Shinji Naganuma

LDL apheresis in atherosclerotic disease with hyperlipidemia

Low density lipoprotein (LDL) apheresis was carried out in 28 atherosclerotic patients with clinical signs of poor peripheral circulation and abnormally high LDL levels. The LDL apheresis using extracorporeal adsorption with a dextran sulfate cellulose column (Liposorber, Kaneka, Japan) was done 10 times over 3 months. Hyperlipidemia was rapidly corrected after the initial two aphereses, whereas clinical signs of arteriosclerosis obliterans (ASO), such as coldness of the legs in 17 of 19 patients (89.5%), intermittent claudication in 14 of 17 patients (82.4%), foot pain at rest in 15 of 18 patients (83.3%), poor arterial pulsation in 12 of 16 patients (75.0%), and diminution of ulcer/necrosis in 3 of 5 patients (60.0%), improved in parallel. Improvement in plethysmographic and thermographic findings were observed in 10 of 10 patients (100.0%) and 13 of 14 patients (92.9%), respectively. Our tentative conclusion is that LDL apheresis using the Liposorber system was very effective in removing LDL from blood, and clinical symptoms rapidly improved in all patients concomitant with a reduction in plasma LDL levels. Hyperlipidemia may be a risk factor for symptomatic ASO in the lower extremities, and its active correction may be worth trying.

Decrease Rate of the Renal Diameter in Chronic Hemodialysis Patients

We here present the results of ultrasonographic (US) evaluations on the alteration of renal diameter of chronic HD patients. Of 109 outpatient HD patients who had neither severe acquired cystic disease of the kidney nor hereditary polycystic kidney disease, we performed US two or three times to measure their maximum renal diameter (mean of both kidneys), and the yearly alteration rate was calculated. The average interval of the two measurements was 35.9 months, and the average HD duration from the HD induction to the first measurement was 29.5 months. The average decrease rate of renal diameter was 4.34 ± 0.4 (SE) mm/year. No statistical difference was seen on the decrease rate in relation to gender, age and original disease (among three groups, glomerulonephritis and IgA nephropathy, diabetes, and others including hypertension). However, the decrease rate was large when the first measurement was close to the induction of hemodialysis, suggesting that the alteration rate reduced according to the hemodialysis vintage (5.3 ± 0.8 mm/year, first measurement not more than 10 months after induction of HD and 1.5 ± 1.6 mm/year, first measurement more than 80 months after induction of HD). Renal diameter decreased approximately 4.3 mm each year, and the decrease rate slowed as the length of time on dialysis increased.

Treatment of patients with peripheral malcirculation on maintenance hemodialysis by lipo PGE1.

長期維持透析患者においては, 異脂血症とともに進展する動脈硬化症と非解剖学的なブラッドアクセスを形成することなどに由来する末梢血行障害をきたすことが多い.閉塞性動脈硬化症6名, steal syndrome 4名, sore thumb syndrome 1名の計11名の患者に対して, 動脈硬化病変部・炎症部に薬剤が選択的に取り込まれることを目的に開発された標的治療薬lipo PGE1を主体とする薬剤療法を行った. Lipo PGE1は, 透析終了時に通常20μgをゆっくりと静脈内に注入した.全例において, 何らかの改善効果が得られた. すなわち, 閉塞性動脈硬化症患者では, 指趾の温暖化から間歌性跛行を含む疼痛の軽快, 壊死部の縮小などの改善効果が得られた. Steal syndrorne患者では, 手指の温暖化・疼痛軽減の効果が得られた. また, sore thumb syndrome患者では, 腫脹軽減・疼痛軽減などの効果が得られた. サーモグラフィ・容積指尖脈波においても, 客観的な改善所見が得られた. 重篤な副作用は, 見られなかった. 維持透析患者が末梢血行障害を訴えた場合には, 治療法としてlipo PGE1投与を積極的に考慮すべきであると考えられた.これらの患者において, 末梢血行障害をきたす危険因子として維持透析期間, 高齢, 高脂血症, 糖尿病, シャント手術が指摘された.

Heparin-free hemodialysis with an oral anti-platelet agent

Heparin-resistant blood clotting in hemodialysis, caused mainly by platelets activated with artificial materials, was ameliorated by oral administration of a newly developed anti-platelet agent, 4-cyano-5,5-bis (4-methoxy phenyl)-4-pentenoic acid (E5510, Eisai Co. Ltd., Tokyo, Japan). Six hemodialysis patients, who were given 0.5. 1, 2, and 4 mg of E5510 orally 1 to 2 hr before starting hemodialysis, underwent hemodialysis using a hollow fiber dialyzer (PMMA or cellulose acetate). The platelet aggregation rate was depressed according to dose response, and fell to less than 30% of the initial value with 2 mg of E5510. Plasma thromboxane B2 concentration was depressed significantly. Bleeding time was mildly but not significantly prolonged. Based on these results, we tried heparin-free hemodialysis using E5510 as sole anticoagulant. Six of nine patients were successfully hemodialyzed with minimal blood clotting in the dialyzer and drip chambers. Three patients needed additional low dose heparin to prevent blood clotting in the circuits air trap. Neither hemorrhagic complications nor other side effects were observed in these cases. E5510 is considered to be a promising oral anti-thrombogenic agent for patients with heparin-resistant blood clotting or heparin-free hemodialysis.

Progression of dyslipidemia in maintenance hemodialysis patients.

長期透析患者の死因については, 心臓・脳血管障害に由来するものが約半数を占めると報告されている. 一方, 長期透析患者では, 歴年齢に比較して動脈硬化症の進展していることが知られている. 動脈硬化症については, 脂質代謝異常との強い関係が指摘されているので, 長期維持透析患者における血中脂質濃度異常について検討した.異脂血症の状態が性別・透析期間によって差異のある可能性を考え, 163名の成人患者 (男性94名, 女性69名) を透析期間によって60か月まで, 60-120か月, 120か月以上の群に分け, 血中総コレステロール, HDLコレステロール, LDLコレステロール濃度を調べた.結果は, 次の通りである. 1. 患者全体の平均値では, 明らかな脂質代謝異常の傾向は認められない. しかし, 2. 総コレステロール値は, 患老全体の120か月以上群で異常高値を示す頻度が高い. 女性では, 60か月以上群でも有意に頻度が高い. 3. HDLコレステロール値は, 患老全体では期間別の差は認められないものの, 男性では120か月以上群で異常低値を示す頻度が高い. 4. LDLコレステロール値は, 患者全体では120か月以上群で異常高値を示す頻度が高い. 女性群では, 60か月以上群でも異常高値を示す頻度が高い. これらの患者のうち, 高LDLコレステロール血症を示し, 冠血管虚血性病変をもつ患者をLDL吸着で治療し, 有用性を認めた.結論として, 透析期間が延長するとともに, とくに女性において異脂血症患者が増加し, 動脈硬化性病変を起こす患者が増えるものと考えられる. 長期透析患者の予後向上のため, 異脂血症に対する積極的な対策が課題であると考える.

Perioperative managenent of patients with end-stage renal failure undergoing cardiac surgery

1977年より1986年に東京女子医大で心臓・大血管手術を施行した37例の透析患者のうち, 開心術あるいはaortocoronary bypass graft (ACB) を施行した12例について術中, 術後の管理上の問題点を血液浄化法を中心に検討した.症例は不安定狭心症5例 (全例3枝病変でうち1例は腹部大動脈瘤を合併), 急性心筋梗塞および中隔穿孔1例, 肺動脈狭窄, 心房・心室中隔欠損, 僧帽弁閉鎖不全1例, 亜急性心内膜炎, 大動脈炎, 大動脈弁・僧帽弁閉鎖不全1例, 僧帽弁狭窄2例, 僧帽弁閉鎖不全1例, 心房中隔欠損1例であり, 施行した手術はACB (2枝バイパス) 5例 (うち1例は腹部大動脈瘤切除・人工血管移植術も施行), 心室瘤切除, 中隔穿孔閉鎖1例, 肺動脈拡張, 心房・心室中隔欠損閉鎖1例, 心房中隔欠損閉鎖1例, 大動脈弁・僧帽弁置換1例, 僧帽弁置換1例, 交連切開術2例であった.直死例は2例 (16.7%) で, 1例は原疾患の心内膜炎が術後敗血症に進展したもので, 他の1例は術直後の低拍出量症候群によるものであった.6例の虚血性心疾患のうち5例にACB (全例2枝バイパス) を施行し, 1例が術後51日目に出血性脳梗塞で死亡した. 術後は10例に腹膜灌流 (PD) を行い, 循環動態の安定, 出血性合併症の予防の点で有効であった. その後7例は血液透析 (HD) に変更したが, うち2例は変更直後に出血性合併症で死亡した. 術前よりcontinuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) に導入し, 術後もcontinuous PDで維持した4症例は全例術後経過は良好であった. また8例において術中人工心肺にHD, 血液濾過を併用したが, 術中術後の水分管理, 電解質・酸塩基平衡の補正, 高窒素血症の予防に有効であった.透析患者の心臓手術については早期に手術を行うこと, 適切な血液浄化法を施行することによりその成績の改善が期待される.

Immunity and host defence mechanism in patients undergoing CAPD

CAPD患者の死亡および離脱の最大の理由は腹膜炎を中心とする感染症である. これまでHD患者の易感染性の原因として、 免疫不全をはじめ種々の報告がなされてきた. 一方CAPD患者の腹膜炎では, 全身の免疫能の低下ばかりでなく, 腹腔内という局所の感染防御機構の特殊性についても考えなければならない. 今回われわれはCAPD患者の腹膜炎の発症に関連した全身および腹腔内の免疫能について検討した. 対象は成人CAPD患者55名である. これを腹膜炎未経験群と経験群の2群に分け, さらに血液透析患者をコントロール群として, 3群間で比較検討した. 検討した項目は, CAPD腹膜炎の臨床的および社会医学的要因の検討; (1) 頻度, (2) 患者背景因子, (3) 腎不全管理 (BUN, クレアチニンなどの生化学検査値), 全身の免疫能; (1) 液性免疫, IgG, M, A, 補体C3, C4, (2) 細胞性免疫-末梢白血球数, リンパ球数, リンパ球サブセット (two parameter analysis), リンパ球幼若化試験 (PHA, ConA) インターロイキン2産生能, 局所の免疫能 (PD透析排液中のIgG, M, A, 補体C3, C4), CAPD患者血清, PD透析液およびHD患者血清のリンパ球幼若化に及ぼす影響などである.以上より次の結果を得た. (1) CAPD離脱の最大の理由は腹膜炎であり, その有無について患者背景因子に差がみられた. (2) 腹膜炎の有無で腎不全コントロール (BUN, クレアチニンなど) に差はなかった. (3) CAPDとHD患者で液性免疫に差はなかったが, 細胞性免疫には有意差がみられた. (4) 腹膜炎未経験群と経験群の2群間にリンパ球サブセットおよびインターロイキン2産生能に差がみられた. (5) 患者血清中に可溶性免疫抑制因子が検出され正常群に比し有意にMLC反応抑制作用があった.