Roberta Mussinelli

Prognostic value of depressed midwall systolic function in cardiac light-chain amyloidosis.

Background: Cardiac amyloidosis represents an archetypal form of restrictive heart disease, characterized by profound diastolic dysfunction. As ejection fraction is preserved until the late stage of the disease, the majority of patients do fulfill the definition of diastolic heart failure, that is, heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF). In another clinical model of HFpEF, that is, pressure-overload hypertrophy, depressed midwall fractional shortening (mFS) has been shown to be a powerful prognostic factor. Objective and methods: To assess the potential prognostic role of mFS in cardiac light-chain amyloidosis with preserved ejection fraction, we enrolled 221 consecutive untreated patients, in whom a first diagnosis of cardiac light-chain amyloidosis was concluded between 2008 and 2010. HFpEF was present in 181 patients. Patients in whom cardiac involvement was excluded served as controls (n = 121). Prognosis was assessed after a median follow-up of 561 days. Results: When compared with light-chain amyloidosis patients without myocardial involvement, cardiac light-chain amyloidosis was characterized by increased wall thickness (P <0.001), reduced end-diastolic left ventricular volumes (P <0.001), and diastolic dysfunction (P <0.001). In patients with preserved ejection fraction, mFS was markedly depressed [10.6% (8.7–13.5) vs. 17.8% (15.9–19.5) P <0.001]. At multivariable analysis, mFS, troponin I, and NT-pro-brain natriuretic peptide were the only significant prognostic determinants (P <0.001), whereas other indices of diastolic (E/E’ ratio, transmitral and pulmonary vein flow velocities) and systolic function (tissue Doppler systolic indices, ejection fraction), or the presence/absence of congestive heart failure did not enter the model. Conclusion: In cardiac light-chain amyloidosis with normal ejection fraction, depressed circumferential mFS, a marker of myocardial contractile dysfunction, is a powerful predictor of survival.

[OP.7A.06] TREATING HYPERTENSIVE CRISES BETWEEN GUIDELINES AND REAL-WORLD: AN ANTI-HYPERTENSIVE ROLE OF ANTI-ANXIETY DRUGS?

Objective: Current ESH Guidelines are extensively devoted to diagnosis, management and follow-up of arterial hypertension in the “chronic” setting, whereas less attention is given to the acute management of hypertensive crises, a group of potentially life-threatening complications. Moreover, epidemiological data concerning hypertensive crises are limited. Design and method: During 2014, 457 consecutive patients with an initial systolic blood pressure (SBP) >170 mmHg and/or diastolic blood pressure (DBP) >110 mmHg were enrolled after being admitted to an Emergency Department (ED) serving a population of more than 50000 inhabitants, Results: Hypertensive crises represented 0.95% of the total number of ED admissions (n = 48054). Hypertensive emergencies (i.e. hypertensive crises associated with organ damage), were 113/457 (25%), the remaining 344/457 (75%) being hypertensive urgencies. Global mortality rate was 0.87%, (4% in the subset of hypertensive emergencies). Female patients were the majority in both hypertensive urgencies (65.1%) and emergencies (53.1%). Mean age was 68.5 years (range: 23–97). The presence of hypertension (either treated or untreated) was already known in 67.1% of cases. Treatment was associated with significant blood pressure reduction in both urgencies (SBP = −42.1 mmHg, DBP = −19.4 mmHg) and emergencies (SBP = −40.5 mmHg, DBP = −21 mmHg; p < 0.001 for both) in a relatively short time span (<5 hours). As expected, acute treatment of hypertensive emergencies was based on a combination of diuretics, nitrates, labetalol and urapidil. In contrast, in hypertensive urgencies the most commonly prescribed drugs were clonidine (44.3%) and diazepam (36.3%). Although not recognized as an antihypertensive drug, diazepam is widely used in the management of hypertensive crises. Notably, diazepam-treated patients achieved a similar extent of blood pressure reduction when compared with patients not receiving antianxiety treatment. Moreover, diazepam administration was associated with a faster reduction in blood pressure and a significantly lower number of associated anti-hypertensive drugs (0.7 vs 1.2; p < 0.01). During a 11-month follow-up, re-admissions caused by hypertensive crises were 63 (13.8%), without any difference related to diazepam treatment. Conclusions: Anti-anxiety drugs are commonly used in hypertensive crises, showing an interesting role in “real-world” treatment. Further studies are warranted to better define their role as “anti-hypertensive” drugs.

Valutazione seriata dei voltaggi elettrocardiografici in pazienti che sviluppano amiloidosi cardiaca: esperienza diretta in 4 casi

Nei pazienti affetti da amiloidosi AL l’interessamento cardiaco influenza negativamente la prognosi limitando anche le possibili scelte terapeutiche. Un riconoscimento precoce della malattia ed un inizio immediato della terapia sono pertanto di estrema importanza. I pazienti affetti da amiloidosi AL cardiaca presentano spesso alterazioni elettrocardiografiche caratteristiche quali i bassi voltaggi nelle derivazioni periferiche e la pseudonecrosi. Questo lavoro riporta le graduali modificazioni elettrocardiografiche osservate in 4 pazienti analizzando retrospettivamente i tracciati prima della diagnosi di amiloidosi cardiaca AL. Complessivamente abbiamo potuto osservare la comparsa nel tempo di pseudonecrosi, di bassi voltaggi periferici e una riduzione dell’ampiezza periferica e precordiale del QRS, fino al raggiungimento del quadro elettrocardiografico caratteristico di amiloidosi cardiaca. Pur non presentando una specificita diagnostica paragonabile a quella dei marcatori cardiaci o dell’ecocardiografia, un esame non invasivo, di semplice esecuzione e lettura oltre che economico come l’ECG potrebbe accelerare il processo diagnostico, soprattutto quando si valutano in modo critico tracciati seriati, o si confrontano ECG precedenti di cui spesso i paziente dispongono.

La simulazione su manichino migliora l’abilità degli studenti di Medicina nell’auscultazione cardiaca? L’esperienza di Pavia

L’esame fisico e il punto di partenza di ogni diagnosi cardiologica, nonostante l’eccessiva specializzazione spesso conduca a trascurare le abilita cliniche e ad enfatizzare eccessivamente l’approccio strumentale alla diagnosi. La mancanza di tempo da parte dei docenti e dei tutor, la difficolta a reperire il paziente tipico con reperti adeguati all’insegnamento al letto del malato, il rispetto nei confronti del paziente e una scarsa stima dell’importanza delle abilita cliniche conducono tutti ad un progressivo impoverimento dell’insegnamento. Harvey© e un manichino simulatore basato sulla possibilita di valutare piu di 50 diagnosi cardiologiche introdotto presso l’Universita di Miami (Florida, USA). Uno dei vantaggi del simulatore Harvey© risiede nella possibilita di ascoltare, comparare e valutare suoni cardiaci realistici. Per testarne oggetivamente il potenziale didattico, si e valutata in 130 studenti del III anno di medicina (ossia all’inizio della loro esperienza clinica) la capacita di riconoscere 5 diverse diagnosi cardiologiche (difetto del setto interatriale, soggetto giovane normale, stenosi mitralica con rigurgito tricuspidalico, rigurgito mitralico e pericardite) tra 50 possibilita diagnostiche, prima e dopo 10 ore di addestramento con Harvey©. Nessuno di loro aveva precedente esperienza di auscultazione cardiaca simulata. Come atteso, le capacita diagnostiche sono risultate scarse nei principianti, che hanno riconosciuto correttamente solo l’11% dei reperti cardiaci proposti. Dopo l’addestramento guidato al simulatore, tali capacita sono nettamente migliorate (72%; p<0.001 vs test pre-simulazione). Questi dati dimostrano l’importanza dell’addestramento clinico finalizzato al miglioramento della capacita di auscultazione cardiaca nel nostro contesto accademico, suggerendo una rivisitazione del percorso di insegnamento in medicina. L’auscultazione cardiaca simulata dovrebbe essere considerata come l’anello mancante tra insegnamento formale ed insegnamento al letto del paziente dei suoni cardiaci.

Fibrillazione atriale e amiloidosi cardiaca AL: un connubio intrigante

L’amiloidosi primaria sistemica (AL) e un disordine di un clone plasmacellulare con deposito di catene leggere amiloidogeniche a livello di vari organi e tessuti. Il deposito a livello cardiaco e quello che determina in maniera precipua la prognosi e le scelte terapeutiche. La prevalenza di fibrillazione atriale nei pazienti affetti da cardiopatia amiloidotica AL riportata in letteratura e pari al 10-15%. Questo dato di prevalenza non sembra essere in linea con quanto attendibile in base al tipo di cardiopatia, caratterizzata tipicamente da marcata disfunzione diastolica, e alle dimensioni atriali dei pazienti affetti da tale patologia. Nel nostro studio su una casistica di 161 pazienti affetti da amiloidosi cardiaca AL, abbiamo voluto analizzare la prevalenza di fibrillazione atriale alla diagnosi e confrontarla con quella riportate in altri studi su cardiopatie a fenotipo assimilabile, ossia su coorti di pazienti affetti da ipertensione arteriosa con ipertrofia ventricolare sinistra (studio LIFE), insufficienza cardiaca (Cardiovascular Health Study) e cardiomiopatia ipertrofica (Registro Italiano della Cardiomiopatia Ipertrofica). Nel confronto tra le diverse popolazioni sono stati presi in considerazione i dati relativi alle dimensioni atriali, che come noto rappresentano uno dei principali determinanti dell’insorgenza di fibrillazione atriale. Nella popolazione di pazienti affetti da cardiopatia amiloidotica, la prevalenza di fibrillazione atriale e risultata essere pari all’8.3%, nettamente inferiore rispetto a quella riscontrata nelle altre popolazioni di cardiopatici (insufficienza cardiaca: 15.7-16.9%, cardiomiopatia ipertrofica: 17%) e superiore a quella osservata nella cardiopatia ipertensiva (3%). Tale dato assume particolare rilevanza alla luce del fatto che le dimensioni atriali sono risultate nettamente superiori nei pazienti con amiloidosi AL cardiaca. In conclusione, nell’amiloidosi cardiaca AL la prevalenza di fibrillazione atriale e inferiore a quanto atteso in base all’entita della dilatazione atriale ed al confronto con altri pazienti affetti da insufficienza cardiaca diastolica.

Prevalenza e valore prognostico del QRS frammentato nei pazienti con amiloidosi cardiaca AL: un altro interessante indizio dall’analisi dell’ECG a 12 derivazioni

L’amiloidosi costituisce un ampio gruppo di malattie in cui aggregati insolubili di proteine tossiche si depositano in forma di fibrille in numerosi tessuti. L’amiloidosi AL, in cui le fibrille sono composte dalla porzione N-terminale della catena leggera di un’immunoglobulina, ha un’incidenza all’incirca di 1 caso ogni 100,000 persone anno nei paesi occidentali. Il coinvolgimento cardiaco non e solo frequente, ma e anche la piu comune causa di morte. Nell’amiloidosi cardiaca AL l’elettrocardiogramma a 12 derivazioni (ECG) riflette la natura infiltrativa generalizzata della malattia, mostrando bassi voltaggi nelle derivazioni periferiche, un pattern di pseudonecrosi nelle derivazioni precordiali anteriori e/o inferiori, e difetti di conduzione come ad esempio blocchi fascicolari o vari gradi di blocchi atrioventricolari. Inoltre, non e infrequente osservare anomalie aspecifiche del complesso QRS, come indentature (notches) e pattern RsR’ senza prolungamento del QRS. Nel contesto della cardiopatia ischemica o della cardiomiopatia dilatativa, queste alterazioni della morfologia del QRS, che portano ad un ritardo di conduzione o alla frammentazione del complesso QRS (fQRS), sono state associate alla presenza di cicatrice miocardica. Dal momento che nell’amiloidosi il danno ai cardiomiociti e la fibrosi interstiziale sono correlati alla deposizione cardiaca di sostanza amiloide, lo scopo che questo studio si prefigge e quello di analizzare la prevalenza di fQRS nei pazienti con amiloidosi cardiaca, e valutare se questo dato abbia un valore prognostico. Sono stati arruolati soggetti mai trattati, la cui prima diagnosi di amiloidosi primaria AL e stata fatta nel triennio 2008-2010, presso il Centro per lo Studio e la Cura delle Amiloidosi Sistemiche della Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia. La diagnosi e stata posta in accordo con i criteri della International Society of Amyloidosis. La popolazione dello studio si compone di 150 pazienti consecutivi, per i quali sono stati raccolti alla diagnosi i dati anagrafici, clinici, biochimici, ECG a 12 derivazioni ed ecocolorDoppler cardiaco. I pazienti con anamnesi positiva per malattia coronarica sono stati esclusi dall’analisi per evitare ogni possibile interferenza. La coorte di pazienti e stata inoltre suddivisa in due gruppi sulla base della presenza (n=101) o assenza (n=49) di coinvolgimento cardiaco, definito dallo spessore del setto interventricolare maggiore di 12 mm all’ecocardiografia e da aumentati livelli sierici di NT-proBNP. La prognosi e stata valutata con un follow up mediano di 491 giorni. Come atteso, la presenza di coinvolgimento cardiaco si associa ad un diverso pattern elettrocardiografico, con una prevalenza del 60% di bassi voltaggi, del 38.5% di sovraccarico ventricolare sinistro, e del 48.3% di pseudonecrosi. La presenza di fQRS e stata osservata nel 32.6% dei pazienti con coinvolgimento cardiaco e nel 11.4% senza coinvolgimento cardiaco. La prevalenza di fQRS e quindi significativamente maggiore nei pazienti con amiloidosi cardiaca AL (p=0.01). Dopo un follow up mediano di 491 giorni, l’analisi di sopravvivenza secondo Kaplan-Meier ha evidenziato una mortalita significativamente piu alta nel gruppo con fQRS, se confrontato con il gruppo con QRS normale. Non e stata osservata nessuna associazione tra frammentazione del QRS e durata degli intervalli PQ, QRS e QTc, o presenza di bassi voltaggi periferici, pseudonecrosi o sovraccarico. In piu, non e stata trovata nessuna associazione tra la presenza di fQRS e i valori di NT-proBNP o lo spessore parietale cardiaco. L’analisi di un semplice ECG a 12 derivazioni puo svelare molti aspetti della conduzione che sono alterati nell’amiloidosi cardiaca. Tra di essi, la presenza di fQRS ha un valore prognostico indipendente nella popolazione generale dei pazienti con amiloidosi AL. Integrando questa semplice ed economica analisi nel percorso diagnostico, e possibile migliorare diagnosi e stratificazione prognostica dei pazienti con amiloidosi AL.

Valore prognostico della presenza di disturbi della conduzione cardiaca nei pazienti affetti da amiloidosi AL

Among the different types cardiac amyloidoses, light-chain (AL) amyloidosis has the worst prognostic outcome. The mechanism of death is usually sudden cardiac death, due to tachyarrythmias, bradyarrythmias and/or electromechanical dissociation. To evaluate the possible association between these arrhythmic events and conduction delays detectable on a standard 12 lead ECG, prevalence and prognostic impact of conduction disturbances were assessed in 337 consecutive AL patients at the time of diagnosis; median follow up was 402 days. The prevalence of conduction delays was significantly higher in patients with cardiac AL amyloidosis than in patients without cardiac involvement (41% vs 24% respectively, p<0.05). Analysis of different morphologic, diastolic and systolic parameters (interventricular septum thickness, Doppler E/E’ ratio and mitral annulus longitudinal excursion or MAPSE) showed a worse echocardiographic presentation in cardiac AL patients with conduction delays. Furthermore, prognosis was markedly worse in patients with cardiac AL amyloidosis and intraventricular conduction delays.

Valore prognostico della presenza di bassi voltaggi elettrocardiografici nei pazienti affetti da amiloidosi AL

L’amiloidosi AL e una patologia sistemica caratterizzata dalla deposizione extracellulare, in diversi tessuti, di catene leggere anomale o frammenti di immunoglobuline sintetizzate da un clone di plasmacellule. Il coinvolgimento cardiaco in corso di amiloidosi e frequente e ne rappresenta la piu comune causa di morte. L’elettrocardiogramma (ECG) a 12 derivazioni riflette la natura infiltrativa di questa malattia, presentando bassi voltaggi periferici, pseudonecrosi e frequentemente anomalie della conduzione atrio- ed intra-ventricolare. In particolare, la presenza di bassi voltaggi periferici e stata definita come riscontro di ampiezza dei QRS ≤0.5 mV in tutte le derivazioni periferiche. Scopo principale di questo studio e stato confermare l’importanza dell’ECG, strumento non invasivo, economico e semplice, per la diagnosi di amiloidosi AL cardiaca e sostenerne l’utilita nella valutazione prognostica. A tal proposito sono stati arruolati, al momento della diagnosi, 126 pazienti consecutivi, afferiti al Centro per la Cura e lo Studio delle Amiloidosi Sistemiche della Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia, affetti da amiloidosi AL, nei quali sono stati eseguiti ECG ed ecocardiogramma. I pazienti sono stati suddivisi in due gruppi sulla base della presenza (n=86) o assenza (n=40) di interessamento cardiaco. Secondo lo staging system proposto da Dispenzieri e stato possibile individuare 3 gruppi a prognosi differente: STAGE 1 (n=24), STAGE 2 (n=46), STAGE 3 (n=56). La prognosi e stata valutata durante un follow-up mediano di 500 giorni. Quando confrontati con i pazienti senza coinvolgimento cardiaco, i soggetti con amiloidosi AL cardiaca hanno mostrato una maggiore prevalenza di bassi voltaggi periferici (61.6% vs 17.5%, p<0.0001). Lo studio della sopravvivenza mediante analisi di Kaplan-Meier ha dimostrato una mortalita maggiore nei pazienti che presentavano bassi voltaggi periferici all’ECG rispetto ai pazienti senza tale alterazione (p=0.0356). Tale tendenza non e stata confermata analizzando il solo gruppo con coinvolgimento cardiaco (p=0.613). Cio e probabilmente dovuto al fatto che il coinvolgimento cardiaco in questa malattia e esso stesso il piu importante e forte fattore prognostico. La valutazione dei bassi voltaggi elettrocardiografici permette di individuare due sottogruppi a prognosi differente all’interno dello STAGE 2 con sopravvivenza pari al 55% a 18 mesi dalla diagnosi per i pazienti in STAGE 2 con bassi voltaggi e 88% nei pazienti senza bassi voltaggi. Questi dati, oltre a confermare il valore diagnostico della presenza di bassi voltaggi periferici all’ECG nei pazienti affetti da amiloidosi cardiaca AL, dimostrano il ruolo prognostico di tale parametro come fattore che, unitamente ad altri metodi di stratificazione della popolazione affetta, possa aiutare a meglio definire la prognosi di questi pazienti.