Stefan von Dryander

Left atrial versus bi-atrial maze operation using intraoperatively cooled-tip radiofrequency ablation in patients undergoing open-heart surgery: Safety and efficacy

OBJECTIVES We sought to determine whether limited left atrial Maze surgery encircling each of the pulmonary veins, using cooled-tip radiofrequency (RF) ablation, is as effective as the bi-atrial approach? BACKGROUND The original Cox/Maze operation effectively restores sinus rhythm (SR) in patients with atrial fibrillation (AF). Ablation procedures aimed at eliminating pulmonary vein foci have produced promising short-term success. METHODS This was a prospective analysis of patients with chronic AF undergoing open-heart surgery in addition to the Maze operation, using intraoperatively cooled-tip RF ablation either in the left atrium alone (group A) or in both atria (group B). RESULTS Patients in group A (n = 21) and group B (n = 49) did not differ in terms of their baseline characteristics. Concomitant open-heart surgical procedures included mitral valve replacement (3 vs. 25), mitral valve plasty (0 vs. 2), mitral and aortic valve replacement (1 vs. 1), aortic valve replacement (4 vs. 6) and coronary artery bypass grafting (13 vs. 15) in groups A and B, respectively. Follow-up ranged from 1 to 50 months. The overall cumulative rates of SR were 82% in group A and 75% in group B, without a statistically significant difference (p = 0.571). Bi-atrial contraction was revealed in 92.3% of patients in SR in group A and in 79.2% in group B. The cumulative survival rates were 90.5% in group A and 77.9% in group B (p = 0.880). CONCLUSIONS A left or bi-atrial Maze operation using intraoperatively cooled-tip RF ablation can safely be combined with open-heart surgery. A left atrial Maze procedure seems to be as effective as the bi-atrial procedure and restores SR in 82% of patients.

Aerobic Capacity in Rate Modulated Pacing

Whether heart rate or AV synchrony is the most important factor for an increase in aerobic capacity was evaluated in a comparative study between sinus bradycardia, VVIR, DDD, and DDDR stimulation. Sixteen patients (mean age 67 years) with chronotropic incompetence and impJanted DDDR pacemaker (Telectronics META 1250) were randomly studied by cardiopulmonary exercise testing. All patients were exercised to their anaerobic threshold (ATJ with the following heart rates: DDD 84 ± 3, WIR 110 ± 5, and DDDR 116 ± 6 beats/min. Mean oxygen uptake (VO2, mL/kg per min) at AT was 7.4 ± 0.3 in DDD and WIR modes. A 12% increase was measured in DDDR mode (8.3 ± 0.4). Compared to VVIR work capacity in the DDDR mode was improved by 17% (41 vs 48 W/min). In patients with isolated sinus node disease (n = 9) the increase of VO2 and work capacity at AT during DDDR mode was more pronounced (16% and 20%, respectively, compared to VVIR). In patients with intermittent second or third degree AV block (n = 7) the differences between the pacing modes were not significant. This might partly be due to a lesser degree of chronotropic incompetence in this subgroup. In conclusion only the conjunction of heart rate increase and preservation of AV synchrony provides a significant improvement in aerobic capacity during exercise.

Comparison of the efficacy and safety of aspirin alone with coumadin plus aspirin after provisional coronary stenting: final and follow-up results of a randomized study.

BACKGROUND The antithrombotic benefit of the conventional treatment with coumadin after coronary stenting is limited by bleeding complications. However, the superiority of an antiplatelet therapy with aspirin alone compared with coumadin plus aspirin has not been proven by randomized studies. The efficacy and safety of treatment with aspirin alone in comparison to coumadin plus aspirin were evaluated in this randomized study. METHODS Out of 164 patients aged 59.7 +/- 9.2 years, 79 patients were randomly assigned to receive 100 mg aspirin daily (group A) and 85 patients randomly assigned to coumadin plus aspirin (group CA) after provisional coronary stenting with a high-pressure technique. The primary end point was defined as the absence of death, subacute closure of the target vessel, myocardial infarction, urgent coronary bypass surgery, repeated coronary angioplasty, and peripheral vascular complications requiring transfusion or surgery. High-pressure inflation technique was used, but ultrasound guidance was not. RESULTS During hospitalization (median 8 days), 135 patients (82. 3%) were free of events (A, 84.8%; CA, 80.8%; P =.42). Eleven (6.7%) subacute closures occurred (A, 10.1%; CA, 3.5%; P =.09); 2 of them were lethal in the aspirin group. Emergency bypass surgery was performed in 1 patient in each group. Peripheral vascular complications were observed in 13 patients (7.9%) (A, 1.3%; CA, 14. 1%; P <.01). At 3-month follow-up, 15 (9.1%) elective revascularization procedures (A, 7.6%; CA, 10.6%; P =.51) were performed. CONCLUSION Aspirin alone at the low dose of 100 mg administered or the combination of coumadin and aspirin after high-pressure coronary stenting does not prevent adverse clinical events when ultrasound guidance is not used.

Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz

SummaryThe medical treatment of symptomatic and asymptomatic chronic heart failure is the first-choice treatment option. Randomized trials have evaluated the use of ACE inhibitors independent of the clinical degree of heart failure. ACE inhibitors improve symptoms and reduce progress of cardiac pump insufficiency in addition to a reduction in mortality. This has led to the concept of treating every patient with left ventricular pump failure (ejection fraction < 40%) with high doses of ACE inhibiting agents. In symptomatic patients, AT1 antagonists seem to be as effective as ACE inhibitors.Cardiac mortality is reduced by β-blocking agents with which every patient with chronic heart failure should be treated. Further medications (phosphodiesterase inhibitors, antiarrhythmic drugs) have special indications in the setting of chronic heart failure. Medical treatment in patients with biventricular pacing devices is mandatory and not different from standard heart failure medication. Due to antibradicardiac and antitachycardia (in ICD patients) device therapy, dosage of some medications may be titrated to higher levels. In some patients antiarrhythmic therapy with class-I agents is a possible choice.ZusammenfassungWährend die biventrikuläre Schrittmachertherapie als „Add-on“-Therapie bei der symptomatischen Herzinsuffizienz eingesetzt wird, stellt die medikamentöse Behandlung von symptomatischen, aber auch asymptomatischen Patienten die wesentliche Therapiemöglichkeit dar.Durch mehrere randomisierte Studien konnte der Nutzen der ACE-Hemmertherapie unabhängig vom klinischen Stadium einer Herzinsuffizienz aufgezeigt werden. Neben Beschwerdeverbesserung und Hemmung der Progredienz der Herzschwäche wird auch die Letalität gesenkt, so dass jeder Patient mit eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion (Ejektionsfraktion ≤40%) mit einem möglichst hoch dosierten ACE-Hemmer behandelt werden sollte. Bei den symptomatischen Patienten scheint ein AT1-Antagonist bei Patienten, welche ACE-Hemmer aufgrund von Nebenwirkungen nicht vertragen, gleich effektiv.Unumstritten ist ebenfalls der Einsatz eines β-Blockers bei symptomatischer Herzinsuffizienz, welcher wesentlich die kardiale Mortalität senkt.Weitere Medikamente, wie Phosphodiesterasehemmer oder Antiarrhythmika, haben in dem Setting der Herzinsuffienz spezielle Indikationen, welche individuell gestellt werden müssen.Die medikamentöse Therapie unter Therapie mit biventrikulären Schrittmachersystemen unterscheidet sich nicht von der üblichen Herzinsuffizienzbehandlung, obwohl durch die Absicherung gegen bradykarde und bei Defibrillatorpatienten auch gegen tachykarde Herzrhythmusstörungen eine Dosiserhöhung erlaubt oder auch die Möglichkeit zur Therapie mit Klasse-I-Antiarrhythmika möglich wird.

AV-Zeitoptimierung bei biventrikulärer Stimulation

SummaryChronic heart failure is characterized not only by systolic dysfunction but may also involve electromechanical atrioventricular dyssynchrony, especially in patients with AV-block I° and left bundle branch block.MethodsDoppler-echocardiographic evaluation of 9 patients was performed 30 days after implantation of a biventricular (BV) implantable cardioverter (ICD). Parameters of systolic and diastolic function of the left and right ventricle were documented and analyzed regarding different programmings: Different AV-intervals (30 ms, 80 ms, 100 ms, 150 ms) and different ventricular stimulation foci [right ventricular (RV), left ventricular (LV) and BV]. Measurements were performed on 3 consecutive flow integrals. From these measurements the optimal AV-delay (AVD) was calculated.ResultsDiastolic flow intervals over the mitral and tricuspid valve reveal no statistically significant difference in regard to the various stimulation foci. There is a tendency towards shorter intervals during LV pacing. Flow intervals were 39 ms to 76 ms longer over the tricuspid valve compared to the mitral valve. There is a tendency towards longer systolic ejection intervals in BV pacing without statistically significant difference. Preejection time is significantly shortened during BV pacing compared to RV and LV stimulation. AV-intervall optimization revealed a longer optimal AVD during BV pacing (137 ± 32ms) compared to RV (88 ± 33ms) and LV pacing (100 ± 31ms).ConclusionsConclusions BV pacing improves diastolic and systolic doppler-echocardiographic functional parameters. AVD optimization leading to longest filling intervals of both ventricles also seems to improve systolic function. Doppler-echocardiographic flow integrals may give an individual “on-line” control of AVD programming.ZusammenfassungDie Pumpschwäche bei Herzinsuffizienz ist durch mehrere Faktoren verursacht. Neben der myokardialen Schädigung spielt eine elektromechanische Entkopplung bei Patienten mit AV-Block I° und Linksschenkelblock mit diastolischer Funktionsstörung eine Rolle.MethodikNeun Patienten wurden 30 Tage nach Implantation eines biventrikulären (BV) Defibrillatorsystems (ICD) dopplerechokardiographisch nachuntersucht. Hierbei wurden Parameter der systolischen und diastolischen Funktion beider Ventrikel unter unterschiedlichen Programmierungen analysiert: unterschiedliche AV-Intervalle (30 ms, 80 ms, 100 ms, 150 ms) und unterschiedlicher ventrikulärer Stimualtionsort [linksventrikulär (LV), rechtsventrikulär (RV) und BV]. Es wurden je 3 konsekutive Flussintegrale vermessen. Das optimale AV-Intervall (AVD) wurde individuell bestimmt und nach der diskutierten Formel errechnet.ErgebnisseDie diastolischen Flusszeiten an der Mitral- und Trikuspidalklappe zeigten keine signifikanten Unterschiede bei den unterschiedlichen ventrikulären Stimulationsorten, wobei eine Tendenz zu kürzeren Flusszeiten bei der LV Stimulation gefunden wurde. Die Flusszeiten waren über der Trikuspidalklappe zwischen 39 und 76 ms länger als über der Mitralklappe. Von individuellen Unterschieden abgesehen, findet sich ein Trend zu längeren systolischen Ejektionszeiten bei der BV-Stimulation, jedoch ohne signifikanten Unterschied. Die Präejektionszeit ist gegenüber der RV- oder LV-Stimulation bei der BV-Stimulation signifikant verkürzt, ohne Unterschiede innerhalb dieser beiden Gruppen. Das dopplerechokardiographisch bestimmte optimale AVD findet sich bei der BV bei 137 ± 32ms, bei der RV bei 88 ± 33ms und bei der LV-Stimulation bei 100 ± 31 ms.ZusammenfassungDie BV Stimulation ermöglicht die Verbesserung diastolischer und systolischer dopplerechokardiographischer Funktionsparameter. Die Optimierung der AVD mit maximaler Verlängerung der Füllungszeit beider Ventrikel scheint zu einer Verbesserung auch der systolischen Funktion zu führen. Eine gleichzeitige Kontrolle der Programmierung durch Bestimmung diastolischer und systolischer Dopplerflussprofile ist individuell möglich.

Clinical and angiographic results of coronary artery stenting using PURA-VARIO (PUVA) stents

BACKGROUND: Many different stent types are available for intracoronary placement. No clinical trial has demonstrated clearly the superiority of any stent design over another. METHODS: This study was designed to analyze clinical and angiographic results after using intracoronary PURA-VARIO (Devon Medical, Hamburg, Germany) (PUVA) stents. A total of 306 implanted stents were investigated in a series of 217 unselected patients (61.2 ± 10.7 years, 74.3% male). Stenting was performed electively and during acute coronary syndromes. Stents were manually mounted on angioplasty balloons and expanded in the target lesion. Angiographic measurements were carried out by quantitative coronary angiography. RESULTS: Stenting was successful in 214/217 patients (98.8%). During hospitalization (median three days) 206 patients (94.9%) were free from adverse cardiac events. Stent thrombosis occurred in five patients (2.3%), Q-wave infarction in one (0.5%) and urgent percutaneous target vessel revascularization in four (1.8%). Follow-up angiography, performed in 170 patients (78.3%) showed a restenosis (≥50% diameter stenosis) in 44/170 patients (25.9%), requiring angioplasty in 29 (17.2%). A surgical revascularization was recommended in 13 patients (7.6%). One patient died during follow-up from an unknown cause; however, sudden cardiac death was most likely. CONCLUSIONS: PUVA stents are characterized by a high level of safety and efficacy. Clinical and angiographic results are comparable with those of other approved stents. (Int J Cardiovasc Intervent 2003; 5: 156-160)

Das optimale AV-Intervall des 2-Kammerschrittmachers

SummaryOptimizing the atrioventricular delay in dual chamber pacing leads to better physiologic pacemaker therapy. One of the major problems in dual chamber pacemakers is to re-coordinate the paced or sensed atrial contraction and the artificial stimulation of the right ventricle. The fine-tuning of atrial and ventricular contraction can be problematic especially in rateresponsive DDD pacemaker systems. Rate responsiveness of a DDD pacemaker producing intermittent or permanent sequential stimulation may enhance atrial arrhythmia by adverse hemodynamic effects of suboptimal AV-delay programming (AV-delay shortening). Optimized AV-delay pacing should avoid collision of atrial and ventricular contraction (“cannon-waves”) even during excercise. Atrial contraction during ventricular systole would lead to cannon-waves as an effect of increased atrial pressure and stretching which may lead to atrial arrhythmia but not implicitly to adverse symptoms.Applying these phenomena the individual ideal AV-delay can be programmed producing a maximal length of diastolic filling and still preserve atrial systole avoiding simultaneous contraction of atrium and ventricle. Whereas on the one hand stretching of the atria is avoided, optimal ventricular presystolic filling is produced.During excercise and rate-responsive pacing, shortening of the AV-interval below the anticipated optimal AV-delay should be avoided. For this specific reason, the best AV-delay during exercise would be no AV-delay shortening.ZusammenfassungDie Optimierung der AV-Zeit-Einstellung des 2-Kammerschrittmachers bedeutet einen weiteren Fortschritt in Richtung physiologische 2-Kammerstimulation. Eine der wesentlichen Schwierigkeiten der 2-Kammerschrittmachertherapie ist die wahrgenommene oder durch Stimulation erzeugte Vorhofaktion mit der artefiziellen Stimulation im rechten Ventrikel zu koordinieren. Diese Feinabstimmung von Vorhöfen und Ventrikeln bereitet insbesondere bei frequenzvariablen 2-Kammersystemen Probleme. Bisherige Beobachtungen lassen vermuten, dass die Frequenzadaptation (R) bei DDD-Systemen, d. h. die intermittierende oder auch permanente sequentielle Stimulation zu Vorhofrhythmusstörungen führen kann, die wesentlich auf eine—zumindest zeitweise—ungünstige Hämodynamik dieser Systeme durch die AV-Zeit-Einstellung (AV-Intervall-Verkürzung) zurückgeführt werden müssen. Ziel der AV-Optimierung muss es sein, eine Kollision von atrialer und ventrikulärer Kontraktion auch unter Belastungsbedingungen unter Berücksichtigung der oft implementierten AV-Intervall-Verkürzung zu vermeiden, wodurch es zu Pfropfungsphänomenen auf Vorhofebene kommen kann, die nicht notwendigerweise zu adversen Symptomen führen müssen, letztlich aber Vorhofrhythmusstörungen auflösen können.Bei Berücksichtigung der hier beschriebenen Phänomene gelingt es das jeweils ideale AV-Intervall zu finden, bei dem der Patient eine maximal lange Diastolendauer bei vollständig erhaltener atrialer Systole behält, und vor allem die simultane Kontraktion von Vorhöfen und Ventrikeln vermieden wird, womit ungünstige Druckanstiege in den Vorhöfen und die Neigung zu Herzrhythmusstörungen bei Überdehnung der Vorhöfe ausgeschaltet werden. Gleichzeitig wird hiermit eine optimale Ventrikelfüllung gewährleistet.Für die Belastungsbedingung muss gewährleistet sein, dass bei Frequenzadaptation die AV-Zeit nicht unter die jeweils ermittelte optimale AV-Intervalllänge verkürzt wird. Optimal wäre, dass die frequenzadaptive AV-Zeit-Verkürzung nach einer optimierten Einstellung unter Ruhebedingungen ganz ausgestellt würde. Sollte das SM-System diese Option nicht anbieten, sollte man die geringstmögliche AV-Verkürzung wählen, wobei man eine ca. 50 ms über dem optimalen AV-Intervall programmierte Ausgangsintervalllänge tolerieren kann.Mit dem hier beschriebenen Vorgehen wird eine Optimierung dessen möglich, was bei der Programmierbarkeit und der Konfiguration heutiger DDD-Schrittmachersysteme erreichbar ist.

Veränderungen der Standardparameter monophasischer Aktionspotentiale vor und nach Kammerflimmern bei intraoperativer Testung der Defibrillationsschwelle

ZusammenfassungDie zellulären Veränderungen bei Induktion und Terminierung von Kammerflimmern sind reversibler Natur und lassen sich durch die Ableitung der MAP dokumentieren. Bei seriellen Testungen sollte zwischen den Episoden eine Pause von ca. 5 Minuten eingehalten werden um die Ausgangssituation zu erreichen.

Erste klinische Daten zur Vermeidung und Therapie atrialer Rhythmusstörungen durch einen implantierbaren Herzschrittmacher (Medtronic AT-500™ Modell 7253)

Einfa Das Auftreten atrialer Rhythmusst6rungen (RS) in der chronischen, postoperativen Phase nach Herzschrittmacherimplantation ist ein klinisch relevantes Problem. Vorhoffiimmern und Vorhoffiattern reprasentieren die Rhythmusst6rungen mit h~iufigster Inzidenz. Durch die Entwicklung diverser Algorithmen (z. B. Mode switch) sind die damit verbundenen klinischen Symptome weitestgehend zu kontrollieren. Eine Optimierung der Therapie l/~13t sich jedoch nur durch Vermeidung atrialer RhythmusstOrungen erreicb.en. Neben dem pharmakologischen Ansatz wird im Rahmen von klinischen Studien der Rhythmus stabilisierende Einflug altemativer Stimulationsverfahren (biatriale/hochseptale Stimulation) untersucht. Ein weiteres Konzept verfolgt die pr~ventive Stimulation z.B. Vermeidung von short-long-Zyklen als Mechanismus zur Entstehung von Rhythmusst6rungen. Mit dem Herzschrittmacher AT 500 TM (Modell 7253) der Firma Medtronic steht ein System zur Verfa dal3 einerseits Optionen zur pr~ventiven Stimulation anbietet, andererseits Stimulationsverfahren zur Terminierung atrialer Rhythmusst6rungen bietet die aus dem Defibrillatorbereich abgeleitet wurden.