S. Keiner

Case Report. Mycotic arteritis due to Aspergillus fumigatus in a diabetic with retrobulbar aspergillosis and mycotic meningitis

Summary. A 74‐year‐old man with diabetes mellitus type II, retinopathy and polyneuropathy suffered from exophthalmus, ptosis and diplopia. Magnetic resonance imaging and computer tomography showed a space‐occupying process in the right orbital apex. An extranasal ethmoidectomy accompanied by an orbitotomia revealed the presence of septated hyphae. Aspergillus fumigatus was grown from the tissue. After surgical removal of the fungal masses, therapy with amphotericin B (1 mg kg−1 body weight) plus itraconazole (Sempera®, 200 mg per day) over 6 weeks was initiated. Five months later the patients condition deteriorated again, with vomiting, nausea and pain behind the right eye plus increasing exophthalmus. Antifungal therapy was started again with amphotericin B and 5‐fluorocytosine. Neutropenia did not occur. The patient became somnolent and deteriorated, a meningitis was suggested. Aspergillus antigen (titre 1 : 2, Pastorex®) was detected in liquor. Anti‐Aspergillus antibodies were not detectable. Both the right eye and retrobulbar fungal masses were eradicated by means of an exenteratio bulbi et orbitae. However, renal insufficiency and an apallic syndrome developed and the patient died. At autopsy, a mycotic aneurysm of the arteria carotis interna dextra was detected. The mycotic vasculitis of this aneurysm had caused a rupture of the blood vessel followed by a massive subarachnoidal haemorrhage. In addition, severe mycotic sphenoidal sinusitis and aspergillosis of the right orbit were seen, which had led to a bifrontal meningitis.

Transnasal and transsphenoidal MRI‐guided biopsies of petroclival tumors

Magnetic resonance imaging (MRI) allows excellent tissue characterization in the area of the petroclival region and can depict lesions not visualized with ultrasound or computed tomography (CT). The aim of this study was to demonstrate the clinical feasibility and utility of an interactive MR‐guidance system to target and biopsy tumors in the petroclival region. MRI‐guided biopsies of 10 patients with tumors in the clivus and petrous apex were performed in an open 0.5‐T MR system. Lesions were targeted through a transsphenoidal or transnasal approach. Imaging during biopsies was achieved by a combination of standard and interactive mode. T1‐weighted spin‐echo, T2‐weighted fast spin‐echo (FSE), and three‐dimensional T1‐weighted gradient‐echo (GRE) scans (standard mode) were selected to provide optimal tissue characterization for both the lesion and surrounding structures and varied according to the anatomic site. For interactive imaging, T1‐weighted GRE and T2‐weighted FSE sequences were used. We performed MRI‐guided transsphenoidal biopsies in 10 patients who had lesions identified by CT (n = 5) and/or MRI (n = 10). The indications for biopsies were to differentiate between suspected malignant processes (n = 4 ) and benign processes (n = 6). Lesions adjacent to structures like the internal carotid artery were accurately targeted in particular. All biopsies were performed successfully and were the basis for selection of further treatment. No complications occurred during the procedures. An open MR system allows interactive control of biopsies in the area of the petroclival region, providing maximum patient safety and diagnostic accuracy not possible in other systems. The advantages of MRI tissue characterization are combined with an interactive, one‐step method of localization and targeting, as well as tissue sampling. J. Magn. Reson. Imaging 2001;13:3–11.

Einsatz des offenen MRT in der Kopf-Hals-Chirurgie

ZusammenfassungDas vertikal offene MRT-System mit supraleitenden 0,5-Tesla-Magnetspulen (Signa SP, General Electric) ist in besonderem Maße für die interventionelle Diagnostik und Therapie geeignet. Wir sehen die Indikation bei der Biopsie schwer zugänglicher Tumore wie z.B. der Felsenbeinspitze, des Parapharyngealraums und der Orbita. Ferner ist das offene MRT bei der Beurteilung des Operationsablaufs und zur Navigation bei Eingriffen an den Nasennebenhöhlen geeignet. In diesen Fällen kann intraoperativ das Ausmaß der Gewebeentfernung beurteilt werden. Daneben erlaubt es eine genaue Einschätzung der anatomischen Strukturen, was sowohl an der Felsenbeinspitze (A. carotis interna) als auch im Bereich der Nasennebenhöhlen (Schädelbasis, Orbita) von besonderer Bedeutung ist. Im offenen MRT integrierte virtuelle Pointer erlauben ein Navigieren. Der Vorteil gegenüber herkömmlichen Navigationssystemen liegt in der Möglichkeit der annähernden Real-time-Darstellung, bei der auch Gewebeveränderungen, die während des Eingriffs auftreten berücksichtigt werden können. Im Zeitraum von August 1996 bis März 1999 führten wir im offenen MRT 10 Biopsien der petroklivalen Region und 2 Biopsien des parapharyngealen Raums bzw. nuchalen Bereichs, die Einlage von Afterloadingsonden in Tumormetastasen in 3 Fällen und 5 mikroskopgestützte Nasennebenhöhlenoperationen durch. Bei allen operativen Eingriffen zeigte sich die ausgesprochen gute räumliche Auflösung vor allem von Weichteilstrukturen. Mit Hilfe von speziellen Pointern oder Auslöschartefakten eingesetzter Instrumente konnten in allen Fällen sowohl die anatomische Strukturen als auch pathologisch verändertes Gewebe genau lokalisiert werden, so daß das offene MRT als nützliche Unterstützung bei diesen Eingriffen angesehen werden kann.SummaryThe vertical open MRI (Signa SP, 0,5Tesla) is ideal for interventional diagnosis and therapy. From our point of view indications in Otorhinolaryngology are biopsies of tumors which are difficult to access such as the petrous apex and the petroclival region, the parapharyngeal space and neck and the orbit. Furthermore the open MRI is useful in the surgery of paranasal sinuses, in the evaluation of tissue-resection and helpfull in detection of the anatomy of delicate structures as the internal carotid artery, the skull-base and the orbit. Also navigation in open MRI is possible for example with a flash-point-system. The advantage to conventional navigation systems is the possibility of real-time-imaging, which allows detection of tissue shift occuring during the procedure. We report about our experience with ten biopsies of the petrous apex and the petroclival junction and two biopsy of the parapharyngeal space and the neck. Further experience was gained with MR guided placement of afterloading tubes into large neck metastases in three cases and microscopic surgery of paranasal sinuses in five cases. In all operative procedures an excellent resolution was found especially for soft tissue structures as for example blood vessels. With the aid of special pointer systems or artefacts by surgical instruments all relevant anatomical structures could be detected intraoperatively, concerning normal and pathologic tissue. Thus open MRI proved to be a helpful instrument in these operative procedures.

Neuromuskuläre Reinnervation mimischer Muskulatur Eine histomorphologische Untersuchung am M. zygomaticus des Kaninchens

ZusammenfassungZur Beurteilung der Reinnervations- und Degenerationsprozesse der mimischen Muskulatur wurde am Kaninchen die denervierte Portio auricularis des M. zygomaticus sowohl primär als auch sekundär mit einem neuromuskulären Transplantat aus dem M. sternohyoideus mit der innervierenden Ansa hypoglossi reinnerviert und 6 bzw. 12 Wochen danach histologisch untersucht. Anhand der ATPase-Reaktion wurde eine Differenzierung der Muskelfasertypen vorgenommen und histomorphologische Merkmale der Denervation und Reinnervation ausgewertet. 6 Wochen nach Denervation und primärer neuromuskulärer Transplantation waren Fasertypgruppierungen als Reinnervationszeichen in Transplantatnähe nachweisbar. Nach einer Reinnervationsphase von 12 Wochen konnte das Fortschreiten eines Reinnervationsvorgangs anhand von Fasertypgruppierungen in transplantatfernen Muskelarealen nachgewiesen werden. Gleichzeitig stellte sich eine zunehmende Differenzierung der Fasertypen in den Gruppierungen dar.In allen denervierten und reinnervierten Gruppen waren pathologische Kalibervariationen der Muskelfaser nachweisbar. Primär reinnervierte Muskeln zeigten im Laufe einer Reinnervationsphase von 12 Wochen eine Normalisierungstendenz der Kalibervariationen. Sekundär, im Intervall von 6 Wochen nach Denervation transplantierte Muskeln, zeigten im Vergleich zu primär transplantierten Muskeln eine ausgeprägtere Faserpolymorphie mit einer hochgradig pathologisch erhöhten Kalibervariation. Der interfaszikuläre Raum war deutlich verbreitert. Die Reinnervationstendenz mit Nachweis von Fasertypgruppierungen war vergleichbar zu primär transplantierten Muskeln und war ebenfalls bereits 6 Wochen nach Transplantation nachweisbar.AbstractTo evaluate occurrences of reinnervation and degeneration, the portio auricularis of the zygomatic muscle was reinnervated (either primary or secondary reinnervation) with an interval of 6 weeks, using a neuromuscular transplant of the sternohyoid muscle, which was left at the ansa hypoglossi. Histological examination was performed 6 and 12 weeks later. Enzymatic stains for myofibrillar ATPase were used for differentiation of muscle fibre types. Histomorphological features of denervation and reinnervation were analysed. Six weeks after denervation and primary neuromuscular transplantation, type grouping in regions close to the transplanted muscle were detectable as signs of reinnervation. After a period of 12 weeks, the progressing reinnervation was proved by type grouping in distal areas of the muscle far from the area of transplantation. At the same time, differentiation of fibre typing in the type grouping areas increased.All denervated and reinnervated muscles had pathological variations of fibre diameter. Primary reinnervated muscles showed tendency of normalization in variation of diameter. Compared with primary reinnervated muscles, secondary reinnervated muscles with an interval of 6 weeks showed pronounced polymorphology of fibres and a high pathological increase of the variation of fibre diameters. The interfascicular space was significantly spread. The tendency of reinnervation with incidence of fibre type grouping was comparable to primary reinnervated muscles and also occurred 6 weeks after transplantation.

Operative Therapie von Tumoren des oberen Aerodigestivtraktes mit besonderer Berücksichtigung der rekonstruktiven Chirurgie

Karzinome des oberen Aerodigestivtraktes werden mit Ausnahme des Stimmlippenkarzinoms häufig in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert, da sie meist erst dann zu funktionellen Beeinträchtigungen der Atmung, des Sprechens und des Schluckens führen. In manchen Fällen werden diese Tumoren erst nach dem Auftreten von Halslymphknotenmetastasen erkannt. Die operative Tumorentfernung ist bei den Plattenepithelkarzinomen des Kopf-Hals-Bereiches die Therapie der Wahl. Neben laserchirurgischen, organerhaltenden, auch minimal invasiven Methoden kommen bei ausgedehnten Tumoren häufig konventionelle Tumorresektionen entweder von transoral oder von außen in Betracht. Ausgedehnte Tumoroperationen hinterlassen häufig große Defekte, die v. a. im Bereich der Mundhöhle und des Oropharynx zu erheblichen funktionellen Beeinträchtigungen führen können und den Einsatz rekonstruktiver Verfahren erfordern. Bei diesen Methoden steht der Funktionsaufbau im Vordergrund – im Gegensatz zu laserchirurgischen Verfahren, bei denen der Funktionserhalt primäres Ziel ist. Der Funktionsaufbau mit Hilfe rekonstruktiver Methoden darf jedoch nicht für den Preis einer hohen Morbidität in der Entnahmeregion des Transplantates oder einer wesentlich längeren Hospitalisation erkauft werden. In den letzten Jahren haben sich neben lokalen und regionären, gestielten Lappenplastiken v. a. der freie mikrovaskulär reanastomosierte Gewebetransfer als ideales Verfahren erwiesen. Mit Hilfe dieser Methoden ist eine adäquate, funktionsgerechte Rehabilitation des Patienten nach Tumorresektion möglich geworden. Für die Rekonstruktion des oberen Aerodigestivtraktes hat sich insbesondere der fasziokutane Unterarmlappen bewährt, der von der distalen, volaren Unterarmseite entnommen wird. Aufgrund seiner geringen Morbidität sowie der unproblematischen und komplikationsarmen Entnahmetechnik hat der Unterarmlappen in der HNO-Heilkunde das Jejunum-Transplantat weitestgehend verdrängt. Aber auch andere Transplantate wie z. B. der Oberarmlappen oder der Latissimus-dorsi-Lappen kommen zum Einsatz.

Das undifferenzierte Karzinom mit lymphozytärem Stroma im Kopf-Hals-Bereich

Das undifferenzierte Karzinom mit lymphozytärem Stroma des Nasopharynx, auch Schmincke-Tumor oder lymphoepithelieales Karzinom genannt, macht ca. 30% aller Nasopharynxkarzinome aus. Es ist in Europa mit einer Inzidenz zwischen 0,1 bis 0,3/100.000 Einwohnern sehr selten und kommt häufiger in südasiatischen Ländern vor. Bei der Tumorentstehung spielt das Epstein-Barr-Virus eine Rolle. Die Lokalisation außerhalb des Nasopharynx stellt eine Rarität dar, es liegen lediglich einige Fallberichte vor.