R. Robert

Anatomophysiologie des algies pudendales

RésuméLes algies pudendales sont périnéales de type tronculaire et somatique. Elles siègent dans le territoire du nerf atteint et sont positionnelles, ce qui évoque un phénomène de compression lors de la position assise. L’anatomophysiologie de ces douleurs met l’accent sur plusieurs items: a) définition et innervation du périnée; b) étude du parcours des voies de la douleur; étude des structures inhibitrices tout au long de ce trajet. Le périnée: il est embryologiquement situé dans le plan infralévatorien, et contient les organes érecteurs, les sphincters et du tissu graisseux. Il s’étend des organes génitaux à l’anus. Son innervation est mixte: le nerf pudendal issu de S3 représente l’innervation cutanée et musculaire striée. Il contient un important contingent de fibres orthosympathiques qui gagneront la chaîne latérovertébrale. Le pelvis est supralévatorien, contient les viscères pelviens et n’est innervé que par le système végétatif. Les voies de la douleur sont issues des trois feuillets embryonnaires. Les douleurs extéroceptives (cutanées) gagnent l’apex de la corne grise dorsale; les fibres proprioceptives (muscles, fascias, tendons) gagnent l’isthme; les fibres intéroceptives (viscères) gagnent la base. Des neurones convergents de la lame V de Rexed vont rassembler les informations douloureuses dans le tractus spinothalamique ventral (STV) et dorsal (STD). Dans le tronc cérébral, le STD monte à petite vitesse et va ensuite gagner le thalamus. De nombreuses fibres vont être stoppées dans la formation réticulée. Le STV devient satellite de la voie lemniscale et gagne le thalamus à grande vitesse avec elle. Dans le noyau VPL du thalamus, les fibres du STD vont projeter dans le cortex préfrontal et donner à la douleur sa dimension qualitative. Le STV arrivé le premier projette immédiatement dans le gyrus postcentral pour localiser la douleur. Parallèlement, l’hypothalamus, informé par la réticulée, accompagne le sentiment douloureux d’un cortège hormonal réactionnel. Le cortex limbique puisant ses informations du néocortex stockera ou non la douleur en mémoire, en l’accompagnant d’une composante émotionnelle. Les voies de la douleur viscérale sont semblables à celles des douleurs somatiques dans le système nerveux central. La connaissance de leur composante extra-axiale permet d’orienter les infiltrations (rameaux communicants). Les structures inhibitrices sont à tous les niveaux: gate control dans la moelle spinale, filtre réticulaire et thalamique, systèmes inhibiteurs diffus et néocortex moteur. Leur connaissance oriente vers les techniques de neurostimulation quand le traitement étiopathologique échoue.Au total, devant une douleur périnéale, la connaissance anatomique doit faire évoquer parfois une pathologie tronculaire somatique et abandonner le réflexe de rendre responsables des structures viscérales n’appartenant pas au périnée, et devenant victimes d’un comportement thérapeutique inadapté.AbstractPudendal pain stems from the perineum and involves the nerve trunk and somatic nerves. It emanates from the affected nerve and depends on the body’s position; the seated position compresses the nerve. The anatomy and physiology of this type of pain calls for an emphasis on several points: a) delineation and innervation of the perineum; b) understanding the relevant pain pathways; c) knowledge of the inhibitory structures throughout the pathways. The perineum: in the embryo, it is located in the infralevator region, containing the erectile organs, sphincters and fatty tissue. It extends from the genitals to the anus. Innervation of the perineum is varied: the pudendal nerve extends from S3 nerve roots and provides cutaneous and striated muscle innervation. It contains a large number of orthosympathic fibres that run along the laterovertebral chain. The pelvis is located in the supralevator region, contains the pelvic viscera and is exclusively innervated by the autonomic nervous system. The pain pathways come from the three embryonic germ layers. Exteroceptive pain (cutaneous) reaches the top of the posterior grey horn; proprioceptive fibres (muscles, fascia, and tendons) extend to the isthmus; interoceptive fibres (viscera) run to the base. The converging neurons of Rexed’s lamina V collect pain information in the dorsal (DST) and ventral (VST) spinothalamic tract. In the brain stem, the DST slowly rises, later reaching the thalamus. Many fibres will be stopped in the reticular formation. The VST becomes a satellite of the lemniscal pathway and quickly reaches the thalamus with it. In the ventroposterolateral (VPL) nucleus of the thalamus, the DST projects into the prefrontal cortex, giving pain its quantitative dimension. Arriving first, the VST immediately projects into the postcentral gyrus to localize the pain. At the same time, the hypothalamus, receiving information from the reticular formation, responds to the feeling of pain with the release of a stream of hormones. The limbic cortex, drawing its information from the neocortex, may store the pain in memory, adding an emotional component. The visceral pain pathways are similar to those for somatic pain in the central nervous system. Knowing their extra-axial component makes it possible to position infiltrations (rami communicans). Inhibitory structures exist at all levels: gate control in the spinal cord, reticular and thalamic filters, inhibitory systems and the motor neocortex. When etiopathological treatment fails, knowledge of these structures makes it possible to employ neurostimulation techniques. When faced with perineal pain, understanding anatomy will sometimes lead to the diagnosis of a somatic, nerve trunk disorder, avoiding the reflex of implicating visceral structures outside the perineum and developing inappropriate therapeutic strategy.