Sonia Fleury

Reforma sanitária brasileira: dilemas entre o instituinte e o instituído

The article presents the trajectory of social policies in Brazil and identifies, at each stage, the existing social protection model. It affirms that the Federal Constitution of 1988, when it introduced the concept of Social Security and created the National Health Care System, represented a rupture with what came before. The subordination of the principles of justice and social inclusion, which guided the design of this new social protection model, to a liberal and monetarist policy had important impacts in the phase of implementation of the social policies. However, the dilemma that such policies go through and, in particular, the construction of the National Health Care System must be analyzed from a theoretical perspective that encompasses the agreements and disagreements between the three movements that characterize Brazilian Sanitary Reform, which are: subjectivation, constitutionalization and institutionalization.

Governança local no sistema descentralizado de saúde no Brasil

OBJETIVO: Analisar as mudancas decorrentes do processo de descentralizacao do Sistema Unico de Saude na governanca do setor saude no âmbito do poder local entre 1996 e 2006. METODOS: Um questionario foi aplicado aos gestores municipais de saude de todo o Brasil em 1996 e novamente em 2006. Foram coletadas informacoes sobre as caracteristicas de inovacao da gestao em tres dimensoes: social, gerencial e assistencial. O presente artigo analisa resultados referentes a dimensao social da gestao (relacao entre a gestao municipal e os diferentes atores da sociedade) a partir de quatro atributos: elaboracao do orcamento (qual o grau de influencia de atores variados), estabelecimento de prioridades, prestacao de contas e fluxo de informacoes para a sociedade. RESULTADOS: Aumentou a influencia dos secretarios e dos conselhos municipais de saude na elaboracao do orcamento, em detrimento da influencia dos politicos locais. Na definicao de prioridades em saude, reduziu-se a solicitacao dos politicos locais e a demanda espontânea e fortaleceram-se o parecer do corpo tecnico e as propostas dos conselhos e das conferencias de saude. Observa-se a institucionalizacao da pratica de prestacao de contas em virtude da diversificacao do conjunto de atores a que se direciona (especialmente câmara de vereadores e conselho de saude) e dos mecanismos utilizados, embora continue prevalecendo o uso de balancete periodico (que implica em conhecimento tecnico para interpretacao dos resultados). Por fim, as informacoes oferecidas a populacao ainda se referem acima de tudo as acoes e campanhas de saude e ao funcionamento de servicos, embora tenha crescido a divulgacao de informacoes inovadoras a sociedade. Esse padrao se observa em todas as regioes e portes populacionais, com tendencias mais progressivas na regiao Sul. CONCLUSOES: A relacao entre estado e sociedade modificou-se em direcao a um padrao mais democratico de governanca local, embora tenham sido mantidas praticas governamentais concentradoras de poder na tomada de decisao. O processo de descentralizacao ainda encontra obstaculos importantes para a concretizacao de um modelo de maior participacao, controle social, responsabilizacao e interacao entre Estado e sociedade.

Iniqüidades nas políticas de saúde: o caso da América Latina

Sao abordados quatro pontos sobre iniquidades nas politicas de saude: no primeiro deles, discute-se a crise economica atravessada pela regiao nas ultimas decadas e problematiza-se o fato de a tendencia a melhoria global do nivel de vida nao tenha sido profundamente afetada pela crise; no segundo ponto, discute-se as caracteristicas do processo de desenvolvimento latino-americano, que tem sido marcado pelo aprofundamento das iniquidades; no terceiro, apresenta-se uma analise do padrao de protecao social na regiao para, no ultimo ponto, discutir dois modelos polares de reforma deste padrao.

Desigualdades injustas: o contradireito à saúde

A partir da Constituicao Federal de 1988, os direitos sociais foram inscritos na condicao de cidadania sendo assegurados de forma universal pelo Estado. Em resposta ao forte movimento social que associou a luta pela democracia com a bandeira do Direito Universal a Saude foi criado o Sistema Unico de Saude- SUS. A sociedade brasileira convive hoje com uma avancada construcao legal que assegura o bem-estar da populacao por meio de politicas universais, ao lado de uma institucionalidade precaria. O objetivo deste trabalho e analisar os dados de pesquisa qualitativa realizada em hospitais publicos do Rio de Janeiro a fim de identificar os fatores percebidos como condicionadores de desigualdades injustas no acesso e utilizacao dos servicos de saude. Os resultados apontam a precariedade material das condicoes de atendimento e as praticas de uso de relacoes pessoais para ter acesso aos servicos publicos como forma de materializacao do contradireito a saudeThe Brazilian Federal Constitution of 1988 has assured health as a universal citizen right and created a national health care system - SUS. Nowadays, the Brazilian society has an advanced legal construction assuring social protection trough universal social policies, but a very precarious health care services network. The aim of this paper is to analyze data from a research in public hospitals in Rio de Janeiro, using different qualitative techniques in order to identify the perceived factors that determine the existence of avoidable inequalities in the access and health services utilization. The results sign the poor material conditions of health services, associated with discriminatory practices as well as the use of personal relationships as a criterion to access the health system as the material forms of the counter right to health care.

A reforma sanitária e o SUS: questões de sustentabilidade

O artigo em debate, de autoria de Gastao Wagnerde Sousa Campos, intitulado “Reforma Politica eSanitaria: a sustentabilidade do SUS em questao?”,tem como objetivo apresentar sete estrategiasconsideradas pelo autor relevantes para assegu-rar o prosseguimento da reforma sanitaria brasi-leira e facilitar a consolidacao do SUS, partindoda constatacao de que este tanto apresenta sinto-mas de crescimento quanto de degradacao. Apon-ta problemas objetivos no financiamento e ges-tao do sistema, na qualidade e eficiencia dos ser-vicos prestados, mas identifica o principal sinalde crise no desencantamento com o SUS, um des-credito na capacidade de transformar em reali-dade a politica racional e generosa projetada.Para garantir o movimento de mudanca quepermita o avanco do SUS em direcao a superacaodos obstaculos de gestao e de reorganizacao domodelo de atencao, assegurando a viabilidade dauniversalidade e da integralidade da atencao a sau-de, o autor lista alguns meios necessarios. Sao eles:estimulacao de um poderoso e multifacetadomovimento social e de opiniao em defesa das po-liticas de protecao social, melhor utilizacao e ge-renciamento dos recursos do SUS, adotando-seum modelo misto de repasse dos recursos combase na capacidade instalada, populacao e encar-gos sanitarios e tambem transferencias com baseem contratos de gestao com responsabilidadesdefinidas e metas a serem cumpridas pelos gesto-res; mudanca no modelo de atencao com base nasdiretrizes ja formuladas para assegurar um siste-ma hierarquizado e regionalizado, coordenadocom enfase na integralidade da atuacao clinica epreventiva; ampliacao da eficiencia, eficacia e hu-manizacao do sistema; definicao de responsabili-dades macro-sanitarias e adocao de criterios derisco para definicao de prioridades em face de re-cursos escassos; definicao de responsabilidadesmicro-sanitarias a partir da reorganizacao do tra-balho em saude; ampliacao da cobertura do Pro-grama de Saude da Familia; desenvolvimento ci-entifico e incorporacao de tecnologia em saude.O autor sintetiza afirmando que “a defesa doSUS e o sucesso do SUS dependem da forca comque a sociedade coloque a vida das pessoas acimade todas as outras racionalidades, e ainda com-preenda que as politicas publicas podem se cons-tituir em um meio poderoso para a efetiva defesada vida”.Qualquer pessoa que defenda a saude coleti-va assinaria em baixo desta lista e ainda concor-daria com a conclusao. No entanto, seria neces-sario aprofundar o debate em relacao as propos-tas enunciadas como meios necessarios para via-bilizar o avanco do SUS.A primeira questao que se coloca e a ausenciade uma discussao mais aprofundada sobre a rela-cao entre o SUS e a Reforma Sanitaria. Ao quali-ficar o SUS como uma reforma social incomple-ta, em crise por ser incapaz de transformar a rea-lidade social concreta e provocar o desencanto edescredito, o texto nao problematiza a relacaoentre Reforma Sanitaria e o SUS, proposta colo-cada, no entanto, no resumo do artigo ao menci-onar que as sete estrategias sao consideradas re-levantes para assegurar o prosseguimento da re-forma sanitaria brasileira e facilitar a consolida-cao do SUS.Ora, em outro momento, o autor, em textopolemico intitulado “A Reforma Sanitaria Neces-saria”

Salud y democracia en Brasil: valor público y capital institucional en el sistema único de salud

El proceso de la Reforma Sanitaria en Brasil fue parte de las luchas de la sociedad por instaurar un regimen y un Estado democraticos en el pais, en el ultimo cuarto del siglo XX. Bajo la consigna del derecho universal a la salud como inherente a la ciudadania y como deber del Estado, se ha generado una profunda transformacion de la politica de salud. Esa transformacion se hizo a traves de tres procesos simultaneos, pero no siempre convergentes. Se trata de la constitucionalizacion, de la institucionalizacion y de la individualizacion. El proceso de constitucionalizacion es relativo a las normas y leyes que aseguran el marco legal actual que garantiza el derecho universal a la salud; el proceso de institucionalizacion trata de la creacion de un nuevo modelo de pacto federativo, descentralizado y con participacion de la sociedad en todos los niveles de la politica, generando instancias de concertacion y co-gestion; el proceso de individualizacion trata de la constitucion de los sujetos y actores politicos en esa arena. El articulo hace un balance del SUS (Sistema Unico de Salud), que ha sido considerado la politica mas original de la democracia brasilena, al evaluar los avances y contradicciones que se presentan en la dinamica diferencial de cada uno de los procesos, considerando las diferencias entre valor publico y capital institucional publico en el enfrentamiento de la pobreza y de la exclusion.

Gestão participativa como instrumento de inclusão democrática: o caso dos comitês gestores de bairro do Programa Nova Baixada

This article deals with the experience of the Neighborhood Management Committees, participative management channels that were introduced in the Fluminense Coastal Plain area [close to Rio de Janeiro] by the Rio de Janeiro State Government, with the idea of guaranteeing that local residents participate in any discussions relative to the implementation of the New Coastal Plain Program. In order to check the potential and the obstacles encountered by these channels when it came to participating in local political decisions and to see if they worked effectively as instruments of democratic inclusion data was used that was taken from field research carried out by the State University of Rio de Janeiro in 2005, which interviewed local residents from the areas that benefited from the program, members of committees and program managers. The results revealed the existence of the creation of a hierarchy in the decision-making process and reduced participation by the majority of the population in deliberations, which restricted the functioning of the committees as participative forums.

The Welfare State in Latin America: reform, innovation and fatigue

O artigo analisa os desafios da construcao do Estado de Bem-estar Social nas democracias tardias da America Latina. O autor mostra como a literatura identifica diferentes padroes de protecao social na regiao, e como os recentes modelos de reforma transformaram as instituicoes em um contexto socioeconomico desfavoravel. Os resultados apontam para a emergencia de uma mistura de medidas de protecao social que aumentaram a cobertura e reduziram a pobreza, mas que nao conseguem garantir os direitos universais e a longevidade dos cidadaos.

Elos que libertam: Redes de Políticas para Erradicação do Trabalho Escravo Contemporâneo no Brasil

The aim of this paper was to identify the dynamics of the relationships among political actors in the evolution of public policies to eradicate slave labor. Thus, the study was developed based on literature and field research with interviews of the following actors: MTE, MPT, ILO, CPT, NGO Reporter Brazil, GPTEC and OAB. Data were analyzed using content analysis with a qualitative bias. The results enabled the identification of the actors and their different operating strategies; their perception about the performance of the three powers; and the positioning of the main actors, as well as the design of various networks between the actors involved in the field with their own formats and different insertions in public policy, showing division between networks to combat forced labor and resistance networks, revealing an interplay of forces in the fight against contemporary slavery in Brazil.

Polarização federativa do SUS nos anos 1990: uma interpretação histórico-institucionalista

This article proposes a historical-institutionalist perspective to explain the political and institutional dynamics that polarized the intergovernmental relations in health policy in the 1990s. In this perspective, the history of intergovernmental relations is understood as the result of a long chain of decisions made in particular political contexts of the three governments in the 90s: Presidents Fernando Collor, Itamar Franco and Fernando Henrique Cardoso. During this period, the relations between the political actors of the Brazilian Health Unified System (SUS) and the trends of the national federative context established the direction of the decentralization strategy at each stage. The intensity of institutionalization also depended on the choices of these governments regarding the direction of the national policy and the federative coordination structure of the Ministry of Health, the stability and volume of financing, and the institutional capacities of states and municipalities to take on new responsibilities.