seuls être actifs sur des lésions dépassant le rectum. Les lavements de 100 mL sont adaptés pour traiter des lésions remontant jusqu’à l’angle colique gauche. • Dans les poussées de rectite minimes ou modérées on recommande en première intention l’emploi du 5-ASA sous forme de suppositoire à la dose de 1 g/j pour une durée de 14 à 28 jours (grade B) • Dans les poussées minimes ou modérées de rectosigmoïdite ou de colite gauche, on recommande en première intention l’emploi d’un aminosalicylé sous la forme d’un lavement quotidien (1 g/j pour le 5-ASA ou 2 g/j pour le 4-ASA) pour une durée de 14 à 28 jours (grade B). • Les aminosalicylés locaux doivent être prescrits préférentiellement aux corticoïdes locaux en raison de leur efficacité plus rapide (grade B) et de leur meilleur profil de tolérance à moyen et long terme (grade C). Ce traitement est proposé qu’il s’agisse d’une première poussée (en sachant qu’il est souvent difficile d’exclure dans ce cas une origine infectieuse) ou d’une récidive de RCH distale de diagnostic bien établi (grade B). • L’hypothèse d’une origine infectieuse doit être envisagée devant toute poussée de RCH distale et tout particulièrement lors d’une première poussée ou d’une modification de symptomatologie ou de terrain particulier (voyage récent en zone d’endémie amibienne, conduites sexuelles à risque). • En cas d’échec au traitement de première ligne de 14 à 28 jours précédemment décrit, si les lésions ne sont pas étendues et en l’absence d’indication à une corticothérapie systémique (voir plus loin), on propose un traitement combiné (5-ASA per os au moins 2 g/j et lavement d’aminosalicylé) ou un traitement local par corticoïdes pendant encore 28 jours ou une association d’aminosalicylé et corticoïdes locaux (grade C). • Une RCH distale est dite réfractaire si une rémission ou une amélioration nette ne peuvent être obtenues après deux mois de traitement aminosalicylé local associé éventuellement à un traitement aminosalicylé oral (4 g/j) et pendant un mois à un stéroïde local. Les indications de la corticothérapie orale sont reservées aux malades ayant une forme sévère ou une forme réfractaire active et chez lesquels une réponse thérapeutique rapide est nécessaire (AP). • Quand une corticothérapie orale est indiquée du fait de la sévérité d’une poussée, il convient d’écarter ou prendre en compte une éventuelle cause infectieuse, tout particulièrement s’il s’agit d’une première poussée (AP). En cas de RCH distale réfractaire au traitement précédemment décrit bien conduit ou en cas de RCH chronique active, on recommande une corticothérapie orale à une dose de 40 mg/j à 1 mg/kg/j d’équivalent prednisone (grade C). La durée du traitement à cette dose doit être d’au moins 2 semaines et d’au maximum 7 semaines (grade B). Une fois la rémission obtenue, la décroissance des corticoïdes doit être progressive (grade A). On recommande une diminution de posologie quotidienne par paliers de 10 mg tous les 10 jours jusqu’à demi dose, puis de 5 mg tous les 10 jours jusqu’à arrêt complet (AP). La corticothérapie au long cours ou fréquemment répétée est déconseillée du fait du risque d’effets indésirables (notamment une ostéopénie) (grade B). (1) Service d’hépato-gastroentérologie, Hôpital Européen Georges Pompidou, 75015 Paris ; (2) Service d’hépato-gastroentérologie et nutrition, Hôpital Saint Antoine, 75012 Paris ; (3) Service d’hépato-gastroentérologie, Hôpital Lariboisière Louis, 75010 Paris ; (4) Service de gastroentérologie, Hôpital de Hautepierre, 67098 Strasbourg ; (5) Service de chirurgie digestive et transplantation, Hôpital Claude Huriez, 59034 Lille ; (6) Service d’hépato-gastroentérologie, CH Lyon Sud, 69495 Pierre Benite ; (7) Département médico-chirurgical de pathologie digestive, Institut Mutualiste Montsouris, 75014 Paris.

255 Aminosalicylates, Thiopurines and the Risk of Colorectal Cancer in Inflammatory Bowel Diseases: A Case-Control Study Nested in the CESAME Cohort

7-3589). There was no impact of years of 5ASA use on outcomes. Conclusion In study I we could not find evidence that 1 or 5 years of consecutive 5-ASA use was chemoprophylactic in IBD (in fact it tended to increase the risk). We could not discount that longer use might have been chemoprophylactic. In Study II with a longer duration of follow up and more CRC cases we could not discern that 5-ASA was chemoprophylactic. Overall, our results support the majority of studies to date that 5-ASA is not chemoprophylactic in IBD for CRC.

[18F]-FDG uptake in soft tissue dermatome prior to herpes zoster eruption: An unusual pitfall

Authors report on a case of [18F]-fluorodeoxyglucose ([18F]-FDG) uptake in the soft tissue of a patient referred for [18F]-FDG coincidence detection emission tomography (CDET) in a search for recurrence of colorectal cancer. A herpes zoster eruption occurred in the same site within two days, but was spontaneously resolved. To the best of our knowledge this is the first description of a false positive [18F]-FDG result in relation to a viral infection of soft tissue. It shows that interpretation of subcutaneous foci has to be cautious in patients with or without a past history of herpes zoster even in pain-free areas and prior to skin eruption.

Traitement des lésions anopérinéales de la maladie de Crohn

Les lésions anopérinéales (LAP) au cours de la maladie de Crohn (MC) sont fréquentes, touchant en moyenne un malade sur 2 ou 3 au cours de l’évolution de sa maladie. Elles sont invalidantes et dégradent notablement la qualité de vie des malades ; elles sont également associées à une évolution plus sévère de la maladie [1]. Les LAP sont à l’origine d’une part importante de la chirurgie effectuée chez ces malades. L’émergence de traitements médicaux sinon spécifiques, du moins actifs sur cette localisation, comme les anti-TNF , donne un regain d’intérêt à la prise en charge de ces affections, en modifiant la conduite à tenir. La mise en évidence d’un locus de susceptibilité sur le chromosome 5 est en faveur d’un génotype distinct prédisposant aux LAP par rapport aux autres formes de la maladie. Pour aussi fréquente que soient les LAP, la conduite à tenir ne repose pas sur une littérature abondante et indiscutable. Ainsi, lors de l’établissement des recommandations de l’AGA [2], 5 études de niveau 1 seulement ont été identifiées entre 1996 et 2002. On ne peut donc pas éliminer toute subjectivité dans la rédaction de ce dossier qui a pour but d’exposer de façon pragmatique la prise en charge des situations auxquelles un praticien peut être confronté, non d’exposer des techniques chirurgicales afin de les mettre en application. Les différentes lésions vont se combiner pour réaliser des tableaux cliniques variés ; il est donc difficile de donner une attitude systématisée applicable à toutes les situations.

Perineal retraining improves conservative treatment for faecal incontinence: A multicentre randomized study

BACKGROUND Anal incontinence is a frequent complaint that profoundly affects quality of life. Our aim was to determine whether perineal retraining gives additional benefits to standard medical treatment. METHODS Patients with anal incontinence and a Wexner score >4 were randomly assigned to standard conservative treatment (control) or perineal retraining, including biofeedback, in addition to standard treatments (biofeedback). Diaries, self-administered questionnaires and satisfaction scores quantified the benefits. Self-evaluated improvement was the primary outcome measure. A score ≥3 (in an improvement scale from -5 to +5) defined success. RESULTS Overall, 157 patients were included; 80 in the control group (75% females, mean age 60.1 ± 13.2 years) and 77 in the biofeedback group (79% females, mean age 61.9 ± 10.2 years). After a 4-month follow-up, the success rate was significantly higher in the biofeedback group (57% versus 37%; p<0.021). In the biofeedback group, daily stool frequency, leakage, and faecal urgency significantly decreased, and daily non-urgent perception of stool increased. Conversely, symptomatic scores and quality of life scales did not significantly differ between groups. In a multivariate model, the adjusted odds ratio showed that perineal retraining was significantly associated with a higher chance of self-rated improvement (adjusted Odd Ratio [95%CI]: 2.34 [1.14-4.80]; p=0.021). CONCLUSIONS Perineal retraining offers a moderate but significant benefit for patients suffering from anal incontinence.

Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement de la maladie hémorroïdaire

AVANT-PROPOS Ces recommandations pour la pratique clinique ont été élaborées conformément aux règles méthodologiques préconisées par l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé, qui leur a attribué son label de qualité. Les conclusions et recommandations présentées dans ce document ont été rédigées, en toute indépendance, par le groupe de travail de ces recommandations pour la pratique clinique. Leur teneur n’engage en aucune manière la responsabilité de l’ANAES.

CO.95 - Traitement par colle biologique des fistules post-opératoires en chirurgie colorectale

Resume La morbidite des fistules apres chirurgie colorectale est elevee et leur traitement est difficile. Leur obturation par injection de colle de fibrine a ete ponctuellement publiee. Ce travail presente les resultats d’une etude prospective chez 14 patients.

Traitement par colle biologique des fistules postopératoires en chirurgie colorectale

RésuméRésuméLa morbidité des fistules après chirurgie colorectale est élevée et leur traitement est difficile. Leur obturation par injection de colle de fibrine a été ponctuellement publiée. Ce travail présente les résultats d’une étude prospective chez 14 patients.Malades et méthodesDe juin 2004 à janvier 2008, les patients ayant une fistule postopératoire ont été inclus, à l’exclusion des fistules impliquant le vagin, celles de grand diamètre (> 1 cm) ou communiquant avec une cavité non drainée. Quatorze patients (10 H), d’âge moyen 63,5 ans, ont été traités; soit 11 cancers du rectum, 2 diverticulites et une tumeur stromale de la cloison recto-vaginale; trois sur 13 avaient reçu une radiothérapie préopératoire. Il s’agissait d’anastomoses colorectales (ACR), basses (n = 6) ou hautes (n = 4), dont neuf latéro-terminales, de trois anastomoses colo-anales (CA) et d’une suture rectale sans anastomose. Dix étaient des anastomoses mécaniques. Sept patients avaient d’emblée une stomie (CA + ACR basses). Le diagnostic de fistule était porté 11 fois sur l’imagerie (TDM, IRM), deux fois en endoscopie et une fois à l’examen clinique; neuf fois, il était porté précocement (< 14 jours) et cinq fois tardivement (> 57 jours). Six fois, une stomie secondaire a été nécessaire, toujours pour des fistules précoces. L’encollage a été effectué 1,5 fois en moyenne avec 1 à 3 ml de colle (Beriplast®); l’efficacité était jugée sur un scanner ou une IRM.RésultatsDouze fois sur l’imagerie, la fistule a été considérée comme obturée et la stomie a pu être retirée dans un délai moyen de 389 jours après sa mise en place, en moyenne 44 jours après le premier essai d’encollage pour les formes tardives et 168 pour les formes précoces. Dans deux cas, malgré une fermeture de la fistule, une infiltration présacrée persistait au scanner sans récidive tumorale. Le retard à la fermeture des stomies pouvait être lié à la nécessité d’une chimiothérapie postopératoire.ConclusionCette série, la plus grande rapportée d’encollage de fistules post-chirurgie colorectale coelioscopique, montre l’efficacité d’une prise en charge endoscopique. L’atout essentiel de cette technique est son absence de morbidité et une réelle efficacité, surtout en regard de l’alternative chirurgicale, notamment dans les fistules chroniques. Elle a permis une fermeture de la fistule dans 12 cas sur 14.AbstractAbstractFistula morbidity after colorectal surgery is high and such fistulae are hard to treat. There have occasionally been reports of closures using biological glue. This work presents the results of a prospective study concerning 14 patients.Patients and methodsBetween June 2004 and January 2008, all patients presenting with a postoperative fistula were included in the study, except if the fistula involved the vagina, was over 1 cm or communicated with a non-draining cavity. 14 patients (10 male) were treated, the average age being 63.5 years: 11 rectal cancers, 2 cases of diverticulitis and one stromal tumour of the recto-vaginal wall. Three out of 13 had had preoperative radiotherapy. The cases involved were 6 low and 4 high colorectal anastomoses (CRA), of which 9 were lateroterminal, 3 coloanal anastomoses (CA) and one rectal suture without anastomosis. Seven patients had spontaneous stoma (CA + low CRA). Diagnosis of the fistula was made by imaging in 11 cases (scan, MRI), twice by endoscopy and once by clinical exam; in nine cases, diagnosis was made early on (< 14 days) and in five cases it was late (> 57 days). In six cases, all diagnosed early, it was necessary to create a second stoma. Glueing was carried out one and a half times on average, using 1–3 mls of glue (Beriplast®); effectiveness was measured by CAT-scan or MRI.ResultsImaging showed the fistula to be closed in 12 cases and the stoma was removed an average of 389 days after it had been created, 44 days on average after the first glueing attempt for the later forms and 168 for the early forms. In two cases, despite closure of the fistula, presacral infiltration could be seen on the scan, without recurrence of the tumour. Late closures may have been connected with postoperative chemotherapy.ConclusionThis series, the most extensive report on gluing fistulas after colorectal laparoscopie surgery, shows that treatment by endoscopy is effective. The primary advantages of this technique are its absence of morbidity and real effectiveness, particularly considering the chronic fistula associated with the surgical alternative. Twelve of the 14 fistulae were successfully closed.