R. Clement

Le médecin vasculaire face à un vertige

Le medecin vasculaire intervient rarement en premiere intention dans la prise en charge d’un vertige. Signe d’alarme frequent mais peu specifique, celui-ci traduit soit une atteinte lesionnelle qui echappe parfois aux investigations les plus poussees, soit une alteration fonctionnelle momentanee. Qu’il soit associe a une symptomatologie ORL, neurologique, ou qu’il soit isole, l’origine vasculaire est souvent avancee, parfois abusivement. La confirmation de l’origine vasculaire repose sur des examens complementaires orientes par les donnees de l’interrogatoire et de l’examen clinique : etude fonctionnelle par la recherche d’une hypotension orthostatique ; l’examen clef initial repose toujours sur l’echographie avec Doppler, associee aux manœuvres dynamiques qui presente l’interet d’une evaluation morphologique, hemodynamique et fonctionnelle facile, reproductible, non invasive et fiable mais operateur-dependant. Les nouvelles techniques d’etude morphologique angiographique sont representees actuellement par l’angiotomodensitometrie (angio-scanner) et l’angiographie par resonance magnetique nucleaire (angio-MR) qui ont remplace l’arteriographie conventionnelle. Ces nouvelles techniques d’imagerie vasculaire presentent en outre l’interet d’une etude vasculaire tridimensionnelle et des structures extra-vasculaires, neurologiques et osseuses en particulier, difficilement accessibles a l’echographie. Parmi les causes vasculaires, certaines d’origine intra-crâniennes interessent le neurologue qu’elles soient liees a un accident vasculaire ischemique ou hemorragique cortical, du tronc cerebral (classique syndrome de Wallenberg) ou du cervelet correspondant a des lesions du tronc basilaire, de l’artere cerebelleuse postero-inferieure (PICA), plus rarement de l’artere cerebelleuse antero-inferieure (AICA). Une occlusion arterielle est trouvee dans 70 % des cas, liee a l’atherosclerose (2/3) ou d’origine embolique (cardiopathie emboligene ou aortique); d’autres touchant l’organe cochleo-vestibulaire par atteinte de l’artere auditive interne de diagnostic difficile (syndrome de Lindsay). L’insuffisance vertebro-basilaire, sujet de controverse, traduit une souffrance transitoire du territoire vertebro-basilaire dont la physiopathologie semble liee a un mecanisme thrombo-em-bolique et/ou hemodynamique. Les criteres diagnostiques definis par le Ad Hoc Committee For Strokes en 1975 restent d’actualite : le vertige n’est pas un critere diagnostique et n’est retenu que lorsqu’il est associe aux autres signes cliniques neurologiques (troubles moteurs, sensitifs, ataxie, hemianopsie laterale homonyme, cecite corticale). Le vertige vasculaire correspond a une atteinte organique ou fonctionnelle arterielle dont les etiologies dependent du segment concerne: parmi les atteintes organiques l’atherosclerose est predominante, puis on trouve les causes emboliques, la dysplasie fibro-musculaire, les dissections et anevrismes post-traumatiques ou spontanes, les atteintes inflammatoires (maladie de Takayashu), les fistules arterio-veineuses; parmi les atteintes fonctionnelles hemodynamiques : le vol sous-clavier, les compressions extrinseques qui peuvent interesser tous les segments de l’artere vertebrale, permanentes ou positionnelles favorisees par les variantes anatomiques ; enfin la migraine basilaire de physiopathologie complexe est une cause frequente sous-estimee dont les criteres diagnostiques sont stricts et dont le vertige est alors une aura migraineuse. Le traitement depend de l’etiologie et doit etre envisage au cas par cas : medical en cas de migraine, parfois chirurgical selon le segment atteint.