Stephan R. Williams

Ultrasound guidance speeds execution and improves the quality of supraclavicular block.

In this prospective study, we assessed the quality, safety, and execution time of supraclavicular block of the brachial plexus using ultrasonic guidance and neurostimulation compared with a supraclavicular technique that used anatomical landmarks and neurostimulation. It was hypothesized that ultrasonic guidance would increase the proportion of successful blocks, decrease block execution time, and reduce the incidence of complications such as pneumothorax and neuropathy. Eighty patients were randomized into two groups of 40, Group US (supraclavicular block guided in real time by a two-dimensional ultrasonic image, with neurostimulator confirmation of correct needle position) and Group NS (supraclavicular block using the subclavian perivascular approach, also with neurostimulator confirmation). Blocks were performed using bupivacaine 0.5% and lidocaine 2% (1:1 vol) with epinephrine 1:200,000 as the anesthetic mixture. The onset of motor and sensory block for the musculocutaneous, median, radial, and ulnar nerves was evaluated over a 30 min period. At 30 min 95% of patients in Group US and 85% of patients in Group NS had a partial or complete sensory block of all nerve territories (P = 0.13) and 55% of patients in Group US and 65% of patients in Group NS had a complete block of all nerve territories (P = 0.25). Surgical anesthesia without supplementation was achieved in 85% of patients in Group US and 78% of patients in Group NS (P = 0.28). No patient in Group US and 8% of patients in Group NS required general anesthesia (P = 0.12). The quality of ulnar block was significantly inferior to the quality of block in other nerve territories in Group NS, but not in Group US; the quality of ulnar block was not significantly different between Groups NS and US. The block was performed in an average of 9.8 min in Group NS and 5.0 min in Group US (P = 0.0001). No major complication occurred in either group. We conclude that ultrasound-guided neurostimulator-confirmed supraclavicular block is more rapidly performed and provides a more complete block than supraclavicular block using anatomic landmarks and neurostimulator confirmation.

Perioperative Interscalene Block Versus Intra-Articular Injection of Local Anesthetics for Postoperative Analgesia in Shoulder Surgery

Background and Objectives: Up to 70% of patients report moderate to severe pain after shoulder surgery, which can compromise early rehabilitation and functional recuperation. Postoperative shoulder pain control is improved with both interscalene block and intra‐articular local anesthetic injection. The present study hypothesized that perioperative interscalene analgesia would offer pain control superior to perioperative intra‐articular local anesthetics over the first 24 hours after surgery. Methods: Sixty patients undergoing shoulder surgery were randomly assigned to 1 of 2 groups: group IS had interscalene block with catheter installation, while group IA received intra‐articular local anesthetic, also with catheter installation. All patients received 3 local anesthetic injections: 0.25 mL/kg of 2% lidocaine with epinephrine 2.5 &mgr;g/mL immediately before and after surgery, and 0.25 mL/kg of 0.5% bupivacaine with epinephrine 2.5 &mgr;g/mL 1 hour after the end of surgery, after which the catheters were removed, and no further local anesthetics were administered. Postoperative pain at rest was evaluated in the postanesthesia care unit (PACU), 3 hours, 6 hours and 24 hours after surgery. The area under the 24 hour pain over time curve was calculated. Hydromorphone consumption in the PACU and over 24 hours was recorded. Results: Pain scores (IS: 0.4 ± 2 vs. IA: 4 ± 3, P < .0001) and opioid consumption (IS: 0.7 mg ± 1.4 vs. IA: 1.5 mg ± 1.2, P = .02) were significantly higher in the PACU for group IA. However, neither the mean pain scores over the first day after surgery (IS: 5 ± 2 vs. IA: 5 ± 3; P = .4) nor 24‐hour opioid consumption (IS: 4.4 mg ± 2.8 vs. IA: 4.2 mg ± 2.6; P = .4) were significantly higher in group IA. Conclusions: PACU measurements of immediate postoperative pain and narcotic consumption favor perioperative interscalene analgesia over intra‐articular analgesia. This benefit does not translate into lower overall pain for the first 24 hours after surgery.

Preliminary evaluation of infraclavicular catheters inserted using ultrasound guidance: through-the-catheter anesthesia is not inferior to through-the-needle blocks.

Background and Objectives: This prospective study compared the initial block quality and surgical anesthesia rates of ultrasound-guided infraclavicular blocks with local-anesthetic injected through a catheter versus through a needle. We hypothesized that positioning of the catheter immediately posterior to the axillary artery would produce through-the-catheter (TTC) anesthesia with rates of complete block not inferior to through-the-needle (TTN) injection. Methods: Eighty patients undergoing hand or forearm surgery extensive enough to require regional anesthesia were randomized into 2 groups of 40. In group TTN, local anesthetic was deposited posterior, lateral, and medial to the axillary artery using as few injections as necessary. In group TTC, a 20-gauge, multiorifice catheter was positioned between the posterior wall of the axillary artery and the posterior cord of the brachial plexus. All blocks were performed by use of ultrasound visualization with a 6-MHz to 10-MHz 38-mm linear probe. Local-anesthetic solution consisted of 0.5 mL/kg lidocaine 2% with epinephrine. Sensory and motor blocks, as well as supplementation rates, were evaluated for the musculocutaneous, median, radial, and ulnar nerves. Results: Complete sensory block of all nerve territories was achieved in 92% of patients in group TTN and 90% in group TTC (P = .51). In group TTN, 90% of patients had satisfactory anesthesia for surgery (no discomfort and no need for anesthetic supplementation of any type) compared with 92% in group TTC (P = .51). Conclusion: Ultrasound-guided TTC infraclavicular block produced perioperative anesthesia that was not inferior to a TTN technique.

Factors influencing the perception of tactile stimuli during movement

This chapter provides an overview of the factors that influence the perception of cutaneous stimuli during the course of movement. The inhibitory influences responsible for movement-related reductions in the ability to detect near-threshold stimli and to appreciate the intensity of suprathreshold stimuli are characterized as showing a spatial gradient and sensitivity to the movement kinematics and kinetics. Different models of the signals responsible for the gating effects are considered. The closest approximation to the experimental data was obtained with a model including a nonlinear inhibitory surround. Two other models, masking and a linearly augmenting inhibitory surround, failed to produce results consistent with all experimental observations.

Impact of thoracic epidural catheter threading distance on analgesia during the first 24 hours following thoracotomy: a randomized controlled trial

PurposeThe purpose of this prospective randomized controlled trial was to determine the impact of thoracic epidural catheter threading distance on analgesia quality after thoracotomy.MethodsWe randomly assigned 120 elective thoracotomy patients to a thoracic epidural catheter threading distance of 3, 5, or 7 cm (groups 3CM, 5CM, and 7CM, respectively). Epidural bupivacaine 0.1% with fentanyl 2 µg·mL−1 was administered according to a standardized protocol. Epidural analgesia quality was assessed at 60 min and 24 hr postoperatively for four measures: incidence of non-functioning epidurals; numerical rating score (NRS) < 4 at rest, while coughing, and during wound palpation; cold perception at the wound site; and cumulative dose of analgesic medication used. Our primary hypothesis was that, compared to threading distances of 3 and 5 cm, a threading distance of 7 cm was not inferior at providing an NRS < 4 while coughing at 60 min postoperatively, with a non-inferiority margin of 25% (absolute value) being significant.ResultsThe incidence of NRS < 4 while coughing at 60 min was 74% (29/39) in group 7CM compared with 68% (54/80) in the combined 3CM and 5CM groups (absolute difference 7%; 95% confidence interval −11 to 23; P = 0.29). At both 60 min and 24 hr, differences between groups were similar regarding the number of non-functioning epidurals, NRS < 4, and suppressed cold sensation. Analgesic doses were similar in the three groups.ConclusionsThis study found that a thoracic epidural catheter threading distance of 7 cm in the epidural space was not inferior to distances of 3 cm and 5 cm with respect to pain scores at 60 min postoperatively. This study was not powered to examine differences that could have clinical significance that were less than our a priori 25% non-inferiority margin.RésuméObjectifL’objectif de cette étude prospective randomisée contrôlée était de déterminer l’impact de la distance d’insertion du cathéter péridural thoracique sur la qualité de l’analgésie après une thoracotomie.MéthodesNous avons randomisé 120xa0patients devant subir une thoracotomie programmée à une distance de 3, 5 ou 7xa0cm d’insertion du cathéter péridural thoracique (respectivement, groupes 3CM, 5CM et 7CM). De la bupivacaïne 0,1xa0% avec du fentanyl 2xa0µg·mL−1 a été administrée via le cathéter péridural selon un protocole standardisé. La qualité de l’analgésie péridurale a été analysée selon quatre critères à 60xa0minutes et 24xa0heures: incidence des péridurales non fonctionnelles; score de cotation numérique (NRS - numerical rating score) < 4 au repos, à la toux et à la palpation de la plaie; perception du froid au niveau de la plaie; et dose cumulée d’analgésique utilisé. Notre hypothèse principale était que, comparativement aux distances d’insertion de 3xa0cm et 5xa0cm, une distance d’insertion de 7xa0cm n’était pas inférieure pour l’obtention d’un score NRSxa0<xa04 à la toux, 60xa0minutes postopératoires, en considérant une marge de non-infériorité de 25xa0% (valeur absolue) comme significative.RésultatsL’incidence des scores NRSxa0<xa04 à la toux à 60xa0minutes a été de 74xa0% (29/39) dans le groupexa07CM comparativement à 68xa0% (54/80) dans les groupes combinésxa03CM et 5CM (différence absolue 7xa0%; intervalle de confiance à 95xa0%: 11 à 23; P = 0,29). Les différences entre les groupes ont été semblables à 60xa0minutes et 24xa0heures pour ce qui concernait le nombre de péridurales non fonctionnelles, de scores NRSxa0<xa04 et la suppression de la sensation de froid. Les doses d’analgésiques ont été semblables dans les trois groupes.ConclusionsCette étude a montré qu’une distance d’insertion de cathéter péridural de 7xa0cm n’était pas inférieure aux distances de 3xa0cm et 5xa0cm pour ce qui concerne les scores de douleur à 60xa0minutes postopératoires. Cette étude n’avait pas la puissance nécessaire pour analyser les différences susceptibles d’être cliniquement significatives et qui seraient inférieures à notre marge prédéfinie de non-infériorité de 25xa0%.

Échographie en anesthésie régionale, médullaire et périmédullaire – 2e édition enrichie

Sept ans après la publication de la première édition, l’équipe menée par Eisenberg et Gaertner nous présente la deuxième édition de leur manuel classique, qui se positionne comme un ouvrage de référence complet pour l’anesthésie régionale échoguidée. Le contenu de cette deuxième édition a explosé, avec plus de 400 pages de texte, et des centaines d’images de dissections anatomiques, photos techniques, et visualisations échographiques détaillées. L’évolution importante du contenu intègre avec succès les connaissances anatomiques classiques nécessaires à la pratique de l’anesthésie régionale sous toutes ses formes avec les progrès aussi remarquables que récents de la régionale échoguidée. L’organisation de l’ouvrage est impeccable, et chaque section est pleine d’informations utiles et intéressantes. Les conseils techniques des premières sections résument de façon succincte et claire les principes physiques sous-jacents, ainsi que leur application technique, pour l’échographiste débutant. L’exposition de l’anatomie et de la sonoanotomie dans toutes les sections du livre est particulièrement réussie. Les dissections cadavériques sont de grande qualité. Les approches cliniques proposées pour les blocs constituent toujours un point de départ raisonnable, bien que le manuel ne présente pas de façon exhaustive plusieurs des alternatives tout aussi efficaces. Les images échographiques pédiatriques sont un supplément intéressant. Il aurait été intéressant de connaı̂tre les collaborateurs principaux qui ont contribué à chaque chapitre. Les discussions des techniques de ponction « hors-plan » sont souvent moins développées que les techniques « en-plan », malgré les avantages cliniques démontrés pour le cathéter interscalénique par exemple (Fredrickson et coll., 2011). La discussion des technologies de localisation d’aiguille par suivi électromagnétique reste sommaire, malgré le potentiel remarquable de ces technologies. Quelques figures très intéressantes bénéficieraient d’un format plus grand (5.81, par exemple). Il serait préférable quand une planche anatomique est présentée avec son complément échographique de préserver systématiquement la direction des axes anatomiques, afin de faciliter la mise en relation par le lecteur. Certaines descriptions techniques (homologation CE, etc.) sont d’un intérêt limité pour le public non-européen. En tant qu’ouvrage de référence qui sera consulté de façon répétée pendant plusieurs années, une reliure cartonnée plutôt que souple aurait été préférable. Il était impossible pour le moment d’accéder au contenu de la page web associé au manuel, www. ultrablocs.fr, puisque le site n’était pas encore en fonction. L’organisation, la qualité du contenu et la mise à jour fréquente de ce site seront des éléments accompagnateurs clefs du manuel, qui risquent avec le temps d’être consultés aussi sinon plus fréquemment que le matériel papier. Des approches nouvelles d’un grand intérêt clinique, par exemple le bloc « fémoral » au niveau du canal adducteur, pourront être éventuellement discutées sur ce site. L’accès à internet de plus en plus omniprésent, même dans les plateaux techniques les mieux gardés de nos hôpitaux, les progrès rapides des connaissances, la pénétration importante chez les anesthésiologistes et les résidents en formation des technologies d’accès conviviales (ordinateur portable, tablette, téléphone intelligent), et l’importance du vidéo dans l’apprentissage laissent peut-être présager un déclin dans l’importance et l’utilisation du manuel papier pour la formation et le S. Williams, MD, PhD (&) Université de Montréal, Montréal, QC, Canada e-mail: stephan.williams@umontreal.ca