Sebastian Reith

A newly created splice donor site in exon 25 of the MyBP-C gene is responsible for inherited hypertrophic cardiomyopathy with incomplete disease penetrance.

BACKGROUNDnHypertrophic cardiomyopathy is a myocardial disorder resulting from inherited sarcomeric dysfunction. We report a mutation in the myosin-binding protein-C (MyBP-C) gene, its clinical consequences in a large family, and myocardial tissue findings that may provide insight into the mechanism of disease.nnnMETHODS AND RESULTSnHistory and clinical status (examination, ECG, and echocardiography) were assessed in 49 members of a multigeneration family. Linkage analysis implicated the MyBP-C gene on chromosome 11. Myocardial mRNA, genomic MyBP-C DNA, and the myocardial proteins of patients and healthy relatives were analyzed. A single guanine nucleotide insertion in exon 25 of the MyBP-C gene resulted in the loss of 40 bases in abnormally processed mRNA. A 30-kDa truncation at the C-terminus of the protein was predicted, but a polypeptide of the expected size ( approximately 95 kDa) was not detected by immunoblot testing. The disease phenotype in this family was characterized in detail: only 10 of 27 gene carriers fulfilled diagnostic criteria. Five carriers showed borderline hypertrophic cardiomyopathy, and 12 carriers were asymptomatic, with normal ECG and echocardiograms. The age of onset in symptomatic patients was late (29 to 68 years). In 2 patients, outflow obstruction required surgery. Two family members experienced premature sudden cardiac death, but survival at 50 years was 95%.nnnCONCLUSIONSnPenetrance of this mutation was incomplete and age-dependent. The large number of asymptomatic carriers and the good prognosis support the interpretation of benign disease.

Hemodynamic improvement following levosimendan treatment in patients with acute myocardial infarction and cardiogenic shock.

Objectives: Levosimendan, a novel inodilator, has been shown to improve hemodynamic function in patients with acute exacerbation of congestive heart failure. We wanted to determine the hemodynamic effects of levosimendan following ineffective conventional therapy (with catecholamines) in patients with cardiogenic shock following myocardial infarction. Design: Observational hemodynamic study. Setting: Tertiary care center university hospital. Patients: Fifty‐six patients with cardiogenic shock secondary to myocardial infarction were treated with percutaneous revascularization (intra‐aortic balloon pump where appropriate) and commenced on conventional inotropic therapy. Interventions: Patients with persisting cardiogenic shock 24 hrs after revascularization were additionally treated with levosimendan (rapid bolus of 12 &mgr;g/kg for 10 mins, then 0.05–0.2 &mgr;g/kg/min for 24 hrs) (n = 25). Measurements and Main Results: With conventional catecholamine therapy (norepinephrine and dobutamine), we observed only marginal improvement in mean arterial pressure or cardiac index. In contrast, the addition of levosimendan produced a significant increase in cardiac index (2.1 ± 0.56 to 3.0 ± 1.11 L/min/m2, p < .01) and cardiac power index (0.32 ± 0.08 to 0.44 ± 0.18 W, p < .01), whereas systemic vascular resistance decreased significantly (1208 ± 333 to 858 ± 299 dyne·sec·cm‐5, p < .01). There was no significant change in blood pressure during levosimendan treatment. Hemodynamic improvement was sustained after levosimendan infusion was stopped. Conclusions: Levosimendan infusion in cardiogenic shock following acute myocardial infarction improved cardiovascular hemodynamics without leading to hypotension.

Intensive care medicine 2004

Zusammenfassung.Die vorliegende Übersicht versucht die wesentlichen therapeutischen Neuerungen und den aktuellen Standard in der Intensivmedizin unter Berücksichtigung der pathophysiologischen und diagnostischen Aspekte ausgewählter Krankheitsbilder—vor allem Sepsis sowie septischer und kardiogener Schock—darzustellen. Weitere Themenschwerpunkte befassen sich mit den Fortschritten im Bereich der Beatmung, sowohl in Bezug auf das ARDS („acute respiratory distress syndrome“) als auch auf den zunehmenden Stellenwert der nichtinvasiven Beatmung in der Intensivmedizin, mit therapeutischen Optionen im Rahmen der kardiopulmonalen Reanimation sowie mit dem Stellenwert der Albumindialyse beim Leberversagen.Abstract.The following survey is supposed to present the most important new therapeutic approaches und the current standard of treatment in intensive care medicine including pathophysiological and diagnostic aspects of important diseases, particularly sepsis, septic and cardiogenic shock. Furthermore, advances in the following issues are summarized in detail: ventilation, especially acute respiratory distress syndrome (ARDS) and the broad spectrum of non-invasive ventilation, new therapeutic options in the field of cardiopulmonary resuscitation, and the importance of albumin dialysis in acute liver failure.

Aktuelle Diagnostik und Therapie von Herzklappenerkrankungen

We present a survey of the current standard in diagnosis and therapy of the most frequent heart valve lesions. During the last 50 years there has been a dramatic shift concerning the etiology of valve lesions with a rise of the agedependent degenerative towards rheumatic valve diseases. The aim of the diagnostic evaluation of valve lesions is primarily the clinical and hemodynamic grading of the severity of the valve disease, the recognition of relevant coexisting cardiac and extracardiac diseases and furthermore, an optimal timing of surgery in close correlation with the cardiac surgeons.We present a survey of the current standard in diagnosis and therapy of the most frequent heart valve lesions. During the last 50 years there has been a dramatic shift concerning the etiology of valve lesions with a rise of the agedependent degenerative towards rheumatic valve diseases. The aim of the diagnostic evaluation of valve lesions is primarily the clinical and hemodynamic grading of the severity of the valve disease, the recognition of relevant coexisting cardiac and extracardiac diseases and furthermore, an optimal timing of surgery in close correlation with the cardiac surgeons. Die vorliegende Arbeit soll einen Überblick über den aktuellen Standard der Diagnostik und der Therapie der häufigsten Herzklappenvitien geben. In den letzten 50 Jahren kam es zu einem beträchtlichen Umschwung bezüglich der Ätiologie der Klappenvitien mit einem signifikanten Anstieg der altersabhängigen degenerativen Klappenerkrankung bei gleichzeitiger Abnahme der Häufigkeit rheumatischer Klappenfehler. Ziel der Diagnostik von Herzklappenerkrankungen sind v.a. die Erfassung des klinischen und hämodynamischen Schweregrads sowie das Erkennen relevanter kardialer und extrakardialer Komorbiditäten, um ein möglichst optimales Timing des Operationszeitpunkts bei niedrigen peri- und postoperativen Risiken zu entwickeln. Alle diese Schritte sind letztendlich nur in enger Kooperation mit den Kardiochirurgen denkbar.

Delir und Delirmanagement bei kritisch kranken Patienten@@@Delirium and delirium management in critically ill patients: Nichtpharmakologische Maßnahmen bestimmen Prävention und Therapie

ZusammenfassungDas Delir bei kritisch kranken Patienten ist als Ausdruck einer zerebralen Organdysfunktion eine häufige Entität auf der Intensivstation. Kennzeichnend ist eine Störung des Bewusstseins und der Kognition, verbunden mit Aufmerksamkeitsschwierigkeiten und Veränderungen der Wahrnehmung, die sich in einem zeitlichen Intervall von Stunden bis Tagen manifestieren können. Das Auftreten eines Delirs hat nachgewiesene negative Effekte auf kurz- und langfristige Outcomeparameter des Patienten und erhöht die Morbidität und Mortalität. Trotz seiner Signifikanz wird das Delir in der Routineversorgung vom intensivmedizinischen Team in vielen Fällen nicht adäquat diagnostiziert. Als Instrumente zur standardisierten Erkennung des Delirs haben sich die gut validierten Skalen der Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) und der Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) etabliert. Diese sind sowohl für ärztliches als auch nichtärztliches Personal einfach anwendbar. Die Therapie des Delirs ist bestimmt durch nichtpharmakologische Maßnahmen. Ziele sind die frühe Identifikation, Reorientierung und Mobilisierung des Patienten, darüber hinaus die Förderung der geistigen Aktivität und die Etablierung eines adäquaten Tag-Nacht-Rhythmus. Die Evidenz bezüglich der pharmakologischen Therapie ist gering, wobei die Wahl der sedierenden Medikation einen nachgewiesenen Einfluss auf Entstehung und Dauer eines Delirs auf der Intensivstation hat.AbstractDelirium in critically ill patients is a common entity in the i ntensive care unit (ICU) and is an expression of the cerebral organ dysfunction of the patient. The hallmark signs are disturbed consciousness and cognition in combination with inattentiveness and alterations in perception, which are manifested within a time interval of hours to days during tr eatment on the ICU. Delirium has been shown to have negative effects on patient short-term and long-term outcome parameters and increases morbidity and mortality. Despite its significance in many cases delirium remains inadequately diagnosed during routine treatment by ICU personnel. There are two validated and easily applicable scales for the standardized diagnosis of delirium: the confusion assessment method for the ICU (CAM-ICU) and the intensive care delirium screening checklist (ICDSC). These are simple to apply by medical as well as non-medical personnel.The therapy of delirium is mostly determined by non-pharmacological measures aiming at early identification, reorientation and mobilization of the patient, improving cerebral activity and establishing adequate wake-sleep cycles. There is only sparse evidence for pharmacological treatment of delirium; however, the choice of sedative agent has a proven effect on the incidence and duration of delirium in the ICU.

Persistierende linke Vena cava superior

E 48-jährige Patientin benötigte einen zentralen Venenkatheter zur Durchführung einer Chemotherapie. Nach einer arteriellen Fehlpunktion der rechten Arteria carotis communis erfolgte die Punktion der linken Vena subclavia in Seldinger-Technik. Die Position des Führungsdrahtes wurde bei schwieriger Platzierung des Drahtes mittels Röntgendurchleuchtung kontrolliert und konnte am linken lateralen Herzrand identifiziert werden. Eine Phlebographie der Armund Schultergürtelvenen beidseitig ergab als Normvariante eine persistierende linke Vena cava superior (PLVCS), die venöses Blut der Vena subclavia und der Vena jugularis interna drainierte und im Bereich des Sinus coronarius einmündete (Abbildung 1, weißer Pfeil). Eine Vena brachiocephalica war nicht angelegt. Rechts fand sich eine unauffällige anatomische Situation mit regelrechtem venösen Einstrom über die Vena subclavia, die Vena brachiocephalica sowie die Vena cava superior in den rechten Vorhof (Abbildung 1, schwarzer Pfeil). Eine persistierende linke Vena cava superior ist eine nicht ungewöhnliche Gefäßanomalie mit einer Prävalenz von 0,3% in einem unselektierten Obduktionsgut [1], die isoliert oder in Kombination mit anderen kardiovaskulären Defekten, wie Vorhofund Ventrikelseptumdefekten, auftreten kann [3]. Embryologisch entsteht eine persistierende linke Vena cava superior, wenn der kaudale Anteil der linken oberen Kardinalvene während der achten Gestationswoche nicht obliteriert [6]. Die Diagnose ist zu stellen mittels Phlebographie, transthorakaler und transösophagealer Echokardiographie, Angiographie, Computertomographie sowie Kernspintomographie [5]. Der abnorme Gefäßverlauf kann zu verschiedenen klinisch bedeutsamen Komplikationen führen, wie schwierige Platzierung von zentralen Venenoder Pulmonaliskathetern [2, 4, 6], Auftreten von paradoxen Embolien bei gleichzeitig vorhandenem Vorhofseptumdefekt [6] oder kardialen Arrhythmien inklusive Kammerflimmern [4]. Deshalb sollte bei jeder schwierigen Katheteranlage neben Engstellen oder Verschlüssen auch an das Vorhandensein anatomischer Normvarianten gedacht werden.

Co-localization of plaque macrophages with calcification is associated with a more vulnerable plaque phenotype and a greater calcification burden in coronary target segments as determined by OCT

Background The presence of plaque macrophages and microcalcifications are acknowledged features of plaque vulnerability. Experimental data suggest that microcalcifications promote inflammation and macrophages foster microcalcifications. However, co-localization of plaque macrophages and calcification (ColocCaMa) in coronary segments and its impact on plaque phenotype and lesion vulnerability is unexplored. Methods Plaque morphology including ColocCaMa of calcified coronary target segments in patients with stable coronary artery disease (n = 116) was analyzed using optical coherence tomography (OCT) prior to coronary intervention. Therefore we considered macrophages co-localized with calcification if their distance in an OCT frame was <100μm and OCT-defined microcalcifications with a calcium arc <22.5°. Results ColocCaMa was present in 29/116(25.0%) coronary segments. Calcium burden was greater (calcium volume index:1731±1421°*mm vs. 963±984°*mm, p = 0.002) and calcifications were more superficial (minimal thickness of the fibrous cap overlying the calcification 35±37μm vs. 64±72μm, p = 0.005) in the presence of ColocCaMa. Segments with ColocCaMa demonstrated a higher incidence of newly suggested features of plaque vulnerability, with a 3.5-fold higher number of OCT-defined microcalcifications (0.7±1.0 vs. 0.2±0.6, p = 0.022) and a 6.7-fold higher incidence of plaque inflammation (macrophage volume index:148.7±248.3°*mm vs. 22.2±57.4°*mm, p<0.001). Clinically, intima–media thickness (IMT) in carotid arteries was increased in patients with ColocCaMa (1.02±0.30mm vs. 0.85±0.18, p = 0.021). In a multivariate model, IMT (OR1.76 for 100μm, 95%CI 1.16–2.65, p = 0.007), HDL-cholesterol (OR0.36 for 10mg/dl, 95%CI 0.16–0.84, p = 0.017), calcium volume index (OR1.07 for 100°*mm, 95%CI 1.00–1.14, p = 0.049), macrophage volume index (OR5.77 for 100°*mm, 95%CI 2.04–16.3, p = 0.001) and minimal luminal area (OR3.41, 95%CI 1.49–7.78, p = 0.004) were independent predictors of ColocCaMa. Conclusion Plaque macrophages co-localize with calcifications in coronary target segments and this is associated with high-risk morphological features including microcalcifications and macrophage infiltration as well as with greater calcification burden. Our data may add to the understanding of the relationship between plaque macrophages, vascular calcification and their clinical impact.

Intensivmedizinische Aspekte der interventionellen Therapie von Herzklappenerkrankungen

n INTENSIVMEDIZINISCHE NACHBEHANDLUNG DER INTERVENTIONELLEN AORTENKLAPPENINTERVENTION (TAVI): u2002Durch die Indikationsausweitung der TAVI auf Patienten mit intermediären Operationsrisiko und der gleichzeitigen Vorgabe zur Einhaltung struktureller Voraussetzungen für die postinterventionelle intensivmedizinische Versorgung durch den GBA werden zukünftig große logistische, kapazitäre und personelle Herausforderungen an die Intensivmedizin gestellt. INTERVENTIONELLE MITRALKLAPPENTHERAPIE MITTELS MITRACLIP-VERFAHREN: u2002Mit der hauptsächlichen MitraClip®-Behandlung von Patienten mit funktioneller Mitralinsuffizienz auf dem Boden einer eingeschränkten linksventrikulären Funktion im klinischen Alltag stellt dieses interventionelle Therapieverfahren eine intensivmedizinische Herausforderung in der frühen postinterventionellen Phase dar.n

Akuter Vorderwandinfarkt durch Koronarthrombus aufgrund eines spontanen Intimaeinrisses

Medical historyu2002We report on a 51-year-old male patient with thoracic pain of acute onset with radiation in the left arm. His cardiovascular risk factors include obesity, smoking and arterial hypertension. Investigationsu2002ECG showed no signs of ischemia. The bloodxa0test revealed increasing troponin (37u200apg/ml; Norm <u200a14u200apg/ml). Therefore we performed cardiac catheterization. The RIVA demonstrated a medial filling defect. Use of OCT imaging showed intimal rupture associated with thrombus. Treatment and courseu2002The lesion was stented with a drug eluting stent. We initiated a medication with aspirin, ticagrelor, metoprolol and simvastatin. Conclusionu2002Coronary thrombosis of our patient was caused by spontaneous coronary artery dissection (SCAD). SCADu200ais an important differential diagnosis in patients with ACS. Further prospective studies and guideline recommendations are needed in the future.

Das akute Koronarsyndrom

Das akute Koronarsyndrom (ACS) ist eines der haufigsten Krankheitsbilder der pra- und innerklinischen Notfallmedizin. Dabei unterscheidet man die klinischen Entitaten instabile Angina (IAP), Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) und ST-Hebungsinfarkt (STEMI) diagnostisch, prognostisch und bezuglich der optimalen Therapiestrategie voneinander. In den vergangenen Jahren verbesserte sich die Prognose des ACS durch die Reduktion sekundarer ischamischer Ereignisse kontinuierlich. Zu verdanken ist dies sowohl dem breiten und fruhzeitigen Einsatz der perkutanen Koronarintervention (PCI), als auch zusatzlichen Innovationen bei der antithrombozytaren Therapie mit wirksameren P2Y12-Rezeptorantagonisten. Auch neuen Antikoagulanzien, wie Fondaparinux und Bivalirudin haben zu der verbesserten Prognose beigetragen. Jedoch ist das erhohte Blutungsrisiko – gerade unter den neuen potenteren Antithrombotika und Antikoagulanzien – ein fortbestehendes Problem. Zukunftige Studien mussen klaren, inwiefern und durch welche Substanzkombination eine optimale Balance erzielt werden kann, bei der sowohl das Risiko fur kardiovaskulare Ereignisse als auch das Blutungsrisiko so gering wie moglich sind.