Rainer Nowack

Hämodialyse – technische Komponenten

Die Entgiftung des Bluts geschieht uber den Primarhar, der durch Filtration in den Nierenkorperchen (Glomeruli) entsteht. Die Filtration erfolgt aufgrund hydrostatischer Druckdifferenzen von 70–100 mmHg an der glomerularen Basalmembran, glomerulare. Die Basalmembran wirkt als Siebmembran und schrankt die Passage auf Molekule bestimmter Grose (<70 kD, Partikeldurchmesser 36 nm) ein. Die hohe Zahl von Glomeruli (pro Niere: 0,7–1,4 Mio.) und der hohe renale Blutfluss von bis zu 1700 l/Tag lassen taglich ca. 180 l Primarharn entstehen. Im Filtrat (= Primarharn) werden Uramietoxine proportional zu ihrer Konzentration im Blut eliminiert. Die Entfernung von Wasser ist damit – anders als bei der Dialyse – eher ein Nebeneffekt. Im Gegenteil, um einen Wasserverlust zu vermeiden, muss das primar filtrierte Wasser durch tubulare Ruckresorption, konserviert werden.

Akute Probleme während der Dialysebehandlung

Wesentlich seltener als die Hypotonie ist die intradialytische Hypertonie (▶ Kap. 7). Gelegentlich findet man einen paradoxen Blutdruckanstieg, paradoxer in der zweiten Halfte der Dialysebehandlung trotz bereits durchgefuhrtem Volumenentzug. Zunachst sollte eine Natrium-/Volumenbeladung ausgeschlossen werden. Auch die Dialysance von Antihypertensiva (Rebound) kann ein auslosender Faktor sein.

Vorbereitung zur Nierentransplantation

Wenn eine chronisch progrediente, sicher zur terminalen Niereninsuffizienz fuhrende Nierenerkrankung vorliegt, sollte sehr fruh nach passenden potenziellen Lebendspendern fur eine praemptive Nierenlebendspende gesucht werden. So ist ausreichend Zeit fur die Evaluation sowohl von Spender als auch Empfanger vorhanden. Ab einer GFR <30 ml/min kann mit dem Patienten das Thema besprochen werden.

Management von Begleiterkrankungen des chronischen Dialysepatienten

Studien haben gezeigt, dass 50–60% (bis 85%) der Hamodialysepatienten und ca. 30% der Peritonealdialysepatienten hypertensiv sind. Dieser Prozentsatz liegt deutlich unter den 80%, die zu Beginn der Hamodialysebehandlung hypertensiv sind, was wahrscheinlich auf die Korrektur der Hypervolamie durch die Dialysebehandlung zuruckgeht.

Qualitätsmanagement (QM): Organisation der Dialysepraxis

Fur eine Dialyseeinrichtung bedeutet das: Alle Tatigkeiten – von der Patientenversorgung uber die Abrechnung bis hin zur Personalfuhrung – werden systematisch und regelmasig einer praxisinternen Uberprufung unterzogen, um organisatorische Schwachstellen zu identifizieren. So wird ein kontinuierlicher Verbesserungsprozess eingeleitet, dessen Ziel es ist, die wirtschaftliche Situation des „Unternehmens Dialysepraxis“ zu starken und eine hochwertige Patientenversorgung sicherzustellen.

Ernährung von Dialysepatienten

Fehl- und Mangelernahrung sind ein Risikofaktor fur Lebensqualitat und Lebenserwartung von Dialysepatienten. Die Ernahrungsempfehlungen fur Dialysepatienten betreffen daher nicht nur die reduzierte Zufuhr von Kalium, Phosphat und Flussigkeit, sondern auch die ausreichende Aufnahme von Kalorien und Eiweis.

Dialyse bei speziellen Patientengruppen

Fallt die Entscheidung zur HD, so macht speziell die Anlage eines Gefaszugangs aufgrund von arteriellen Verkalkungen Probleme. Rechtzeitige Planung und Anlage eines Shunts sind in dieser Situation besonders wichtig. Eine desolate Gefassituation kann ein Argument zur Entscheidung fur die PD sein, die insgesamt aber auch bei Diabetikern unterreprasentiert ist.

Indikationen zur Nierenersatztherapie

Die wichtigsten Indikationen zur Nierenersatztherapie sind das akute Nierenversagen (ANV) und die terminale chronische Niereninsuffizienz (ESRD). Oft ist die Unterscheidung, ob ein akutes oder chronisches Nierenversagen vorliegt, nicht einfach – gerade bei Erstvorstellung eines Patienten, dessen Anamnese noch unbekannt ist. In dieser Situation steht oft rasches Handeln im Vordergrund und der Nephrologe benotigt bewahrte klinische Parameter fur die Indikationsstellung einer Nierenersatztherapie.

Medikamente bei Dialyseverfahren

Die pharmakokinetischen Eigenschaften von Medikamenten konnen bei terminaler Niereninsuffizienz verandert sein. Die Ausscheidung von Medikamenten kann renal oder extrarenal erfolgen. Ist der Anteil der extrarenalen Ausscheidung an der Gesamtausscheidung gros, muss die Nierenfunktion bei der Dosierung nicht berucksichtigt werden. Standardbeispiel ist hier das Chloramphenicol. Ein Medikament mit fast ausschlieslicher renaler Ausscheidung dagegen ist z. B. Penicillin.

Gefäßzugang zur Hämodialyse (HD)

Der hohe extrakorporale Blutfluss der Hamodialyseverfahren bedarf eines speziellen Gefaszugangs, der entweder arteriell gespeist wird oder auf die zentralen Venen zugreift. Das Blutflussangebot peripherer Venen erlaubt keine effiziente Dialyse. Groskalibrige zentrale Venen konnen passager oder permanent als Gefaszugang genutzt werden, indem ein Katheter mit ausreichendem Lumen und Stabilitat eingefuhrt wird.