Pierre Pandin

Lumbar plexus posterior approach: a catheter placement description using electrical nerve stimulation.

IMPLICATIONS The authors describe a modified technique of posterior approach to the lumbar plexus in the psoas compartment which allows nerve stimulation for the location of the plexus and catheter placement for extended-duration surgery and postoperative patient-controlled regional analgesia. A frequent incidence of total lumbar plexus block was observed.

Predictive Accuracy of Target-controlled Propofol and Sufentanil Coinfusion in Long-lasting Surgery

BACKGROUND The predictive accuracy of target concentration infusions of propofol has been documented only for less than 4 h, and no prospective study of sufentanil target controlled infusion is available. The authors investigated the predictive accuracy of pharmacokinetic models for propofol and sufentanil coadministered during long-lasting surgery. METHODS Ten patients, American Society of Anesthesiologists physical status I and II, were studied during extended cervicofacial surgery. Target controlled infusion of propofol and sufentanil was administered during surgery using decisional algorithms, taking into consideration pain assessment, hemodynamic changes, and peroperative blood losses. Intrasubject data analysis included calculation of performance error, median performance error, median absolute performance error, divergence, and wobble. RESULTS The range of plasma target concentrations was 2-5 microgram/ml for propofol and 0.2-1 ng/ml for sufentanil. Median performance error was -12.1% for propofol and -10% for sufentanil. The wobble values were 11.6% and 22.3% for propofol and sufentanil, respectively. The pharmacokinetic sets used slightly overpredicted the concentrations, with negative values of divergence of 2.92% and 0.22% units/h for propofol and sufentanil, for a mean infusion period of 762 min. CONCLUSIONS This prospective study demonstrates the predictive accuracy of the pharmacokinetic model for sufentanil infusion and confirms that for propofol during long-lasting surgery using standardized rules for the management of target controlled infusion and blood loss replacement.

Apport de la résonance magnétique per-opératoire à bas champs dans la chirurgie de l'adénome hypophysaire.

Resume Introduction L’abord transphenoidal represente la meilleure approche pour l’exerese de l’adenome de l’hypophyse. Cette chirurgie, partiellement a l’aveugle, ne permet pas de juger de la qualite de la resection. L’avenement de la resonance magnetique per-operatoire (RMNp) permet d’obtenir rapidement une imagerie de qualite et d’accroitre de ce fait l’etendue de la resection. Nous rapportons notre experience sur 47 patients operes a l’aide d’une RMNp mobile a faible champ magnetique (Polestar N10 (0,12 tesla), Polestar N20 (0,15 tesla)) dans une salle non faradisee. Population Quarante-sept patients consecutifs porteurs d’un adenome hypophysaire ont ete operes a l’aide d’une RMNp. Trente patients ont ete opere avec la N10 et 17 patients avec la N20. Trente-sept patients etaient porteurs d’un macroadenome. Methode Les patients sont positionnes en decubitus dorsal strict, la tete en legere hyper-extension. Une imagerie T1 sans et avec contraste en coupe coronale est obtenue. Sous microscope, une resection maximale est faite. Apres mise en place d’un hemostatique, une nouvelle imagerie est realisee. Un controle post-operatoire de l’imagerie a l’aide d’un RMN de 1,5 tesla permet une comparaison entre l’imagerie de la RMNp et ce controle. Resultats Pour deux patients, l’imagerie n’a pu etre obtenue (l’hypophyse n’ayant pas pu etre mise au centre des aimants). Pour tous les autres, des images utilisables ont permis l’utilisation de la neuronavigation et la localisation des adenomes. Pour quatre patients, l’imagerie post-resection etait douteuse, et un controle chirurgical a permis de confirmer l’absence de residu. Pour tous les autres, le controle post-resection est tout a fait satisfaisant. Conclusions La RMNp de faible champ et dans une salle d’operation non faradisee permet d’optimaliser la resection chirurgicale des adenomes hypophysaires.

Sciatic nerve blockade in the supine position: A novel approach

PurposeSciatic nerve block is useful for surgery below the knee both intra- and postoperatively. Several techniques to insert a catheter at the knee level or higher have been described but need mobilization (lateral decubitus) of the patient. We describe novel landmarks, using a high lateral approach, to block the sciatic nerve without moving the patient.Clinical featuresOne hundred seven ASA I, II and III ASA patients scheduled for major foot or ankle surgery were studied prospectively. With patients awake and lying in the supine position, the catheter was introduced along novel landmarks in the peri-nervous adipose space using specifically designed material and nerve stimulation (< 0.5 mA). After a negative test dose (1% lidocaine with 1/200.000 epinephrine), 10 mL of 0.5% bupivacaine and 10 mL of 2% lidocaine were injected. Thirty minutes after performance of the block, the cutaneous and dermatomal sensory blockade were assessed using cold and pinprick tests while motor block was assessed using a modified Bromage scale. Complications and incidents were recorded. The tibial and superficial peroneal nerve were always blocked, while the deep peroneal and posterofemoral cutaneous nerves were blocked in only 97% and 83% of the patients, respectively. Anesthesia, was always present in the dermatome L5 and in the S1 dermatome in 98% of the patients. No major incidents or complications were noted. Three catheters could not be inserted and the anesthestic solution was injected through the needle.ConclusionThe lateral technique for sciatic nerve anesthesia and catheter insertion allows patients to remain in the supine position for performance of the block and catheter insertion, and results in a high rate of homogeneous anesthesia and a low incidence of side effects.RésuméObjectifPlusieurs techniques de bloc du nerfsciatique avec mise en place d’un cathéter ont déjà été décrites mais elles nécessitent la mobilisation du patient. Ce rapport décrit un abord latéral haut pour bloquer le nerf sciatique sans bouger le patient et mettre en place facilement un cathéter.Eléments cliniquesCent sept patients, ASA I, II et III, opérés au pied ou à la cheville ont bénéficié de cette technique. Leur nerf sciatique a été repéré en décubitus dorsal en utilisant une technique de stimulation nerveuse classique selon une approche adaptée de la technique latérale classique et suivant une direction céphalique. Par un cathéter introduit par l’aiguille, la solution anesthésique (10 mL de bupivacaïne à 0,5 % et 10 mL de lidocaïne à 2 %) a été injectée après une dose test négative (lidocaïne à 1 % adrénalinée à 1/200000). Trente minutes après l’injection, les tests au froid et à la piqûre ont permis l’évaluation du bloc sensitif dans les territoires nerveux et dans les dermatomes correspondants, tandis que le bloc moteur était évalué grâce à un score de Bromage modifié. Toutes les complications et incidents potentiels ont été notés. Les nerfs tibiaux et péroniers superficiels étaient toujours bloqués alors que le péronier profond et le fémoro-cutané postérieur ne l’étaient que chez 97 % et 83 % des patients. Le dermatome L5 était toujours anesthésié alors que S1 l’était dans 98 %. Aucune complication majeure n’a été notée. Trois échecs d’insertion de cathéter ont, néanmoins, conduit à l’injection de la solution anesthésique par l’aiguille.ConclusionCette technique d’anesthésie du nerfsciatique par abord latéral avec insertion d’un cathéter permet de ne pas bouger le patient et cela avec une incidence élevée d’anesthésie homogène du nerfsciatique et une faible survenue d’effets secondaires.

The anterior combined approach via a single skin injection site allows lower limb anesthesia in supine patients

PurposeLower limb anesthesia (LLA) requires the combination of, at least, three-in-one and sciatic nerve (SCN) blocks. Anterior approaches are easier to perform with minimal discomfort in supine patients, specially for traumatology. Feasibility of a single needle entry combined approach is reported.Clinical featuresThe combined landmark was applied in 119 ASA I and II patients (32–68 yr) scheduled for surgery below the knee. Needle (nerve stimulation applied through a single 150-mm long b-bevelled insulated needle) was inserted at the midpoint between the two classical approaches. Thirty and 15 mL of 0.5% ropivacaine were injected close to the femoral and the SCN, respectively. During the following 45 min, the extent of sensory block and knee and ankle motor block were assessed. Landmarks were determined within 1.7 min (0.7–2.2 min). The entire procedure was performed within 4.2 min (2.9–7.1 min) from the determination of the landmark to the SCN infiltration. The three-in-one technique was successful in 89.9% while SCN was successful in 94.9%. Femoral and tibial nerves were always blocked. Blockade of the posterior cutaneous femoral nerve was observed in 78% of patients. The extent and the quality of the sensory block always allowed surgery. Additional iv sedation was needed in 32.6% of patients. Motor block (adapted Bromage’s scale > 2) was observed in the femoral (98.3%), the obturator (84.8%), the tibial (97.4%) and the common peroneal (85.7%) nerve distributions. No important adverse effects were recorded.ConclusionThe anterior combined approach via a single needle entry represents a technically easy and reliable technique to perform LLA in the supine patient.RésuméObjectifL’anesthésie des membres inférieurs (AMI) exige la combinaison, au moins, d’un bloc trois-en-un et d’un bloc du nerf sciatique (NSC). L’abord antérieur est plus facile et n’entraîne qu’un inconfort minimal chez des patients en décubitus dorsal, surtout en traumatologie. Nous présentons l’application d’une technique combinée comportant un seul site d’injection.Éléments cliniquesLes repères combinés ont été utilisés chez 119 patients d’état physique ASA I et II, de 32 à 68 ans, devant subir une opération sous le genou. L’aiguille (stimulation nerveuse appliquée avec une aiguille isolée, biseautée, de 150 mm) a été insérée au centre des deux points d’abord habituels. Des doses de 30 et 15 mL de ropivacaïne à 0,5 % ont été respectivement injectées près du nerf fémoral et du NSC. Pendant les 45 min suivantes, l’étendue du bloc sensitifet du bloc moteur au genou et à la cheville a été évaluée. Les repères ont été déterminés en 1,7 min (0,7–2,2 min). L’application de la technique a demandé 4,2 min (2,9–7,1 min) à partir de l’identification du repère jusqu’à l’infiltration du NSC. La technique du troisen-un a été réussie dans 89,9 % des cas et celle du NSC dans 94 %. Les nerfs fémoral et tibial ont été aussi anesthésiés. Le bloc du nerf cutané fémoral postérieur a été observé chez 78 % des patients. L’étendue et la qualité du bloc sensitif ont permis l’opération dans tous les cas. Une sédation iv complémentaire a été nécessaire chez 32,6 % des patients. Le bloc moteur (échelle de Bromage > 2) a été observé pour les territoires des nerfs suivants : fémoral (98,3 %), obturateur (84,8 %), tibial (97,4 %) et sciatique poplité externe (85,7 %). Aucun effet indésirable important n’a été enregistré.ConclusionLa méthode antérieure combinée comportant un seul site d’injection est une technique facile et fiable pour réaliser une AMI chez le patient en décubitus dorsal.

Intraoperative somatosensory evoked potentials to facilitate peripheral nerve release

PurposeThe significance of intraoperative somatosensory evoked potentials (SSEP) monitoring is well known during spinal surgery. This technology could be beneficial during peripheral nerve surgery as well. In order to illustrate potential applications, two cases of successful peripheral nerve release demonstrated by on-line, intraoperative, SSEP are reported.Clinical and technical featuresThe first case presents a complex brachial plexus lesion involving two mixed sensorymotor nerves: median and ulnar. The second case involved an entrapment neuropathy of the lateral femoral cutaneous nerve, a pure sensory nerve (meralgia paresthetica). For each patient we elicited specific peripheral nerve SSEP (recorded using bipolar cephalic montage) by stimulating each nerve independently. In each case, during difficult nerve dissection and after having excluded other possible factors of intraoperative SSEP variations, an increase of the SSEP amplitude was observed, and later correlated with favourable patient clinical outcome.ConclusionsTw o cases demonstrate that intraoperative SSEP monitoring may provide an effective tool to guide surgical dissection during peripheral nerve release. This technique has potentially beneficial clinical applications and warrants further investigation.RésuméObjectifLa valeur du monitorage par les potentiels évoqués somesthésiques (PES) pendant une opération de la colonne vertébrale est bien connue. Il peut offrir des avantages pendant la chirurgie des nerfs périphériques. Pour illustrer ses applications possibles, nous présentons deux cas de libération réussie de nerfs périphériques démontrée par les PES peropératoires en ligne.Caractéristiques cliniques et techniquesLe premier cas concerne une lésion complexe du plexus brachial touchant deux nerfs mixtes sensori-moteurs: médian et cubital. Le second cas porte sur une neuropathie de compression du nerf cutané fémoral latéral, un nerf sensitif (méralgie paresthésique). Pour chaque patient, nous avons suscité les PES du nerf périphérique concerné (enregistrés selon un montage céphalique bipolaire) en stimulant chaque nerf séparément. Dans chaque cas, pendant la dissection difficile du nerf et aprs avoir exclu tout autre facteur possible de variation des PES peropératoires, une hausse de ľamplitude des PES a été observée et corrélée ensuite avec ľévolution clinique favorable du patient.ConclusionLes cas présentés montrent que le monitorage peropératoire par les PES peut guider efficacement la dissection chirurgicale pendant la libération ďun nerf périphérique. Il a des applications cliniques potentiellement bénéfiques et devrait être étudié plus avant.

Combined Ultrasound and Nerve Stimulation-Guided Thoracic Epidural Catheter Placement for Analgesia Following Anterior Spine Fusion in Scoliosis

Anterior spine fusion by thoracotomy is indicated for the treatment of idiopathic scoliosis. Although epidural (EP) analgesia represents the most effective way to provide adequate analgesia after thoracotomy, scoliosis patients have substantial anatomic variations that make EP catheter placement more difficult and often contraindicated. This case report describes a safe, effective technique for placing a thoracic EP catheter in a young patient undergoing anterior spine fusion surgery by thoracotomy. The procedure was guided by both ultrasound (US) and electrical stimulation of the Tuohy needle and catheter. The combination of US and nerve stimulation in this setting may be associated with easier, potentially safer, and more accurate insertion.

Tibial nerve block : evaluation of a novel midleg approach in 241 patients

Objectif Plusieurs techniques ont ete decrites mais necessitent de mobiliser le patient. Ce nouvel abord permet de bloquer le nerf tibial et d’inserer un catheter sans bouger le patient.PurposeSeveral techniques of tibial nerve (TN) block have been described but require mobilization of the patient. We describe a new landmark, along the internal tibial shaft edge at the midleg level, that allows to block the TN and to insert a catheter with the patient lying supine.Methods241 ASA physical status I to III awake, supine patients were studied prospectively. Cutaneous projections of the internal tibial condyle and the internal malleolus were marked and the needle was inserted 45° cephalad in an antero-posterior plane, midway on the line between those two points, 1 cm posterior to the tibial shaft’s internal edge. The catheter was introduced in the peri-nervous space using nerve stimulation (< 0.5 mA) on both the Tuohy needle and catheter. Ten millilitres of 2% lidocaine were injected through the catheter. Cutaneous and dermatomal sensory blockade were assessed using cold and pinprick tests while motor block was assessed using a modified Bromage scale. Satisfaction and analgesia scores were noted after surgery for 48 hr. Adverse events were recorded.ResultsThe TN was always blocked, matching the distal L5 cutaneous nerve supply. Blood reflux was present in five patients (needle or catheter). No additional adverse events were noted. During the initial postoperative 48 hr, 0.2% ropivacaine was infused through the catheter (5 mL·hr-1) which always provided effective pain relief.ConclusionThe midleg technique of TN anesthesia and catheter insertion allows patients to remain in the supine position and results in a high rate of homogeneous anesthesia, a low incidence of side effects and effective continuous analgesia.RésuméObjectifPlusieurs techniques ont été décrites mais nécessitent de mobiliser le patient. Ce nouvel abord permet de bloquer le nerf tibial et d’insérer un cathéter sans bouger le patient.MéthodeLe nerf tibial a été repéré chez 241 patients ASA I à III en décubitus dorsal en utilisant une stimulation nerveuse à la fois sur l’aiguille de Tuohy et sur le cathéter (< 0,5 mA). L’aiguille était insérée à 45° vers le haut dans un plan sagittal passant par le milieu entre les sommets respectifs du condyle tibial interne et la malléole interne, juste 1 cm en arrière du rebord interne de la diaphyse tibiale. Dix millilitres de lidocaïne 2 % ont été injectés par le cathéter. Le bloc sensitifdans les territoires nerveux et dans les dermatomes correspondants a été évalué tandis qu’un score de Bromage modifié a permis d’éva-luer le bloc moteur. En postopératoire, les scores de satisfaction et analgésiques ont été enregistrés pendant 48 h.RésultatsLe nerf tibial était toujours bloqué de même que le territoire cutané correspondant à L5. Aucune complication autre que le reflux de sang par l’aiguille ou le cathéter n’a été notée. Durant les 48 h postopératoires, de la ropivacaïne 0,2 % était perfusée dans le cathéter à 5 mL·h-1 et a permis un contrôle efficace de la douleur chez tous les patients.ConclusionLa technique peut être réalisée facilement sans bouger le patient, permet l’insertion d’un cathéter, un bloc anesthésique homogène, peu de complications et une analgésie postopératoire satisfaisante.

Can electrophysiological assessments of brain function be useful to the intensive care physician in daily clinical practice

Changes in electroencephalogram parameters and auditory event-related potentials, induced by interruption to propofol sedation in intensive care patients, provide a number of electrophysiological measures that can be used to assess neurological function accurately. Studies of electroencephalogram parameters suggest that power spectral estimation, as root mean square power, is more useful and precise than spectral edge frequency 95% in evaluating the functional integrity of the brain. When such parameters are used to evaluate neurological function, in particular the N100 and mismatch negativity components, a precise assessment of a patients readiness to awaken from a pharmacologically induced coma (such as sedation) can be obtained. In terms of ease of use, however, it is more difficult to establish whether N100 or mismatch negativity is superior.

Le bloc du nerf tibial: évaluation d’une nouvelle approche chez 241 patients

Objectif Plusieurs techniques ont ete decrites mais necessitent de mobiliser le patient. Ce nouvel abord permet de bloquer le nerf tibial et d’inserer un catheter sans bouger le patient.PurposeSeveral techniques of tibial nerve (TN) block have been described but require mobilization of the patient. We describe a new landmark, along the internal tibial shaft edge at the midleg level, that allows to block the TN and to insert a catheter with the patient lying supine.Methods241 ASA physical status I to III awake, supine patients were studied prospectively. Cutaneous projections of the internal tibial condyle and the internal malleolus were marked and the needle was inserted 45° cephalad in an antero-posterior plane, midway on the line between those two points, 1 cm posterior to the tibial shaft’s internal edge. The catheter was introduced in the peri-nervous space using nerve stimulation (< 0.5 mA) on both the Tuohy needle and catheter. Ten millilitres of 2% lidocaine were injected through the catheter. Cutaneous and dermatomal sensory blockade were assessed using cold and pinprick tests while motor block was assessed using a modified Bromage scale. Satisfaction and analgesia scores were noted after surgery for 48 hr. Adverse events were recorded.ResultsThe TN was always blocked, matching the distal L5 cutaneous nerve supply. Blood reflux was present in five patients (needle or catheter). No additional adverse events were noted. During the initial postoperative 48 hr, 0.2% ropivacaine was infused through the catheter (5 mL·hr-1) which always provided effective pain relief.ConclusionThe midleg technique of TN anesthesia and catheter insertion allows patients to remain in the supine position and results in a high rate of homogeneous anesthesia, a low incidence of side effects and effective continuous analgesia.RésuméObjectifPlusieurs techniques ont été décrites mais nécessitent de mobiliser le patient. Ce nouvel abord permet de bloquer le nerf tibial et d’insérer un cathéter sans bouger le patient.MéthodeLe nerf tibial a été repéré chez 241 patients ASA I à III en décubitus dorsal en utilisant une stimulation nerveuse à la fois sur l’aiguille de Tuohy et sur le cathéter (< 0,5 mA). L’aiguille était insérée à 45° vers le haut dans un plan sagittal passant par le milieu entre les sommets respectifs du condyle tibial interne et la malléole interne, juste 1 cm en arrière du rebord interne de la diaphyse tibiale. Dix millilitres de lidocaïne 2 % ont été injectés par le cathéter. Le bloc sensitifdans les territoires nerveux et dans les dermatomes correspondants a été évalué tandis qu’un score de Bromage modifié a permis d’éva-luer le bloc moteur. En postopératoire, les scores de satisfaction et analgésiques ont été enregistrés pendant 48 h.RésultatsLe nerf tibial était toujours bloqué de même que le territoire cutané correspondant à L5. Aucune complication autre que le reflux de sang par l’aiguille ou le cathéter n’a été notée. Durant les 48 h postopératoires, de la ropivacaïne 0,2 % était perfusée dans le cathéter à 5 mL·h-1 et a permis un contrôle efficace de la douleur chez tous les patients.ConclusionLa technique peut être réalisée facilement sans bouger le patient, permet l’insertion d’un cathéter, un bloc anesthésique homogène, peu de complications et une analgésie postopératoire satisfaisante.