Robert Willemsen

Heart-type fatty acid binding protein (H-FABP) in patients in an emergency department setting, suspected of acute coronary syndrome: Optimal cut-off point, diagnostic value and future opportunities in primary care*

Abstract Background: Most patients presenting chest complaints in primary care are referred to secondary care facilities, whereas only a few are diagnosed with acute coronary syndrome (ACS). Objective: The aim is to determine the optimal cut-off value for a point-of-care heart-type fatty acid binding protein (H-FABP) test in patients presenting to the emergency department and to evaluate a possible future role of H-FABP in safely ruling out ACS in primary care. Methods: Serial plasma H-FABP (index test) and high sensitivity troponin T (hs-cTnT) (reference test) were determined in patients with any new-onset chest complaint. In a receiver operating characteristic (ROC) curve, the optimal cut-off value of H-FABP for ACS was determined. Predictive values of H-FABP for ACS were calculated. Results: For 202 consecutive patients (prevalence ACS 59%), the ROC curve based on the results of the first H-FABP was equal to the ROC curve of hs-cTnT (AUC 0.79 versus 0.80). Using a cut-off value of 4.0 ng/ml for H-FABP, sensitivity for ACS of the H-FABP (hs-cTnT) tests was 73.9% (70.6%). Negative predictive value (NPV) of H-FABP for ACS in a population representative for primary care (incidence of ACS 22%) thus could reach 90.8%. Conclusion: In patients presenting chest pain, plasma H-FABP reaches the highest diagnostic value when a cut-off value of 4 ng/ml is used. Diagnostic values of an algorithm combining point-of-care H-FABP measurement and a score of signs and symptoms should be studied in primary care, to learn if such an algorithm could safely reduce referral rate by GPs.

ECG 10+: Systematisch ECG’s beoordelen

SamenvattingKonings KTS, Willemsen RTA. ECG 10+: Systematisch ECG’s beoordelen. Huisarts Wet 2016;59(4):166-70.Huisartsen hebben behoefte aan een hulpmiddel voor begrip van de systematiek en interpretatie van ECG’s. Bij ECG-onderwijs aan huisartsen en andere niet-cardiologen is de ECG 10+ een bruikbaar instrument gebleken, dat ook daarna beklijft en in de praktijk bruikbaar blijft. Met de ECG 10+ kunnen ECG’s veilig als normaal worden afgegeven, wanneer op geen van de tien punten afwijkingen te zien zijn. Wanneer er wel afwijkingen zijn, helpt de ECG 10+ de beoordelaar om deze met de klinische bevindingen te integreren en tot een diagnose te komen (de ‘+’ in de ECG 10+). In dit artikel geven we een samenvatting van deze methode. Bij ieder van de tien te beoordelen punten beschrijven we kort de achtergrond, normaalwaarden en meestvoorkomende afwijkingen.AbstractKonings KTS, Willemsen RTA. ECG 10+: Systematic assessment of ECGs by general practitioners. Huisarts Wet 2016;59(4):166-70. General practitioners need a tool to help them assess and interpret ECGs. The ECG 10+ has proven a useful tool during ECG training for GPs and non-cardiologists and can be used in daily practice. With this tool, ECGs can safely be considered normal if there are no abnormalities at any of the 10 points. If there are abnormalities, the tool helps the assessor to integrate these with clinical findings so as to come to a diagnosis (the ‘plus’ point of the tool). In this article, the method is described, giving the background, normal values, and most common abnormalities of each of the 10 points assessed.

Elektrocardiografie in de huisartsenpraktijk

SamenvattingChan CM, Willemsen RTA, Konings KTS. Elektrocardiografie in de huisartsenpraktijk. Huisarts Wet 2014:57(4):196–200. Het elektrocardiogram (ECG) wordt in de huisartsenpraktijk tamelijk veel gebruikt. Nut en nauwkeurigheid hangen echter sterk af van de indicatie: vaak is een ECG alleen nuttig als het tijdens de klachten gemaakt wordt en voor sommige indicaties is het helemaal niet nuttig. In deze nascholing worden de belangrijkste indicaties en valkuilen besproken.Er zijn vijf nuttige indicaties voor een ECG in de huisartsenpraktijk. (1) Bij patiënten met een irregulaire pols of andere symptomen die kunnen wijzen op atriumfibrilleren is een ECG altijd geïndiceerd om de diagnose te bevestigen. Het is nuttig om bij iedere bloeddrukmeting ook de pols te beoordelen en als deze irregulair is eventueel een ECG te maken. (2) Als een patiënt klachten heeft die een ritmestoornis doen vermoeden, kan een ECG de stoornis aantonen of uitsluiten, maar alleen op het moment dat de klachten optreden. (3) Bij een bradycardie is een ECG altijd geïndiceerd, als het uitvoerbaar is. (4) Bij stabiele angina pectoris kan een rust-ECG prognostische informatie geven en/of als uitgangspunt dienen voor een inspanningstest. (5) Bij een vermoeden van hartfalen kan een normaal ECG de diagnose uitsluiten en kan een afwijkend ECG helpen bij het opsporen van het onderliggend lijden. In een latere fase kan het ECG helpen bij het opsporen van progressie of van een nieuw onderliggend lijden.Een verdenking op een acuut coronair syndroom (ACS) is geen indicatie voor een ECG, omdat een normaal ECG een ACS niet uitsluit. Bij onverklaarde plotse hartdood is een ECG bij de familieleden, met ander aanvullend onderzoek, een taak voor de tweede en niet voor de eerste lijn.Screenend ECG-onderzoek bij patiënten met hypertensie of in het kader van cardiovasculaire preventie heeft weinig zin, in weerwil van wat diverse internationale richtlijnen zeggen. Ook het screenen van sporters in de huisartsenpraktijk is af te raden: dat het fatale aandoeningen tijdig helpt opsporen is niet bewezen, en een foutpositieve uitslag kan huisarts en sporter voor grote dilemma’s stellen.AbstractChan CM, Willemsen RTA, Konings KTS. Electrocardiography in general practice. Huisarts Wet 2014:57(4):196–200. While an electrocardiogram (ECG) is often recorded in general practice, its usefulness and accuracy strongly depend on the indication – an ECG is often only useful if it is recorded at the moment the patient experiences symptoms, and for some indications it is not useful at all.There are five indications for which it is useful to make an ECG in general practice. (1) An ECG should be made in patients with an irregular pulse or other signs of possible atrial fibrillation, in order to confirm the diagnosis. It is useful to monitor the pulse whenever blood pressure is recorded, and to make an ECG if the pulse is irregular. (2) In patients with symptoms that raise suspicion of a heart rhythm disorder, an ECG can confirm or exclude the disorder, but only if the ECG is made when symptoms are present. (3) An ECG is always indicated for bradycardia, if it can be made. (4) A resting ECG can provide prognostic information and serve as basis for exercise testing in patients with stable angina pectoris. (5) Suspected heart failure can be excluded as diagnosis if the ECG is normal, and an abnormal ECG can help establish the underlying problem. In a later phase, the ECG can be used to detect progression or identify new problems.Suspicion of acute coronary syndrome is not an indication to make an ECG, because normal ECG findings do not necessarily exclude the diagnosis. ECGs and other investigations for the relatives of a person who died as a result of unexplained cardiac arrest should be performed in secondary care, not in primary care. Screening ECGs in patients with hypertension or in the context of preventing cardiovascular disease is of limited use, contrary to the recommendations of various international guidelines. Likewise, the screening of sportsmen and women in general practice is not advised – there is no evidence that it helps to detect potentially fatal disorders in an early stage, and a false-positive result places both general practitioner and sportsperson for a number of dilemmas.

Frequency of chest pain in primary care, diagnostic tests performed and final diagnoses

Objective Observational study of patients with chest pain in primary care: determination of incidence, referral rate, diagnostic tests and (agreement between) working and final diagnoses. Methods 118 general practitioners (GPs) in the Netherlands and Belgium recorded all patient contacts during  2weeks. Furthermore, patients presenting with chest pain were registered extensively. A follow-up form was filled in after 30 days. Results 22 294 patient contacts were registered. In 281 (1.26%), chest pain was a reason for consulting the GP (mean age for men 54.4/women 53 years). In this cohort of 281 patients, in 38.1% of patients, acute coronary syndrome (ACS) was suspected at least temporarily during consultation, 40.2% of patients were referred to secondary care and 512 diagnostic tests were performed by GPs and consulted specialists. Musculoskeletal pain was the most frequent working (26.1%) and final diagnoses (33.1%). Potentially life-threatening diseases as final diagnosis (such as myocardial infarction) accounted for 8.4% of all chest pain cases. In 23.1% of cases, a major difference between working and final diagnoses was found, in 0.7% a severe disease was initially missed by the GP. Conclusion Chest pain was present in 281 patients (1.26% of all consultations). Final diagnoses were mostly non-life-threatening. Nevertheless, in 8.4% of patients with chest pain, life-threatening underlying causes were identified. This seems reflected in the magnitude and wide variety of diagnostic tests performed in these patients by GPs and specialists, in the (safe) overestimation of life-threatening diseases by GPs at initial assessment and in the high referral rate we found.

Diagnosing Acute Coronary Syndrome: A Challenge for General Practitioners and Cardiologists

Three patients present with chest pain to their general practitioner. In all three cases, the patient is suspected of acute coronary syndrome (ACS). In the first case, a coronary artery disease causing the complaints is ruled out since troponin levels remain within the normal range. In the second case, troponin is elevated due to non STelevated myocardial infarction. In the third case, troponin is elevated due to cardiac cell damage in severe pneumonia (i.e. cardiac damage is not caused by a coronary artery occlusion). In cardiology, diagnostic tools for ruling ACS in or out are becoming increasingly sensitive. In general practice, diagnostic means to discriminate between ACS and less severe causes of chest complaints remain poor. Both situations challenge physicians working in their respective fields. Cardiologists must deal with a decrease in testing specificity due to the increasing analytical sensitivity of high-sensitivity troponin, and face the dilemma of whether or not to perform invasive coronary angiography in cases of doubt instead of while general practitioners are still lacking adequate diagnostic tools. These difficulties are illustrated in three cases where patients’ present chest complaints in primary care and are eventually referred to a cardiologist. Notwithstanding the presence of the aforementioned dilemmas, combining clinical reasoning with current definitions of ACS and myocardial infarction leads to an unambiguous diagnosis in all three cases.

Point-of-care testing in primary care patients with acute cardiopulmonary symptoms: a systematic review

Background Point-of-care tests (POCT) can assist general practitioners (GPs) in diagnosing and treating patients with acute cardiopulmonary symptoms, but it is currently unknown if POCT impact relevant clinical outcomes in these patients. Objective To assess whether using POCT in primary care patients with acute cardiopulmonary symptoms leads to more accurate diagnosis and impacts clinical management. Methods We performed a systematic review in four bibliographic databases. Articles published before February 2016 were screened by two reviewers. Studies evaluating the effect of GP use of POCT on clinical diagnostic accuracy and/or effect on treatment and referral rate in patients with cardiopulmonary symptoms were included. Results Our search yielded nine papers describing data from seven studies, on the clinical diagnostic accuracy of POCT in a total of 2277 primary care patients with acute cardiopulmonary symptoms. Four papers showed data on GP use of D-dimer POCT in pulmonary embolism (two studies); two studies on Troponin T in acute coronary syndrome; one on heart-type fatty acid-binding protein (H-FABP) in acute coronary syndrome; one on B-type natriuretic peptide (BNP) in heart failure; one on 3-in-1 POCT (Troponin T, BNP, D-dimer) in acute coronary syndrome, heart failure and/or pulmonary embolism. Only one study assessed the effect of GP use of POCT on treatment initiation and one on actual referral rates. Conclusion There is currently limited and inconclusive evidence that actual GP use of POCT in primary care patients with acute cardiopulmonary symptoms leads to more accurate diagnosis and affects clinical management. However, some studies show promising results, especially when a POCT is combined with a clinical decision rule.

Pijn op de borst

SamenvattingEen 58-jarige man bezoekt uw spreekuur met ‘verdachte’ pijn op de borst (POB). Daarvoor zijn drie mogelijke verklaringen: een acuut coronair syndroom (ACS, een verzamelnaam voor instabiele angina pectoris en myocardinfarct), stabiele angina pectoris (SAP) of een andere oorzaak dan een kransslagaderprobleem.

Risicoreductie en Number Needed to Treat

niets aangegeven. De serie Praktische epidemiologie laat zien dat er een wetenschappelijke onderbouwing bestaat voor veel handelingen die de huisarts in de dagelijkse praktijk intuïtief uitvoert. Aan de hand van een herkenbaar praktisch gegeven in de praktijk geven we kort aan hoe de wetenschap achter dit praktijkprobleem in elkaar zit. Correspondentie: j.eekhof@nhg.org Absolute risico (AR): Het risico op de uitkomst in een groep

Ecg-casus ‘Een raadsel’

SamenvattingPatiënt: Onbekend.Ecg: Op de behandelkamer treft de assistente een Ecg aan. Per abuis staat er geen naam of geboortedatum op het ecg

ECG-casus ‘Hypertensie’

SamenvattingVanwege de matig gereguleerde bloeddruk wordt er een ECG gemaakt.