R. A. Gordon

Ventilation in patients anaesthetized for laparoscopy

SummarySpontaneous ventilation during laparoscopy is dangerous and must be condemned. Adequate controlled ventilation, sufficient to remove the carbon dioxide being excreted by the lungs, must be instituted in all cases. Some of the more serious complications peculiar to this procedure have been discussed, as these directly affect the anaesthetic management of these patients. These include reduction of cardiac output by impedance of venous return, carbon dioxide embolism, visceral perforation, and haemorrhage.RésuméLa ventilation spontanée durant la laparoscopic est dangereuse et condamnable. Il faut dans tous les cas pratiquer une ventilation controlée convenable, suffisante pour éliminer ľacide carbonique excrété par les poumons. On a étudié quelques unes des plus sérieuses complications particulières à cette intervention, et toutes concernent directement la conduite de ľanesthésiste envers ces malades. Parmi ces complications, notons la diminution du débit cardiaque, ľembolie à ľacide carbonique, la perforation viscérale et ľhémorragie.

Bleeding during transurethral prostatic surgery

SummaryMany factors influence bleeding during transurethral prostatic surgery. Some of these are unavoidable, while others can be avoided or corrected if the patient is carefully monitored by the anaesthetist. In many instances the resectionist can be given early warning of changes which are occurring so that he may bring the operation to an end.Direct measurements of blood loss during transurethral prostatic surgery has proved invaluable, particularly in avoiding circulatory overload due to excessive blood transfusion. We have described a method of measuring blood loss which has proved practical as a routine operating room procedure.Any factor which raises venous pressure will lead to haemorrhage during transurethral prostatic surgery. These include straining during general anaesthesia, shivering during spinal anaesthesia, and circulatory overload by absorption of irrigating fluid or excessive transfusion. The usefulness of careful monitoring of the central venous pressure has been clearly shown.General anaesthesia for transurethral prostatic resection must be deep enough to produce absolute analgesia and to prevent contraction of the abdominal muscles during the resection. Shivering must be avoided under spinal anaesthesia, since this raises the venous pressure and increases haemorrhage. The use of vasopressors must also be avoided.Resection time should be limited to one hour, since there is a disproportionate increase in blood loss after that time.RésuméAu cours de la résection transurétrale de la prostate, ľimportance des pertes sanguines est influencée par plusieurs facteurs. Parmi ceux-ci, certains sont inévitables, ďautres sont évitables et peuvent être corrigés si ľanesthésiste fait un enregistrement soigneux des signes vitaux de son malade. Dans bien des cas, en renseignant précocement ľopérateur de changements qui apparaissent, il pourra abréger ľopération.En mesurant directement les pertes sanguines au cours de la chirurgie prostatique transurétrale, on a receuilli des renseignements très précieux pour ces malades et plus particulièrement en prévenant la surcharge de la circulation en donnant des quantités excessive de sang. Nous avons décrit une façon de mesurer les pertes sanguines qui s’est avérée une routine pratique de la salle ďopération.Tout facteur susceptible ďaugmenter la tension veineuse va favoriser ľhémorragie au cours de la chirurgie de la prostate. Parmi ces facteurs, citons: des efforts au cours de ľanesthésie générale, des frissons au cours de ľanesthésie rachidienne, une surcharge de la circulation soit par absorption de ľeau ďirrigation soit par transfusions excessives. Nous avons clairement démontré ľutilité ďenregistrer minutieusement la tension veineuse centrale.Pour la résection transurétrale de la prostate, ľanesthésie générale doit être assez profonde pour procurer une analgésie absolue et pour prévenir la contraction des muscles de ľabdomen durant la résection. Sous anesthésie rachidienne, il faut éviter les frissons car cela augmente la tension veineuse et favorise ľhémorragie. Chez ces malades, il ne faut pas employer de vasoconstricteurs.La durée de la résection doit se limiter à une heure car, après une heure, les pertes sanguines augmentent de façon disproportionnée.

Studies of pentazocine (win-20228). i evaluation as an analgesic in post-operative) patients

SummaryPentazocine (WIN-20228) is a derivative of the benzmorphan series of drugs It is reported to combine analgesic and narcotic antagonist properties, and is regarded as being free of liability to addiction The effectiveness of pentazocme as an analgesic agent m post-operative patients was established m a randomized blind study in which the drug was compared with equipotent doses of morphine and meperidme In this study there appears to be no difference in the incidence of unwanted side effects produced by the three drugs such side effects were so rare as to make statistical analysis of any differences completely unprofitableRésuméLa pentazocme (WIN 20,228) est un dérivé de séries de médicaments benzmorphan, on lui attribue des propnétés analgésiques et antagonistes des narcotiques et, de plus, elle ne créerait pas d habitude Les propriétés analgésiques de la pentazocine ont été évaluées chez des opérés au cours d’une étude à double inconnu où nous avons comparé ce médicament à des doses équivalentes de morphine et de mépéridine D’après cette étude, les trois médicaments entraînent des effets secondaires indésirables aussi souvent l’un que l’autre, toutefois, ces effets secondaires sont apparus si peu souvent qu’il devient impossible de faire une analyse statistique de quelque valeur des différences

THE INCIDENCE OF POSTOPERATIVE JAUNDICE WITH SPECIAL REFERENCE TO HALOTHANE.

SummaryA retrospective study of 250 cases of postoperative jaundice following the administration of 92,920 general anaesthetics during the two periods 1953-56 and 1960-63 at the Toronto General Hospital revealed a marked increase in the over-all incidence, but no significant difference between those anaesthetized with halothane and those anaesthetized with other agentsRésuméRétrospectivement, nous avons fait une etude de 250 cas d’ictère postoperatoire à la suite de 92 920 anesthesies generales administrées a I’hôpital Toronto General L’étude a porte sur deux pénodes la première, de 1953 à 1956, la seconde, de 1960 à 1963Au cours de la piemière pénode, nous n’avions pas employé d’halothane mais, au cours de la seconde pénode, nous Favions employe dans 44 pour cent des 48311 anésthesies régionalesLa frequence de I’ictère postopératoire, au cours de la première pénode (1953-1956), a été de 11 par 1000 anesthésies et, au cours de la seconde pénode (1960-1963), de 4 2 par 1000 anesthesies (tableau I) Sur les 201 cas d’ictere survenus entre 1960 et 1963, 88 avaient recu de I’halothane alors que 113 avaient recu d’autres agents une fréquence de 41 et 4 2 par 1000 respectivement (tableau II) La fréquence chez ceux qui furent anesthésiés avec d’autres agents était de 4 1 par 1000 pour ceux qui avaient recu du protoxyde avec ou sans myorésolutifs, de 38 par 1000 pour ceux qui avaient reçu de I’ther, et de 74 par 1000 pour ceux qui avaient requ. du cvclopropane ( tableau III ) Chez au-dela de 80 pour cent des cas? au cours des deux péiodes, I’ictère est appara avant le 14e jour, quel que soit I’agent utilisé (tableau IV) Le taux de mortalité pour la penode de 1953 a 1956 a été de 37 pour cent, et pour la période de 1960 à. 1963, de 25 pour cent (tableau V) Le taux de mortalité a été de 26 pour cent chez ceux qui avaient regu. de I’halothane, et de 25 pour cent chez ceux qui avaient reçu d’autres agents (tableau VI) Les causes de la mort ont été multiples (tableau VII) L’insuffisance hépatique a été la cause de la mort chez cinq malades qui avaient regu de I’halothane, et chez trpis malades dans l’autres groupe De ceux-ci, trois cas demeurent inexphques un, parmi le groupe de I’halothane et deux, parmi Fautre groupe ( tableau VIII )Les facteurs qui peuvent expliquer Faugmentation de la fréquence de Fictere postoperatoire de 11 à 42 par 1000 anesthesies générales, au cours des deux penodes etudiees, peuvent se trouver dansi le changement de la façon d’opérer, le risque de transmettre accidentellement le virus d’hépatite sénque à cause de l’usage plus fréquent des transfusions, la fréquence trois, fois plus grande de l’hépatite infectieuse, la possibilité de traumatisme opératoire, le choc prolongé, et l’usage d’un ou plusieurs médicaments reconnus comme susceptibles de jouer un rôle dans 1a production de lésions hépatiquesAu cours de cette étude, nous n’avons pas obseivé de différence importante entre la fréquence de l’ictère postopératoire chez les malades anesthésiés à l’halothane et chez ceux qui furent anesthésiés avec d’autres agents

Vomiting, regurgitation, and aspiration in anaesthesia, II

SummaryThis paper presents a review of literature dealing with regurgitation and aspiration and reports a study of the incidence of regurgitation and aspiration in surgical and obstetrical anaesthesia The clinical and pathological findings are described and factors contributing to regurgitation and aspiration are discussed The anaesthetic factors are described and discussed with reference to the study made by the authors A comparison follow-up study of one group of patients with a high incidence of reguigitation and aspiratior is made with a similar group of patients anaesthetized twenty years ago A possible reason for the marked decrease in postoperative pulmonary complications is presentedA subsequent article will present case histories and discuss treatment and sequelae of aspiration during anaesthesiaRésuméDans la littéiature la plus ancienne sur le sujet, ceux qui ont traité des complications pulmonaires à la suite ďanesthésie générale ont attribué, pour une part importante, la cause de ces complications à ľaspiration dans les poumons de maténel venant des voies digestives Les auteurs ont passé en revue la litterature sur le sujet des régurgitations et de ľaspiration de débris alimentaires durant ľanesthésie. En 1957, à Toronto General Hospital, on a fait une étude pour déterminer la fréquence des vomissements, des régurgitations et de ľaspiration de débris chez les malades sous anesthésie générale. Chez 219 malades consécutifs, candidats à la chirurgie générale ou à ľobstétrique, on a donné aux malades, en capsules ou en suspension par un tube duodébnal, 30 minutes avant ľoperation ou ľaccouchement, 10 mg. de teinture bleue Evans. Après ľanesthésie, afin de trouver de la teinture bleue Evans, on a examiné le pharynx et, quand il était possible, la trachée. Culver, Makel et Beecher (8) ont déjà décrit cette méthode, Sur ce nombre de 219 malades, 36 ont fourni des signes évidents de régurgitation et de vomissements au cours de ľanesthésie ou immédiatement après. Parmi ces derniers, 12 malades n’ont présenté à 1 anesthésiste aucun signe qu’il se passait quelquechose ďanormal. La chose est arrivée plus souvent en anesthésie obstétricale (Table I)D’autres auteurs (8, 9) ont mentionné un certain nombre de facteurs pouvant favoriser les régurgitations, entr’autres: une induction difficile, des efforts et des haut-le-cœur durant ľanesthésie, la chirurgie abdommale haute, la position de Trendelenbourg, la position latérale ou ventrale, les manipulations des organes abdominaux et la présence ďun tube duodénal. On a considéré comme predisposés à des régurgitations et à de ľaspiration de débris ceux dont Ia préparation à ľopération avait été moins élaborée et dont la surveillance ppst-opératoire avait été moins attentive.Parmi les cas cités par les auteurs, on a tenu compte de tous ces facteurs Il est évident que, chez les malades en obstétrique, malades moins bien préparées à ľanesthésie et plus exposées à avoir quelquechose dans ľestomac, il s’observe un nombre beaucoup plus grand de Vomissements et de régurgitations Dans cette série de cas, ľadministration de ľagent anesthésique semble être un facteur moins important ce qui peut être exphqué par le fait que ľinduction de routine, chez les malades de chirurgie générale, se fait par une dose anesthésique de thiopentone. On a ľimpression que chacun des facteurs suivants peut avoir déclanché des régurgitations et des aspirations la position de Trendelenbourg, la manioulation des organes abdominaux et la mise en place ďun tube duodénal On a observé que les malades opérés dans la partie supéneure de ľabdomen présentaient des régurgitations plus fréquentes que ceux opérés en chirurgie générale.On a observé, au cours des suites opératoires, un groupe de 79 cas de chuurgie abdominale haute et on a noté une fréquence de complications pulmonaires bien inférieure à celle qu’on avait obtenue pour un groupe semblable de malades observés entre juillet 1938 et juin 1939. Bien qu’il soit impossible de démontrer ces conclusions, les auteurs ont la conviction que le contrôle des aspirations par les méthodes actuelles ďanesthésie peut être responsable de la diminution de fréquence des complications pulmonaires. Pour le premier groupe de malades: 76% avaient eu une rachianesthésie et 21%, une rachianesthésie complétée par de ľéther, du cyclopropane ou du protoxyde ďazote et de ľoxygène Dans ce groupe-là, on avait placé un tube dans la trachée à trois cas seulement. Dans le dernier groupe, on a placé un tube avec ballonnet dans la trachée et on a pratiqué une respiration contrôlée chez 74 malades, et ce tube n’a été enlevé que lorsque le malade avait des réflexes à la toux et que ses muscles respiratoires avaient repris leur tonus. On a pratiqué ľintubation en administrant une dose anesthésique de thiopentone et une dose apnéique de myorésolutifs de sorte que ľinduction se faisait sans effort et que la trachée était protégée sans retard en gonflant le ballonnet du tube endotrachéal.Dans un prochain article, nous rapporterons des cas et parlerons du traitement et des sequelles de ľaspiration de débris alimentaires dans les voies respiratoires.

Largactil in anaesthesia

SummaryThis report has dealt with observations made on the use of Largactil in 144 patients undergoing major surgical operations. Its action as a preoperative sedative drug and in the potentiation of action of anaesthetic agents and relaxants during operation has been described. The effect on the postoperative period has been discussed, and data relevant to the complications encountered in its use have been given. Some laboratory investigations relating to its effect on the physiological responses to stress are tabulated.RésuméLes auteurs ont rapporté des observations faites au sujet du Largactil en anesthésie dans 104 cas de patients subissant des procédés chirurgicaux majeurs. On a découvert que la drogue augmentait ’action des anesthétiques et des sédatifs. Lorsqu’elle est administrée seule, elle a causé de la tachycardie et de ’hypotension chez la plupart des patients. Ces effets ont été réduits lorsque la drogue a été employée en association avec le Phenergan en quantités égales. Dans le plus grand nombre de cas, on a estimé c ue la perte de sang était réduite, cette réduction de saignée étant attribuable à l’nypotension.Durant la période post-opératoire un réveil retardé devient une observation commune, en particulier lorsque le cyclopropane ou ’éther constitue ’agent anesthésique principal. Une dépression moindre et une evolution post-opératoire plus égal ont été observés lorsque le Largactil (avec ou sans Phenergan) a été combiné à une petite dose de Thiopentone, de Démerol ou de Protoxyde ’Azote. La nécessité du sédatif après ’opération a été réduite et les sédatifs lorsqu’on a dû y avoir recours ont été nécessairement administrés soigneusement et en doses considérablement réduites afin ’éviter la dépression respiratoire et la toux réflexe. Les vomissements après ’opération ont été rares. La rétention ’urine après ’opération a été fréquemment observée.La mesure avant et après ’opération ’excrétion urinaire stéroide et la réponse éosinophile dans un petit nombre de patients n’ont pas démontré une altération appréciable des réponses pituitaires-àdrénaline au « stress ».

The effect of haemodialysis on blood volume and plasma cholinesterase levels.

SummaryBlood volume studies showed that bilaterally nephrectomized patients maintained on haemodialysis are usually slightly hypervolaemic. Haemodialysis made no statistical difference to either blood volume or plasma cholinesterase levels. Plasma proteins were within normal limits; there were changes seen in the albumen/globulin ratio in many cases.RésuméDes études sur le volume sanguin ont démontré que les malades ayant subi une néphrectomie bilatérale et maintenus par hémodialyse sont généralement en légère hypervolémic. Selon les statistiques ľhémodialyse n’a rien changé au volume sanguin ou aux niveaux de cholinestérase plasmatique. Les protéines du plasma demeurent dans les limites de la normale; dans plusieurs cas, on a vu des changements dans le rapport albumine/globuline.

A laboratory and clinical evaluation of mepivacaine (carbocaine

Summary and ConclusionsThe acute toxicities of mepivacaine (Carbocaine ®) and lidocaine as determined by the subcutaneous LD50 in rats and mice are indistinguishable statistically although the log dose: probit response slope is slightly greater with lidocaine in both species.Comparison of 1 per cent solutions of mepivacaine, lidocaine, and procaine in standard skin wheals showed that anesthesia produced by mepivacine lasted three to four times as long as that obtained with procaine, and 50 per cent longer than that produced by lidocaine, while the maximum area of anaesthesia was significantly greater with mepivacaine than with the other two drugs. Experience with mepivacaine as a local anaesthetic agent in 230 patients has demonstrated that it produces satisfactory and prolonged anaesthesia without the necessity of adding vasoconstrictor substances to the solution. Of the 230 patients recorded in this study, 183 received epidural blocks. Onset of anaesthesia is rapid and no toxic manifestations or evidences of tissue irritation have been seen.

Electroencephalographic monitoring in anaesthesia with droperidol and fentanyl.

SummaryThe technique of neuroleptanalgesia offers the specific advantages of freedom from marked cardiovascular side-effects and ease of reversibility. Because of these advantages, the technique was adapted for use with very light general anaesthesia in neurosurgical procedures. EEG recording was carried out in an attempt to establish a means of accurately monitoring the depth of anaesthesia. The EEG pattern obtained from patients receiving neuroleptanalgesia showed specific changes compared to the record taken from the same patients prior to the administration of the neuroleptic drugs. Light surgical anaesthesia with nitrous oxide and oxygen added to droperidol and fentanyl showed very little change from the pattern with neuroleptanalgesia alone. The further addition of halothane or thiopentone produced a marked change in the EEG pattern.With the technique used, once an adequate level of anaesthesia had been achieved, with or without supplementary anaesthesia, it was quite feasible to maintain this level with the use of the electroencephalographic monitoring.RéSUMéLa technique de neuroleptanalgésie offre des avantages spécifiques: l’absence d’effets secondaires cardiovasculaires importants et la facilité de rétablir l’équilibre s’il est rompu. A cause de ces avantages, nous avons employé cette technique avec une anesthésie générale très Mgere en neurochirurgie. Nous avons utilisé l’enregistrement de l’électroencéphalogramme dans une tentative d’établir un moyen de déterminer précisément la profondeur de I’anesthésie. Le type de tracé lélctroencéphalographique obtenu chez des malades soumis à la neuroleptanalgésie a montré des changements spécifiques en comparaison avec les tracés pris chez les mêmes malades avant l’administration des médicaments neuroleptiques. Si, au dropéridol et au fentanyl, l’on ajoute une anesthésie chirurgicale légère à l’aide de protoxyde d’azote et d’oxygène, I’on observe que peu de changement sur le tracé électroencephalographique en comparaison avec celui de la neuroleptanalgésie seule. Par contre, si l’on ajoute soit du fluothane soit du thiopentone, l’on observe des changements importants sur l’allure du tracé.En utilisant cette technique, une fois que l’on a réalisé un niveau d’anesthésie adéquat, avec ou sans anesthésie supplémentaire, il était tout à fait possible de conserver le maintien de ce niveau d’anesthésie en nous servant du tracé électroencéphalographique.

Clinical investigation of viadril

RésuméLes auteurs ont étudié, chez 100 malades, ľusage clinique du viadril (21-hydroxypregnanedione hemisuccmate de sodium). Le médicament est un stéroîde, fourni par la compagnie Pfizer, sous Forme ďune poudre blanche instantanément soluble dans ľeau. Le produit est irrtant pour les tissus et peut occasionner la thrombose des veines.Au cours de cette étude, tous les malades ont reÇu, en médication préoératoire, Demerol 100 mgm ou Morphine 1/6 gr. avec de ďatropine 1/150 ou 1/100 Le protoxyde ďazote et de ľoxygène, chez tous les malades, ont été admimstrés durant ľopération. Pour un curettage utérin, un dosage de viadril de 5 mgm par livre de poids a suffi, mais, pour des opérations plus douloureuses, il a fallu donner 7.5 mgm par livre de poids. La liste des différentes opérations ou le viadril a été employé comme anesthésique pour faire cette étude apparait en table I.Avec le viadril, ľinduction est lente. Le médicament doit être introduit lentement dans la tubulure ďune infusion intraveineuse au point de ne pas ralentir le rythme de ľinfusion. Au cours de cette étude, la concentration de la solution de viadril était de 2 pour cent. Quand toute la dose de viadril est injectée en deÇà de 5 minutes, le malade s’endort à peu près dans le même délai et ses réflexes palpébraux disparaissent en deÇa de dix minutes après le début de ľlnjection. Chez les malades oò il fallait prolonger ľanesthésie, il a été difficile de maintenir une anesthésie égale à cause de cette période de latance entre ľinjection du médicament et son effet maximum; toutefois, les auteurs ont trouvé que, si une dose égale à 50 pour cent de la dose initiale était injectée de nouveau au bout de 20 minutes et un dose égale à 25 pour cent de la dose initiale injectée é toutes les demi-heures par la suite, ľanesthésie était suffisante à condition d’y ajouter du protoxyde et, au cours des opérations oò le relêchement musculaire est requis, des substances curansantes. Au cours de ľmduction, on n’a pas observé ďexcitation, de vertiges, ďétourdissements ou aucun autre incident.Les malades qui avaient reÇu une seule dose de viadril pouvaient répondre à leur appel au bout de 20 minutes et après trente minutes, ils étaient tout-à-fait orientés. Chez les autres malades, de délai pour pouvoir marcher après ľarrêt du protoxyde ďazote a semblé varié de faÇon presque directement proportionnelle à la quantité de viadril donnée après la dose initiale.Au cours de ľanesthésie au viadril, le rythme cardiaque s’est légèrement accéléré et, dans presque tous les cas, la tension arténelle s’est abaissée de faÇon peu marquée. Au cours de cette série de 100 malades, en une occasion seulement, la tension s’est abaissée au-dessous de 90 mm Hg au cours de ľoperation et, en trois occasions, dans les suites post-opératoires.Le rythme de la respiration s’est également accéléré de faÇon marquée chez tous les malades soumis au viadril, mais le volume de ľair courant diminuait. Des graphiques de la respiration de deux malades sont présentés en figure 2.Les auteurs ont également fait des tracés électro-encéphalographiques chez six malades sous anesthésie au viadril. Chez les malades sous anesthésie légère au viadril, ils ont obtenu un rythme normal de 10 cycles par seconde, ce qui ne s’observe pas chez un malade dormant naturellement ou anesthésié avec ďautres agents. Chez les malades soumis à une anesthésie plus profonde (figure 3) le tracé est tout-à-fait différent de celui qu’on obtient habituellement au cours de ľanesthésie chirurgicale.Au cours de cette série, quatorze malades ont souffert de thrombose vemeuse et six autres de réaction periveineuse sans obstruction apparente de la veine. II semblerait que ľapparition de la thrombose serait en fonction de la vitesse ďinjection du viadril dans la tubulure de ľinfusion, de sorte que ľinfusion aurait été ralentie et même arrêtée. Un certain nombrede malades ont accusé des douleurs dans le bras lors de ľlnjection rapide du viadril.Chez vingt malades qui avaient reÇu du viadril pour subir un curettage utérin, les auteurs ont fait ľexamen des urines au cours des suites opératoires. Chez huit d’entre elles, lis ont trouvé des traces ďalbumine dans ďéchantillon prélevé par sonde six heurès après mais aucune trace ďalbumine dans ľéchantillon prélevé 12 heures après ďanesthésie. Aucun malade n’a présenté du sang dans ses urines.Sous anesthésie légère au viadril, les réflexes laryngés étaient abolis. Chez plusieurs malades, il a été possible de mettre en place un tube pharyngé avant même la disparition des réflexes palpébraux. Toutefois, une stimulation du larynx, à ce moment-à, provoquait un spasme laryngé. Chez 16 malades, ľintubation trachéale a été pratiquée facilement à ľaide de ľanesthésie locale du larynx et de la trachee.Les vomissements post-opératoires ont été rares. Chez quatre malades, on a observé de la céphalée post-opératoire mais chez aucun ďeux elle n’a pns une certaine importance.Au cours de cette étude, tous les malades ont manifesté, au cours des suites opératoires, une entière satisfaction au sujet de leur anesthésie; ceux qui avaient ďexpénence ďanesthésies antérieures étaient réellement enthousiastes du manque de sensation au cours de ľinduction. Les malades qui avaient ľexpérience ďune induction antérieure aux barbituriques étaient parfois inquiets du retard à s’endormir.Cette étude a démontré que le viadril peut produire une anesthésie satisfaisante pour une grande variété ďopérations si on ľassocie au protoxyde ďazote et aux curansants s’ll y a lieu Ses propnétes untantes pour les tissus et sa lenteur ďmduction le rendent difficile à manier, mais il semblerait que le viadril peut s’avérer utile comme substance anesthésique de base en certarnes circonstances telles que en complément ďune anesthésie régionale ou pour une induction; toutefois, la difficulté de contrôler ľanesthesie à cause de la longue période de latance entre ľinjection et ľeffet maximum rend le viadril moins pratique comme agent ďusage courant au cours ďopérations prolongées que ceux que nous pouvons obtenir actuellement.