Sigurd Fasting

Adverse drug errors in anesthesia, and the impact of coloured syringe labels

Purpose: To describe the frequency and pattern of drug errors in clinical anesthesia, and to evaluate whether a change to colour coded syringe labels, along with education, could reduce the problem of drug errors.Methods: We prospectively recorded anesthesia-related information from all anesthetic cases for 36 mo, totally 55,426 procedures. Intraoperative problems, including drug errors, were recorded. After eighteen months we changed to colour coded syringe labels, and the effect of this change and education on drug errors was assessed. Errors were divided into four groups: syringe swap, ampoule swap, other ‘wrong drug’ errors, and wrong dose errors. The problems were graded into four levels, according to severity.Results: A drug error was recorded in 63 cases (0.11%). There were 28 syringe swaps, and muscle relaxants were erroneously given in 15. There were nine ampoule swaps. There were eight ‘other wrong drug’ cases, and 18 cases where a wrong dose of the correct drug was given. Three of the drug errors were classified as serious, and 27 were of moderate severity. We found no differences between the two periods except for decreased number of ampoule swaps (P=0.04).Conclusion: Drug errors are uncommon, and represent a small part of anesthesia problems but still have the potential for serious morbidity. Syringe swaps occurred most often between syringes of equal size, and were not eliminated by colour coding of labels. As muscle relaxant drugs are most commonly involved, and can cause lasting morbidity, special preventive measures should be taken for this group of drugs.RésuméObjectif: Décrire les erreurs de médicaments en anesthésie clinique selon leur fréquence et leur nature et évaluer si une modification de la couleur des étiquettes codées des seringues pouvait, avec une certaine formation, résoudre ce problème.Méthode: On a enregistré, lors d’une étude prospective, les informations reliées à tous les cas d’anesthésie, 55 426, pendant 36 ms. ainsi que les problèmes peropératoires, y compris les erreurs de médicaments. Après 18 ms, on a introduit des étiquettes de couleur codées et évalué l’effet de ce changement et de l’information donnée sur les erreurs de médicaments. On a divisé les erreurs en quatre catégories: échange de seringue, échange d’ampoule, autre «médicament incorrect» et erreurs de doses, et classé les problèmes selon quatre niveaux de sévérité.Résultats: Il y a eu 63 cas d’erreurs de médicaments (0,11 %). On a noté 28 échanges de seringues et 15 cas ontreçu des myorelaxants par erreur. De plus, 9 échanges d’ampoules ont eu lieu, 7 cas d’«autres médicaments incorrects» et 18 cas d’erreurs de doses pour le médicament requis. Parmi ces erreurs, 3 étaient sévères et 37 étaient modérées. Il n’y a pas eu de différence entre les deux périodes, sauf en ce qui concerne la baisse d’échanges d’ampoules (P=0,04).Conclusion: Les erreurs de médicaments sont rares et ne représentent qu’une petite partie des problèmes anesthésiques, mais elles sont toujours potentiellement dangereuses. Les échanges de seringues surviennent le plus souvent entre seringues de même taille et ils ne sont pas réduits par les étiquettes de couleurs codées. Les myorelaxants, le plus souvent en cause, peuvent entraîner une morbidité résiduelle. Des mesures préventives spéciales devaient être envisagées dans ce cas.

Serious intraoperative problems — a five-year review of 83,844 anesthetics

PurposeThe low incidence of mortality and major morbidity in anesthesia makes it difficult to study the pattern of potential accidents and to develop preventive strategies. Anesthetic ‘near-misses’, however, occur more frequently. Using data from a simple routine-based system of problem reporting, we have analyzed the pattern and causes of serious non-fatal problems, in order to improve preventive strategies.MethodsWe prospectively recorded anesthesia-related information from all anesthetics for five years. The data included intraoperative problems, which were graded into four levels, according to severity. We analyzed only the serious nonfatal problems, which were sorted according to clinical presentation, and also according to which factor was most important in the development of the problem. We assessed any untoward consequences for the patient, and whether the problems could have been prevented.ResultsSerious problems were recorded in 315 cases out of 83,844 (0.4%). Anesthesia was considered the major contributing factor in III cases. Difficult intubation, difficult emergence from general anesthesia, allergic reactions, arrhythmia and hypotension were the dominating problems. Twenty-six anesthesia related problems resulted in changes in level of postoperative care, and one patient later died in the intensive care unit after anaphylactic shock. Eighty-two problems could have been prevented by simple strategies.ConclusionAnalysis of serious nonfatal problems during anesthesia may contribute to improved preventive strategies. Data from a routine-based system are suitable for this type of analysis. Intubation, emergence, arrhythmia, hypotension and anaphylaxis cause most serious problems, and should be the object of preventive strategies.RésuméObjectifLa faible incidence de mortalité et de morbidité importante en anesthésie complique l’étude des types d’accidents potentiels et la mise au point de stratégies préventives. Les quasi accidents anesthésiques, par contre, surviennent plus fréquemment. En utilisant les données d’un simple système de notification de cours normal, nous avons analysé le type et les causes de problèmes graves, non mortels, dans le but d’améliorer les stratégies préventives.MéthodeNous avons enregistré prospectivement les informations reliées à toutes les anesthésies réalisées pendant cinq ans. Les données comprenaient les problèmes peropératoires que nous avons classés selon quatre niveaux de sévérité. Nous avons analysé les problèmes graves, non mortels, qui ont été retenus d’après la présentation clinique et aussi en fonction du facteur le plus important de l’évolution du problème. Nous avons évalué toutes les conséquences négatives pour le patient et la possibilité de prévention de ces problèmes.RésultatsDes problèmes graves ont été notés dans 315 cas sur 83 844 (0,4 %). Lanesthésie a été considérée comme le principal facteur dans III cas. L’intubation difficile, le retour à la conscience difficile après l’anesthésie générale, les réactions allergiques, l’arythmie et l’hypotension ont dominé le tableau. Vingt-six problèmes reliés à l’anesthésie ont entraîné la modification des soins postopératoires et un patient est décédé à l’unité des soins intensifs d’un choc anaphylactique. Quatre-vingt-deux problèmes auraient pu être évités par de simples interventions.ConclusionLanalyse de problèmes graves, mais non mortels, survenus pendant l’anesthésie peut contribuer à l’amélioration de stratégies préventives. Les données obtenus d’un système régulier de notification sont pertinentes à ce genre d’analyse. L’intubation, le retour à la conscience, l’arythmie, l’hypotension et l’anaphylaxie causent les problèmes les plus graves et devraient être prévenus.

Changing preoperative fasting policies: Impact of a national consensus

Background: Liberalisation of preoperative fasting rules has been discussed and recommended in the anaesthesia literature in recent years. In Norway, a national consensus on this issue was reached in 1993. The aim of the present study was to investigate whether a national consensus on fasting recommendations led to a change in fasting policies in Norwegian anaesthesia departments.

Statistical process control methods allow the analysis and improvement of anesthesia care

PurposeQuality aspects of the anesthetic process are reflected in the rate of intraoperative adverse events. The purpose of this report is to illustrate how the quality of the anesthesia process can be analyzed using statistical process control methods, and exemplify how this analysis can be used for quality improvement.MethodsWe prospectively recorded anesthesia-related data from all anesthetics for five years. The data included intraoperative adverse events, which were graded into four levels, according to severity. We selected four adverse events, representing important quality and safety aspects, for statistical process control analysis. These were: inadequate regional anesthesia, difficult emergence from general anesthesia, intubation difficulties and drug errors. We analyzed the underlying process using ‘p-charts’ for statistical process control.ResultsIn 65,170 anesthetics we recorded adverse events in 18.3%; mostly of lesser severity. Control charts were used to define statistically the predictable normal variation in problem rate, and then used as a basis for analysis of the selected problems with the following results:- Inadequate plexus anesthesia: stable process, but unacceptably high failure rate;- Difficult emergence: unstable process, because of quality improvement efforts;- Intubation difficulties: stable process, rate acceptable;- Medication errors: methodology not suited because of low rate of errors.ConclusionBy applying statistical process control methods to the analysis of adverse events, we have exemplified how this allows us to determine if a process is stable, whether an intervention is required, and if quality improvement efforts have the desired effect.RésuméObjectifLa qualité du processus anesthésique se vérifie par le taux d’événements peropératoires indésirables. Nous avons voulu illustrer comment analyser la qualité de l’anesthésie en utilisant les méthodes de contrôle statistique du processus et comment cette analyse peut améliorer la qualité.MéthodeNous avons prospectivement recueilli des données anesthésiques sur cinq ans. Elles comprenaient des événements indésirables, classés selon quatre niveaux de sévérité. Nous avons sélectionné quatre événements indésirables qui représentent des aspects importants de la qualité et de la sécurité pour l’analyse du contrôle statistique du processus. Il s’agissait : de l’anesthésie régionale inadéquate, du retour à la conscience difficile après une anesthésie générale, des difficultés d’intubation et des erreurs de médicaments. Nous avons analysé le processus d’origine à l’aide des “graphiques-p” pour le contrôle statistique du processus.RésultatsPour 65 170 anesthésies réalisées, nous avons noté des événements indésirables dans 18,3 % des cas, la plupart bénins. Nous avons utilisé les graphiques de contrôle pour définir statistiquement la variation prévisible normale du taux de problème et, ensuite, l’utiliser comme base de l’analyse des problèmes sélectionnés. Les résultats sont les suivants :- Anesthésie régionale inadéquate : processus stable, mais taux d’échec élevé inacceptable.- Réveil difficile : processus instable à cause des efforts d’amélioration de la qualité.- Difficultés d’intubation : processus stable, taux acceptable.- Erreurs de médicaments : méthodologie inappropriée à cause du faible taux d’erreurs.ConclusionEn appliquant le contrôle statistique du processus à l’analyse d’événements indésirables, nous avons montré comment il permet de déterminer si un processus est stable, si une intervention est nécessaire et si les efforts d’amélioration de la qualité ont produit les effets recherchés.

Characteristics and outcome of unplanned out-of-institution births in Norway from 1999 to 2013: a cross-sectional study.

To study the incidence, maternal characteristics and outcome of unplanned out‐of‐institution births (= unplanned births) in Norway.

How do we know that we are doing a good job - can we measure the quality of our work?

There is an increasing demand for systems for measuring the quality of our medical work. In this article, we present a suggestion for how one can attempt to do this in a department of anaesthesia. It would be desirable to measure real clinical outcomes such as morbidity and mortality. However, such events are rare and not suitable for routine recording of work quality. Instead, we propose a system based on indicators of process quality and surrogate clinical outcomes. Surrogates may provide useful information if chosen carefully and checked for validity. We further suggest that such indicators be recorded routinely on every anaesthesia chart. The rate of the indicator can then be followed over time with the use of statistical process control methods. The foundation for such a system for measuring quality is the presence of a good quality culture in the department, with a good team spirit, communication and cooperation.

Why babies die in unplanned out‐of‐institution births: an enquiry into perinatal deaths in Norway 1999–2013

The aims were to describe causes of death associated with unplanned out‐of‐institution births, and to study whether they could be prevented.