Richard M. Cooper

Early clinical experience with a new videolaryngoscope (GlideScope) in 728 patients.

PurposeTo evaluate a new videolaryngoscope and assess its ability to provide laryngeal exposure and facilitate intubation.MethodsFive centres, involving 133 operators and a total of 728 consecutive patients, participated in the evaluation of a new videolaryngoscope [GlideScope® (GS)]. Many operators had limited or no previous GS experience. We collected information about patient demographics and airway characteristics, Cormack-Lehane (C/L) views and the ease of intubation using the GS. Failure was defined as abandonment of the technique.ResultsData from six patients were incomplete and were excluded. Excellent (C/L 1) or good (C/L 2) laryngeal exposure was obtained in 92% and 7% of patients respectively. In all 133 patients in whom both GS and direct laryngoscopy (DL) were performed, GS resulted in a comparable or superior view. Among the 35 patients with C/L grade 3 or 4 views by DL, the view improved to a C/L 1 view in 24 and a C/L 2 view in three patients. Intubation with the GS was successful in 96.3% of patients. The majority of the failures occurred despite a good or excellent glottic view.ConclusionsGS laryngoscopy consistently yielded a comparable or superior glottic view compared with DL despite the limited or lack of prior experience with the device. Successful intubation was generally achieved even when DL was predicted to be moderately or considerably difficult. GS was abandoned in 3.7% of patients. This may reflect the lack of a formal protocol defining failure, limited prior experience or difficulty manipulating the endotracheal tube while viewing a monitor.RésuméObjectifÉvaluer un nouveau vidéolaryngoscope et tester sa capacité à fournir une exposition du larynx et à faciliter l’intubation.MéthodeCinq centres, impliquant 133 opérateurs et 728 patients consécutifs, ont participé à l’évaluation du nouveau vidéolaryngoscope [GlideScope® (GS)]. De nombreux opérateurs avaient une expérience nulle ou limitée du GS. Nous avons noté les données démographiques et les caractéristiques des voies aériennes, la classification Cormack-Lehane (C/L) des visualisations et la facilité à intuber avec le GS. Un échec était défini comme un abandon de la technique. Résultats: Six patients ont été exclus à cause de données incomplètes. Une excellente (C/L 1) ou une bonne (C/L 2) exposition du larynx a été obtenue chez 92 % et 7 % des patients respectivement. Chez les 133 patients soumis aux deux tests avec le GS et à la laryngoscopie directe (LD), le GS a donné des résultats comparables ou une vue supérieure. Parmi les 35 patients avec un grade 3 ou 4 de C/L par LD, la visualisation s’est améliorée à 1 C/L chez 24 patients et à 2 C/L chez trois patients. L’intubation avec le GS a été réussie chez 96,3 % des patients. La majorité des échecs sont survenus malgré une bonne ou une excellente visualisation glottique.ConclusionLa laryngoscopie avec le GS fournit toujours une vision glottique comparable ou supérieure à la LD malgré l’expérience nulle ou limitée avec l’appareil. L’intubation a été généralement réussie même lorsqu’on prévoyait une difficulté modérée ou importante de la LD. Le GS a été abandonné chez 3,7 % des patients. Cela pourrait correspondre au manque de protocole formel définissant l’échec, à l’expérience antérieure limitée ou à la difficulté de manipuler le tube endotrachéal tout en surveillant l’écran.

Use of a new videolaryngoscope (GlideScope®) in the management of a difficult airway

PurposeTo describe the clinical use of a new videolaryngoscope in a patient who had repeatedly been difficult or impossible to intubate by conventional direct laryngoscopy. This device provided excellent glottic visualization and permitted easy endotracheal intubation.Clinical featuresA 74-yr-old male presenting for repeat elective surgery had a history of failed intubations by direct laryngoscopy and pulmonary aspiration with a laryngeal mask airway. He refused awake flexible fibreoptic intubation. After the induction of general anesthesia, laryngoscopy was performed using a GlideScope®. This provided complete glottic exposure and easy endotracheal intubation.ConclusionThis new videolaryngoscope provided excellent laryngeal exposure in a patient whom multiple experienced anesthesiologists had repeatedly found to be difficult or impossible to intubate using direct laryngoscopy. The clinical role of this device awaits confirmation in a large series of difficult airways.RésuméObjectifDécrire l’utilisation clinique d’un nouveau vidéolaryngoscope chez un patient pour qui l’intubation avait été difficile ou impossible à quelques reprises en laryngoscopie directe traditionnelle. Ce dispositif a fourni une excellente visualisation glottique et permis une intubation endotrachéale facile.Éléments cliniquesUn homme de 74 ans, vu à maintes reprises en chirurgie élective, avait subi des intubations souvent impossibles par laryngoscopie directe et une aspiration pulmonaire lors de l’usage d’un masque laryngé. Il refusait l’intubation vigile avec un fibroscope flexible. Après l’induction de l’anesthésie générale, la laryngoscopie a été réalisée avec un GlideScope®. L’appareil a fourni une exposition glottique complète et permis une intubation endotrachéale facile.ConclusionCe nouveau vidéolaryngoscope a fourni une excellente exposition laryngée chez un patient qui avait subi à de multiples reprises des difficultés ou même l’impossibilité d’intubation par laryngoscopie directe. Le rôle clinique de cet appareil devrait être confirmé par une grande série sur les intubations difficiles.

Complications associated with the use of the GlideScope videolaryngoscope.

PurposeTw o cases are presented wherein the GlideScope® videolaryngoscope (GVL) facilitated laryngeal exposure and successful endotracheal intubation, but resulted in pharyngeal injury.Clinical featuresGlideScope® videolaryngoscopy was performed in two female patients, whose airways were anticipated to present difficulties for direct laryngoscopy. In the first case, following induction of anesthesia, moderate difficulty was encountered in directing the endotracheal tube (ETT) into the patient’s larynx. In the second case, minimal difficulty with the GVL was experienced, and no problems were identified with airway instrumentation until the drapes covering the patient’s face were removed. In both instances, the ETT had passed through the right palatopharyngeal arch, requiring suturing in the first patient, and electrocautery in the second patient.ConclusionThere have been no previously published reports of injuries related to GlideScope® laryngoscopy, but perforation of the palatopharyngeal arch occurring in two patients demonstrates a rare but potentially important complication of the GVL. Strategies to minimize this complication are considered.RésuméObjectifSont présentés deux cas dans lesquels l’utilisation du vidéolaryngoscope GlideScope® (GVL) a facilité l’exposition laryngée et l’intubation endotrachéale, mais a eu pour conséquence un traumatisme pharyngé.Eléments cliniquesLa vidéolaryngoscopie avec le GlideScope® a été effectuée sur deux patientes chez qui on anticipait une laryngoscopie directe difficile. Dans le premier cas, suite à l’induction de l’anesthésie, une difficulté modérée a été rencontrée à orienter la sonde endotrachéale (SET) vers le larynx de la patiente. Dans le second cas, peu de difficultés ont été rencontrées avec le GVL, et aucun probléme n’a été identifié lors de l’instrumentation des voies aériennes jusqu’à ce que les champs qui couvraient le visage de la patiente soient enlevés. Dans les deux cas, la SET avait traversé l’arche palato-pharyngée droite, nécessitant des points de suture chez la premiére patiente et une électrocautérisation chez la seconde.ConclusionIl n’existe pas d’articles déjà publiés rapportant des blessures suite à une laryngoscopie avec le GlideScope®; toutefois, une perforation de l’arche palato-pharyngale, survenue chez deux patientes, illustre une complication rare du GVL, mais potentiellement importante. Nous présentons certaines stratégies pour diminuer la gravité de cette complication.

The difficult airway with recommendations for management – Part 1 – Difficult tracheal intubation encountered in an unconscious/induced patient

AbstractBackgroundPreviously active in the mid-1990s, the Canadian Airway Focus Group (CAFG) studied the unanticipated difficult airway and made recommendations on management in a 1998 publication. The CAFG has since reconvened to examine more recent scientific literature on airway management. The Focus Group’s mandate for this article was to arrive at updated practice recommendations for management of the unconscious/induced patient in whom difficult or failed tracheal intubation is encountered. MethodsNineteen clinicians with backgrounds in anesthesia, emergency medicine, and intensive care joined this iteration of the CAFG. Each member was assigned topics and conducted reviews of Medline, EMBASE, and Cochrane databases. Results were presented and discussed during multiple teleconferences and two face-to-face meetings. When appropriate, evidence- or consensus-based recommendations were made together with assigned levels of evidence modelled after previously published criteria.ConclusionsThe clinician must be aware of the potential for harm to the patient that can occur with multiple attempts at tracheal intubation. This likelihood can be minimized by moving early from an unsuccessful primary intubation technique to an alternative “Plan B” technique if oxygenation by face mask or ventilation using a supraglottic device is non-problematic. Irrespective of the technique(s) used, failure to achieve successful tracheal intubation in a maximum of three attempts defines failed tracheal intubation and signals the need to engage an exit strategy. Failure to oxygenate by face mask or supraglottic device ventilation occurring in conjunction with failed tracheal intubation defines a failed oxygenation, “cannot intubate, cannot oxygenate” situation. Cricothyrotomy must then be undertaken without delay, although if not already tried, an expedited and concurrent attempt can be made to place a supraglottic device.RésuméContexteActif au milieu des années 1990, le Canadian Airway Focus Group (CAFG), un groupe dédié à l’étude des difficultés imprévues dans la prise en charge des voies aériennes, a émis des recommandations sur ce sujet dans une publication datant de 1998. Le CAFG s’est réuni à nouveau pour passer en revue la littérature scientifique récente concernant la prise en charge des voies aériennes. Dans cet article, le CAFG s’est donné pour mission d’émettre des recommandations visant la prise en charge du patient inconscient ou anesthésié qui présente des difficultés d’intubation significatives.MéthodeDix-neuf cliniciens ayant une formation en anesthésie, en médecine d’urgence ou en soins intensifs composent le CAFG actuel. Les participants ont passé en revue des sujets précis en consultant les bases de données Medline, EMBASE et Cochrane. Les résultats de ces revues ont été présentés et discutés dans le cadre de téléconférences et de deux réunions en personne. Lorsqu’indiqué, des recommandations fondées sur des données probantes ou sur un consensus ont été émises. Le niveau de confiance attribué à ces recommandations a aussi été défini.ConclusionLe clinicien doit avoir conscience des lésions qu’il peut infliger lors de tentatives multiples d’intubation trachéale. Il est possible d’éviter de telles lésions en abandonnant rapidement une technique d’intubation infructueuse afin d’opter pour une méthode alternative (ou ‘plan B’) à condition que l’oxygénation par masque facial ou par l’utilisation d’un dispositif supraglottique s’avère possible. Nonobstant la ou les techniques choisies, un maximum de trois tentatives infructueuses mène à la conclusion qu’il s’agit d’un échec d’intubation et devrait inciter le clinicien à adopter une stratégie de retrait. Une situation dans laquelle il est impossible de procéder à l’oxygénation du patient à l’aide d’un masque facial, d’un dispositif supraglottique ou de l’intubation endotrachéale est qualifiée de scénario cannot intubate, cannot ventilate. Il est alors impératif de procéder sans délai à une cricothyrotomie, à moins que l’insertion d’un dispositif supraglottique n’ait été tentée. Celle-ci peut alors être effectuée rapidement et parallèlement à la réalisation de la cricothyrotomie.

The difficult airway with recommendations for management – Part 2 – The anticipated difficult airway

BackgroundAppropriate planning is crucial to avoid morbidity and mortality when difficulty is anticipated with airway management. Many guidelines developed by national societies have focused on management of difficulty encountered in the unconscious patient; however, little guidance appears in the literature on how best to approach the patient with an anticipated difficult airway.MethodsTo review this and other subjects, the Canadian Airway Focus Group (CAFG) was re-formed. With representation from anesthesiology, emergency medicine, and critical care, CAFG members were assigned topics for review. As literature reviews were completed, results were presented and discussed during teleconferences and two face-to-face meetings. When appropriate, evidence- or consensus-based recommendations were made, and levels of evidence were assigned.Principal findingsPreviously published predictors of difficult direct laryngoscopy are widely known. More recent studies report predictors of difficult face mask ventilation, video laryngoscopy, use of a supraglottic device, and cricothyrotomy. All are important facets of a complete airway evaluation and must be considered when difficulty is anticipated with airway management. Many studies now document the increasing patient morbidity that occurs with multiple attempts at tracheal intubation. Therefore, when difficulty is anticipated, tracheal intubation after induction of general anesthesia should be considered only when success with the chosen device(s) can be predicted in a maximum of three attempts. Concomitant predicted difficulty using oxygenation by face mask or supraglottic device ventilation as a fallback makes an awake approach advisable. Contextual issues, such as patient cooperation, availability of additional skilled help, and the clinician’s experience, must also be considered in deciding the appropriate strategy.ConclusionsWith an appropriate airway evaluation and consideration of relevant contextual issues, a rational decision can be made on whether an awake approach to tracheal intubation will maximize patient safety or if airway management can safely proceed after induction of general anesthesia. With predicted difficulty, close attention should be paid to details of implementing the chosen approach. This should include having a plan in case of the failure of tracheal intubation or patient oxygenation.RésuméContexteUne planification adaptée est essentielle afin d’éviter la morbidité et la mortalité lorsqu’on prévoit des difficultés dans la prise en charge des voies aériennes. De nombreuses recommandations émises par des sociétés nationales mettent l’emphase sur la gestion des difficultés rencontrées chez le patient inconscient. Toutefois, il n’existe dans la littérature que peu de suggestions sur la façon d’approcher le patient chez qui les difficultés sont prévisibles.MéthodeAfin de passer en revue ce sujet et d’autres, le Canadian Airway Focus Group (CAFG), un groupe dédié à l’étude de la prise en charge des voies aériennes, a été reformé. Les membres du CAFG représentent diverses spécialités soit l’anesthésiologie, la médecine d’urgence et les soins intensifs. Chaque participant avait pour mission de passer en revue des sujets précis. Les résultats de ces revues ont été présentés et discutés dans le cadre de téléconférences et de deux réunions en personne. Lorsqu’indiqué, des recommandations fondées sur des données probantes ou sur un consensus ont été émises. Le niveau de confiance attribué à ces recommandations a aussi été défini.Constatations principalesPlusieurs éléments permettant de prédire la laryngoscopie directe difficile sont connus. Des études plus récentes décrivent aussi les éléments permettant d’anticiper des difficultés lors de la ventilation au masque facial, de la vidéolaryngoscopie, de l’utilisation d’un dispositif supraglottique ou de la réalisation d’une cricothyrotomie. Tous ces éléments doivent être pris en compte lors de l’évaluation du patient chez qui des difficultés sont anticipées lors de la prise en charge des voies aériennes. De nombreuses études rapportent une morbidité accrue liée à des tentatives multiples d’intubation trachéale. Planifier de procéder à l’intubation trachéale après l’induction de l’anesthésie générale n’est donc recommandé que pour les patients chez qui la ou les techniques prévues ne nécessiteront pas plus de trois tentatives. Il est recommandé de prioriser d’emblée une approche vigile dans les cas où des difficultés reliées à l’utilisation du masque facial ou d’un dispositif supraglottique sont prévues. L’établissement d’une stratégie de prise en charge doit tenir compte d’éléments contextuels telles la collaboration du patient, la disponibilité d’aide supplémentaire et de personnel qualifié, et l’expérience du clinicien.ConclusionUne évaluation adaptée des voies aériennes ainsi que les éléments contextuels propres à chaque situation sont les bases qui permettent de déterminer de manière rationnelle si l’intubation trachéale vigile est apte à optimiser la sécurité du patient, ou si la prise en charge des voies aériennes peut être réalisée de manière sécuritaire après l’induction de l’anesthésie générale. Lorsqu’on prévoit des difficultés, une attention particulière doit être portée aux détails nécessaires au succès de l’approche envisagée. De plus, il convient d’avoir un plan en cas d’échec de l’intubation trachéale ou si l’oxygénation du patient s’avérait difficile.

The Complexities of Tracheal Intubation With Direct Laryngoscopy and Alternative Intubation Devices

Intubation research on both direct laryngoscopy and alternative intubation devices has focused on laryngeal exposure and not the mechanics of actual endotracheal tube delivery or insertion. Although there are subtleties to tracheal intubation with direct laryngoscopy, the path of tube insertion and the direct line of sight are relatively congruent. With alternative intubation devices, this is not the case. Video or optical elements in alternative intubation devices permit looking around the curve of the tongue, without a direct line of sight to the glottic opening. With these devices, laryngeal exposure is generally the simple part of the procedure, and conversely, tube delivery to the glottic opening and advancement into the trachea are sometimes not straightforward. This article presents the mechanical and optical complexities of endotracheal tube insertion in both direct laryngoscopy and alternative devices. An understanding of these complexities is critical to facilitate rapid tracheal intubation and to minimize unsuccessful attempts.

The use of an endotracheal ventilation catheter in the management of difficult extubations

PurposeTo describe the clinical experience with a new device, designed to maintain airway access following tracheal extubation.FeaturesThe endotracheal ventilation catheter (ETVC) is a semi-rigid polyurethane catheter with a distal hole and side-holes. A proximal connector permits attachment to a high pressure gas source for jet ventilation. Such a device can be introduced through an existing endotracheal tube, prior to its removal, and then used as stylet to facilitate reintubation. In 202 consecutive patients, the main use was to maintain airway access for up to 72 hr. It was well tolerated and associated with a high probability of successful reintubation even when the glottis cannot be visualised.ConclusionThe ETVC is a safe and effective means of maintaining airway access after tracheal extubation, even when the glottis cannot be visualized.RésuméObjectifDécrire l’expérience acquise avec une nouveau dispositif destiné à maintenir un accès aux voies aériennes après l’extubation de la trachée.CaractéristiquesLe cathéter endotrachéal de ventilation (CETV) est constitué d’un cathéter semi-rigide de polyuréthane avec une ouverture distale et deux ouvertures latérales. Un raccord proximal permet de le brancher sur une source de gaz à haute pression pour la ventilation par jet. Ce dispossitif peut être introduit au travers d’un tube endotrachéal déjà inséré, avant son retrait, et être l’utilisé par la suite comme un mandrin pour faciliter la réintubation. Chez 202 patients, on l’a surtout utilisé pour maintenir un accès aux voies aériennes pendant 72 heures ou moins. Le cathéter a été bien toléré et a permis un pourcentage élevé de réintubation quand la glotte ne pouvait être visualisée.ConclusionLe CETV est efficace et permet de maintenir l’accès aux voies aériennes en toute sécurité après l’extubation, même lorsque la glotte ne peut être visualisée.

Measurement of forces applied during Macintosh direct laryngoscopy compared with GlideScope® videolaryngoscopy*

Laryngoscopy can induce stress responses that may be harmful in susceptible patients. We directly measured the force applied to the base of the tongue as a surrogate for the stress response. Force measurements were obtained using three FlexiForce Sensors® (Tekscan Inc, Boston, MA, USA) attached along the concave surface of each laryngoscope blade. Twenty‐four 24 adult patients of ASA physical status 1–2 were studied. After induction of anaesthesia and neuromuscular blockade, laryngoscopy and tracheal intubation was performed using either a Macintosh or a GlideScope®(Verathon, Bothell, WA, USA) laryngoscope. Complete data were available for 23 patients. Compared with the Macintosh, we observed lower median (IQR [range]) peak force (9 (5–13 [3–25]) N vs 20 (14–28 [4–41]) N; p = 0.0001), average force (5 (3–7 [2–19]) N vs 11 (6–16 [1–24]) N; p = 0.0003) and impulse force (98 (42–151 [26–444]) Ns vs 150 (93–207 [17–509]) Ns; p = 0.017) with the GlideScope. Our study shows that the peak lifting force on the base of the tongue during laryngoscopy is less with the GlideScope videolaryngoscope compared with the Macintosh laryngoscope.

The use of an endotracheal ventilation catheter for jet ventilation during a difficult intubation

This case report describes the use of an endotracheal ventilation catheter (ETVC) to provide prolonged intraoperative jet ventilation, reintubation and the maintenance of tracheal access following extubation. It emphasizes that excellent oxygenation and ventilation can be achieved but such management can be complicated by a pneumothorax even when the risks are minimized. A 43-yr-old man presented for possible pulmonary sleeve resection. Placement of a double lumen endotracheal tube (DLT) by direct laryngoscopy was unsuccessful due to the inability to visualize the glottis. A 7.5 mm endotracheal tube (ETT) was successfully introduced over a fibreoptic bronchoscope (FOB). An ETVC was passed, permitting manually cycled jet ventilation while general intravenous anaesthesia and muscle relaxation were maintained. The ETT was then withdrawn over the ETVC and jet ventilation continued for approximately 90 min, while attempts at placing a DLT over a now malfunctioning FOB continued. These attempts were eventually abandoned and the patient was returned to the post-anaesthesia care unit (PACU) haemodynamically stable. The trachea was extubated over the ETVC, which remained in situ. A pneumothorax was noted on the postoperative chest x-ray. This case illustrates prolonged intraoperative jet injection via a “jet stylet” with satisfactory ventilation and oxygenation but complicated by a pneumothorax. Also it illustrates a strategy for the management of a “difficult extubation.”RésuméCette observation décrit l’utilisation d’un cathéter de ventilation endotrachéale (CEVT) pour réaliser la ventilation peropératoire prolongée, la réintubation et le maintien d’un abord trachéal après l’extubation. Elle met l’accent sur l’excellence de l’oxygénation et de la ventilation obtenue avec cette technique mais rappelle qu’elle peut être compliquée d’un pneumothorax malgré toutes les précautions habituelles. Un homme de 43 ans se présente pour une résection pulmonaire partielle. La mise en place d’un tube endotrachéal à deux lumières (TDL) avorte parce qu’il s’avère impossible de visualiser la glotte. Un tube endotrachéal (TET) de 7,5 mm est introduit avec succès sur un fibroscope (FOB). Un CEVT est introduit et permet le maintien d’une ventilation à jet manuellement contrôlée pendant une anesthésie générale intraveineuse avec relaxation musculaire. Le TET est ensuite retiré par-dessus le CEVT et la ventilation par jet est prolongée pendant environ 90 min alors que sont effectués des essais de mise en place d’un TDL sur un FOB qui s’est mis à mal fonctionner. Ces tentatives sont éventuellement abandonnées et le malade hémodynamiquement stable est ramené en salle de réveil. La trachée est extubée sur le CEVT qui reste en place. On décèle un pneumothorax sur la radiographie postopératoire. Cette observation illustre un cas de ventilation par jet injection par un stylet avec une ventilation et une oxygénation satisfaisantes mais qui se complique d’un pneumothorax. Elle illustre aussi une stratégie applicable à la gestion de l’extubation difficile.

The videolaryngoscope is less traumatic than the classic laryngoscope for a difficult airway in an obese patient.

This report describes the anesthetic management of an obese patient with a difficult airway and the merits of videolaryngoscopy, specifically in terms of the reduced risk of dental damage during intubation. A 49-year-old woman (body mass index; BMI, 36 kg·m−2), was scheduled to undergo an elective laparoscopic cholecystectomy because of cholelithiasis. Based upon the obesity of the patient and preoperative metrics (Mallampati grade IV; interdental distance of 2.9 cm; thyromental distance, 5.5 cm) a difficult airway was anticipated. Classic direct laryngoscopy using a Macintosh blade size IV failed, despite three intubation attempts—each resulting in a Cormack-Lehane grade IV view. Intubation using a video-assisted Macintosh laryngoscope (V-Mac; Karl Storz, Tuttlingen, Germany) was successful upon the first attempt. The maximum force exerted on the patient’s maxillary incisors was 61 N by direct laryngoscopy and 7.6 N using the indirect videolaryngoscope, both using a Macintosh blade.