S. Strick

Percutaneous transluminal septal myocardial ablation in hypertrophic obstructive cardiomyopathy: acute results and 3-month follow-up in 25 patients.

OBJECTIVES We report the acute results and midterm clinical course after percutaneous transluminal septal myocardial ablation (PTSMA) in symptomatic patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM). BACKGROUND In the treatment of HOCM, surgical myectomy and DDD pacemaker therapy are considered the standard procedural extensions to drug therapy with negatively inotropic drugs. As an alternative nonsurgical procedure for reducing the left ventricular outflow tract (LVOT) gradient, PTSMA by alcohol-induced septal branch occlusion was introduced. However, clinical follow-up has not been sufficiently described. METHODS In 25 patients (13 women, 12 men; mean [+/- SD] age 54.7 +/- 15.0 years) who were symptomatic despite sufficient drug therapy, 1.4 +/- 0.6 septal branches were occluded with an injection of 4.1 +/- 2.6 ml of alcohol (96%) to ablate the hypertrophied interventricular septum. After 3-months, follow-up results of LVOT gradients and clinical course were determined. RESULTS The invasively determined LVOT gradients could be reduced in 22 patients (88%), with a mean reduction from 61.8 +/- 29.8 mm Hg (range 4 to 152) to 19.4 +/- 20.8 mm Hg (range 0 to 74) at rest (p < 0.0001) and from 141.4 +/- 45.3 mm Hg (range 76 to 240) to 61.1 +/- 40.1 mm Hg (range 0 to 135) after extrasystole. All patients had angina pectoris for 24 h. The maximal creatine kinase increase was 780 +/- 436 U/liter (range 305 to 1,810) after 11.1 +/- 6.0 h (range 4 to 24). Thirteen patients (52%) developed a trifascicular block for 5 min to 8 days requiring temporary (n = 8 [32%]) or permanent (DDD) pacemaker implantation (n = 5 [20%]). An 86-year old woman died 8 days after successful intervention of uncontrollable ventricular fibrillation in conjunction with beta-sympathomimetics in chronically obstructive pulmonary disease. The remaining patients were discharged after 11.3 +/- 5.4 days (range 5 to 24), after an uncomplicated hospital course. Clinical and echocardiographic follow-up was achieved in all 24 surviving patients after 3 months. No cardiac complications occurred. Twenty-one patients (88%) showed clinical improvement, with a New York Heart Association functional class of 1.4 +/- 1.1. A further reduction in LVOT gradient was shown in 14 patients (58%). CONCLUSIONS PTSMA of HOCM is a promising nonsurgical technique for septal myocardial reduction, with a consecutive reduction in LVOT gradient. Possible complications are trifascicular blocks, requiring permanent pacemaker implantation, and tachycardiac rhythm disturbances. Clinical long-term observations of larger patient series and a comparison with conventional forms of therapy are necessary to determine the conclusive therapeutic significance.

Perkutane transluminale septale Myokardablation bei hypertroph-obstruktiver Kardiomyopathie: Akutergebnisse bei 66 Patienten unter Berücksichtigung der Myokard-Kontrastechkardiographie

Background: In hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM) therapy, surgical myectomy and DDD pacemaker implantation are considered to be established extensions to medical treatment. As an alternative procedure for reducing the left ventricular outflow track gradient (LVOTG), percutaneous transluminal septal myocardial ablation (PTSMA) by alcohol-induced septal branch occlusion has been introduced. We report on the acute results and the short-term clinical course following 66 PTSMA interventions in symptomatic patients (pts.) with HOCM. Methods: In pts. who were symptomatic despite adequate drug therapy (31 women, 35 men; mean age 52.9 ± 15.0 years, range: 16–86) 66 PTSMA interventions were performed (4 pts. with a re-intervention). Septal branches were included by injection of 3.5±1.8 (1.5–11.0) ml ethanol (96%). In the first 30 pts. the target vessel was determined by probatory balloon occlusion (PBO) alone, in the following 36 by additional myocardial contrast echocardiography (MCE). In-hospital follow-up of LVOTG and clinical course were determined. Reults: The invasively determined LVOTG could be reduced by > 50% or eliminated in 54 interventions (82%) with a mean reduction from 71.2 ± 34.4 (4–174) to 18.0 ± 21.5 (0–105) mm Hg at rest and from 145.7 ± 42.3 (68–257) to 63.7 ± 49.3 (0–185) mm Hg post extrasystole (p < 0.0001). All pts. experienced angina pectoris with the first 24 hours. The creatine kinase peak was 690 ± 364 (201–1810) U/l after 11.0 ± 5.4 (4–24) hours. 45 pts. (68%) developed trifascicular block, requiring temporary, or in 9 cases (14%) permanent, (DDD) pacemaker implantation. Two pts. (3%) died 9 and 2 days after a successful intervention, due to uncontrollable ventricular fibrillation associated with betasympathomimetic and theophylline treatment for chronic obstructive pulmonary disease in one case, and fulminant pulmonary embolism in the other. The remaining pts. were discharged after 11.1 ± 4.6 (5–24) days, following an uncomplicated hospital course. The introduction of MCE was associated with a higher percentage of short-term success (92% vs. 70%, p < 0.015. Conclusion: PTSMA in HOCM is a promising non-surgical technique for septal myocardial reduction with a consecutive reduction of the LVOTG. MCE has shown to be a useful addition to PBO for selection of the target vessel. Possible complications are trifascicular blocks requiring permanent pacemaker implantation and tachycardiac rhythm disturbances. Prospective long-term observations of larger populations and a comparison with the established forms of therapy are necessary in order to determine the definitive significance of PTSMA. Hintergrund: Die chirurgische Myotomie-Myektomie und die DDD-Schrittmacherimplantation gelten als Therapieoptionen für medikamentös nicht hinreichend behandelbare Patienten (Pat.) mit hypertroph-obstruktiver Kardiomyopathie (HOCM). Als alternative nichtchirurgische Strategie wurde die perkutane transluminale septale Myokardablation (PTSMA) zur Reduktion der septalen Hypertrophie bzw. des Gradienten über dem linksventrikulären Ausflußtrakt (LVOTG) entwickelt. Wir berichten über Akutergebnisse und Hospitalverlauf der ersten 66 Patienten. Methoden: Bei 66 trotz Medikation symptomatischen Patienten (4 Pat. mit 2 Interventionen; 31 Frauen, 35 Männer; mittleren Alters 52,9& plusmn; 15,0 (16–86 Jahre) mit HOCM wurde die Indikation zur PTSMA gestellt. Die Intervention erfolgte durch Injektion von 3,5 ± 1,8 (1,5–11) ml 96%igen Alkohols. Bei den ersten 30 Interventionen wurde das Zielgefäß durch probatorische Ballonokklusion (PBO) ermittelt, bei den folgenden Eingriffen mittels zusätzlicher Myokard-Kontrastechokardiographie (MCE). Das hämodynamische Akutergebnis und der klinische Verlauf wurden erfaßt. Ergebnisse: Die invasiv gemessenen LVOTG konnten bei 54 Interventionen (82%) um mehr als 50% gesenkt oder ganz beseitigt werden mit einer Reduktion von im Mittel 71,2 ± 34,4 (4–174) auf 18,0 ± 21,5 (0–105) mm Hg in Ruhe bzw. von 145,7 ± 42,3 (68–257) auf 63,7 ± 49,3 (0–185) mm Hg postextrasystolisch (p < 0,0001). Alle Patienten klagten über mäßige, pektanginöse Beschwerden. Der CK-Gipfel betrug 690 ± 364 (201–1810) U/l nach 11,0 ± 5,4 (4–24) h. Ein trifaszikulärer Block entwickelte sich nach 45 Eingriffen (68%); in 9 Fällen (14%) mußte ein permanenter DDD-Schrittmacher implantiert werden. Zwei Patienten (3%) verstarben 9 bzw. 2 Tage nach primär effektiver PTSMA infolge intraktablen Kammerflimmerns, assoziiert mit einer beta-mimetischen und Theophyllin-Therapie wg. schwerer chronischer obstruktiver Atemwegserkrankung (COLD) in einem und an einer fulminanten Lungenembolie im zweiten Fall. Die übrigen Patienten wurden nach 11,1 ± 4,6 (5–24) die bzw. unauffälligem Hospitalverlauf entlassen. Die Einführung der MCE war mit einer höheren Rate akut erfolgreicher Eingriffe assoziiert (92% vs. 70%, p < 0,015). Schlußfolgerung: Die PTSMA ist eine vielversprechende Option für medikamentös nicht hinreichend behandelbare Patienten mit HOCM. Zur Auswahl des Zielgefäßes hat sich die MCE als Zusatz zur PBO als hilfreich erwiesen. Komplikationsmöglichkeiten sind vor allem bradykarde (aufgrund einer permanenten trifaszikulären Blockierung mit der Notwendigkeit der DDD-Schrittmacher-Implantation) Rhythmusprobleme. Langzeitbeobachtungen, möglichst in Form eines prospektiv angelegten Registers und bei größeren Patientengruppen, sind notwendig zur Definition des Stellenwerts im Vergleich zu den etablierten Behandlungsverfahren.

Notfallmäßige perkutane Valvulotomie mit dem Inoue-Ballon bei hochgradiger Mitralstenose in der Schwangerschaft

CASE REPORT A 26-year-old pregnant woman (18th week of pregnancy) was admitted to a hospital with right heart failure and pulmonary congestion. After establishing the diagnosis of mitral stenosis, a first stabilization could be achieved by medical therapy with digitalis, diuretics, and beta-blockers. Readmission was necessary in the 23rd week. After failure of medical treatment the patient was transferred to our center. We decided to perform an emergency mitral valvulotomy with the Inoue balloon. Taking care of maximal radiation protection for mother and fetus doubling of the mitral valve opening are (from 0.6 cm2 to 1.3 cm2) could be achieved. The pleural effusions and tricuspid regurgitation disappeared. The patient was symptom-free and could be delivered from a male infant on schedule.Zusammenfassung□ FallbeschreibungEine 26jährige Patientin wurde in der 18. Schwangerschaftswoche ihrer dritten Schwangerschaft in einem auswärtigen Krankenhaus mit den Zeichen der Lungenstauung und zunehmenden Rechtsherzversagens auf der dortigen Intensivstation aufgenommen. Nach Diagnosestellung einer rheumatischen Mitralklappenstenose als Ursache für die pulmonale Stauung konnte unter konservativ-medikamentöser Therapie primär eine Rekompensation erreicht werden. Als in der 23. Schwangerschaftswoche erneut eine zunehmende kardiale Dekompensation mit Pleuraergüssen auftrat, wurde die Patientin in unsere Abteilung verlegt. Nach nichtinvasiver Voruntersuchung wurde die notfallmäßige perkutane Mitralvalvulotomie mit dem Inoue-Ballon durchgeführt. Unter maximaler Beachtung des Strahlenschutzes für Mutter und Feten wurde eine Verdopplung der Mitralklappenöffnungsfläche von 0,6 cm2 auf 1,3 cm2 erreicht. Mit diesem funktionell guten Ergebnis konnte die gravide Patientin am Folgetage in das Heimatkrankenhaus zurückverlegt werden. Die pleuralen Restergüsse entwickelten sich kurzfristig komplett zurück. Die Patientin war subjektiv vollständig beschwerdefrei und konnte am Termin von einem gesunden Kind entbunden werden.Abstract□ Case ReportA 26-year-old pregnant woman (18th week of pregnancy) was admitted to a hospital with right heart failure and pulmonary congestion. After establishing the diagnosis of mitral stenosis, a first stabilization could be achieved by medical therapy with digitalis, diuretics, and β-blockers. Readmission was necessary in the 23rd week. After failure of medical treatment the patient was transferred to our center. We decided to perform an emergency mitral valvulotomy with the Inoue balloon. Taking care of maximal radiation protection for mother and fetus doubling of the mitral valve opening area (from 0.6 cm2 to 1.3 cm2) could be achieved. The pleural effusions and tricuspid regurgitation disappeared. The patient was symptom-free and could be delivered from a male infant on schedule.