Steven Dain

Guidelines to the Practice of Anesthesia Revised Edition 2010.

OverviewThe Guidelines to the Practice of Anesthesia Revised Edition 2013 (the guidelines) were prepared by the Canadian Anesthesiologists’ Society (CAS), which reserves the right to determine their publication and distribution. Because the guidelines are subject to revision, updated versions are published annually. The Guidelines to the Practice of Anesthesia Revised Edition 2013 supersedes all previously published versions of this document. Although the CAS encourages Canadian anesthesiologists to adhere to its practice guidelines to ensure high-quality patient care, the society cannot guarantee any specific patient outcome. Each anesthesiologist should exercise his or her own professional judgement in determining the proper course of action for any patient’s circumstances. The CAS assumes no responsibility or liability for any error or omission arising from the use of any information contained in its Guidelines to the Practice of Anesthesia.RésuméLe Guide d’exercice de l’anesthésie, version révisée 2013 (le guide), a été préparé par la Société canadienne des anesthésiologistes (SCA), qui se réserve le droit de décider des termes de sa publication et de sa diffusion. Le guide étant soumis à révision, des versions mises à jour sont publiées chaque année. Le Guide d’exercice de l’anesthésie, version révisée 2013, remplace toutes les versions précédemment publiées de ce document. La SCA incite les anesthésiologistes du Canada à se conformer à son guide d’exercice pour assurer une grande qualité des soins dispensés aux patients, mais elle ne peut garantir les résultats d’une intervention. Chaque anesthésiologiste doit exercer son jugement professionnel pour déterminer la méthode d’intervention la mieux adaptée à l’état du patient. La SCA n’accepte aucune responsabilité de quelque nature que ce soit découlant d’erreurs ou d’omissions ou de l’utilisation des renseignements contenus dans son Guide d’exercice de l’anesthésie.

The epidural test dose in obstetrics: is it necessary?

SummaryOne must distinguish between what is medically safe and what is legally safe. The authors have the impression that in order to be “legally safe” one must perform a test dose. This is despite the fact that it has not been conclusively shown that the use of test doses improve the safety margin of epidural anaesthesia, when administered by a competent person, with the proper resuscitative equipment immediately available. Until a controlled study is performed, test doses should be done for continuous epidural anaesthesia with the understanding that they are neither 100 per cent sensitive nor specific in preventing complications. It is however one more manoeuvre that may be useful in recognizing some of the patients with accidental subarachnoid placement of epidural catheters.The literature suggests that lidocaine 1.5 per cent in dextrose 7.5 per cent should be the test dose of choice in obstetric epidural anaesthesia in an amount known to produce spinal anaesthesia (30-50 mg). The use of epinephrine in test doses in unpremedicated healthy women in active labour is neither sensitive nor specific in signalling intravascular injection, and it may also be detrimental to fetal wellbeing. Epinephrine 15 μg as a test dose for intravenous injection appears to create more problems than it solves.

Eutectic mixture of local anaesthetics is not effective for extracorporeal shock wave lithotripsy

PurposeEutectic mixture of local anaesthetics (EMLA®) produces cutaneous analgesia. This randomized, double blind, placebo controlled study evaluated the efficacy of EMLA cream during extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) using the Dornier® MFL 5000 lithotripter.MethodsPatients scheduled to undergo lithotripsy of renal or pelviureteric junction stones were randomized to receive either 30 g EMLA cream (E) or placebo (P) over the kidney area 60–90 min before the procedure. During lithotripsy all patients received alfentanil via a PCA machine (dose —10 μ · kg−1, lockout time —three minutes, no basal infusion). Additional bolus doses of 5 μg · kg−1 alfentanil were administered by the anaesthetist if analgesia was inadequate. Visual analogue scores (VAS) for pain were documented prior to application of the cream. On arrival in the post anaesthesia care unit VAS pain scores were documented for maximum pain and average pain felt during the procedure as well as for satisfaction of the analgesic technique used. Total time spent in the PACU and the Aldrete scores on arrival were compared.ResultsEighty-three patients completed the study. Demographic data were similar between the two groups. Also, VAS for maximal pain, average pain and satisfaction and the total number of shock waves were similar although the EMLA group received more shock waves at the lower energy level (kV) (P < 0.0001). Total dose of alfentanil, dose as boluses, rate of alfentanil use, total number of PCA attempts and missed attempts were similar. The incidence of adverse events such as bradypnoea, airway obstruction, transient hypoxaemia, pruritus and nausea were small and similar. There was a slightly higher incidence of inadequate analgesia documented by the anaesthetist in the EMLA group. There was no difference between the groups with regards to duration of stay in the PACU, incidence of nausea or Aldrete scores on admission to PACU.ConclusionsDuring lithotripsy EMLA cream does not modify the pain perceived nor does it have any opioid sparing effect. It does not facilitate early discharge from the PACU.RésuméObjectifLe mélange eutectique d’anesthésiques locaux (EMLA®) produit de l’analgésie cutanée. Cette étude aléatoire en double aveugle et contrôlée par placebo évaluait la crème EMLA pendant la lithotripsie extracorporelle par ondes de choc réalisée avec un lithotripteur Dornier® MFL 5000.MéthodesDes patients programmés pour une lithotripsie de calculs rénaux ou de la jonction pelvi-urétérale ont été répartis au hasard pour recevoir soit 30 g de crème EMLA (E) ou un placebo (P) sur la peau de la région rénale 60–90 min avant l’intervention. Pendant la lithotripsie, tous les patients recevaient de l’alfentanil par un dispositif de PCA (dose: 10 μg · kg−1, intervalle de sécurité trois minutes, perfusion aucune). Des bolus supplémentaires de 5 μg · kg−1 d’alfentanil étaient administrés par l’anesthésiste si l’analgésie était insuffisante. Le score sur échelle visuelle analogique (ÉVA) était enregistré avant l’application de la crème. À l’arrivée à l’unité des soins postanesthésiques (USP), on notait les score d’ÉVA pour la douleur maximale et la douleur moyenne perçue pendant l’intervention ainsi que le degré de satisfaction. Le temps total passé à l’USP et les scores sur l’échelle d’Aldrete à l’arrivée étaient comparés.RésultatsQuatre-vingt-trois patients ont complété l’étude. Les données démographiques étaient identiques pour les deux groupes. L’ÉVA pour la douleur maximale et moyenne était aussi identique ainsi que le nombre total d’ondes de choc bien que le groupe EMLA ait reçu plus d’ondes de choc de faible intensité (kV) (P < 0,0001). Les doses totale d’alfentanil, le nombre de bolus, la vitesse de perfusion de l’alfentanil, le nombre total de tentatives et de tentatives avortées de PCA étaient identiques. L’incidence des incidents comme la bradypnée, l’obstruction des voies aériennes, d’hypoxémie transitoire, de prurit et de nausées était faible et similaire. L’incidence de l’analgésie inadéquate notée par l’anesthésiste était légèrement plus élevée dans le groupe EMLA. La durée du séjour à L’USP, l’incidence de nausées et les scores sur l’échelle d’Aldrete à l’admission à l’USP ne différaient pas entre les groupes.ConclusionPendant la lithotripsie, la crème EMLA n’a pas modifié la perception de la douleur ni produit un effet d’épargne morphinique. Son application ne pas raccourcit le séjour à l’USP.

Guidelines to the Practice of Anesthesia Revised Edition 2012@@@Guide d’exercice de l’anesthésie Édition révisée 2012

OverviewThe Guidelines to the Practice of Anesthesia Revised Edition 2012 (the guidelines) were prepared by the Canadian Anesthesiologists’ Society (CAS), which reserves the right to determine their publication and distribution. Because the guidelines are subject to revision, updated versions are published annually. Whereas previous versions of the guidelines appeared as special supplements to the Canadian Journal of Anesthesia (the Journal), this edition of the guidelines is published within the Journal. This allows for improved archiving and online access to complement the printed version—a new offering for CAS members and Journal subscribers. The Guidelines to the Practice of Anesthesia Revised Edition 2012 supersedes all previously published versions of this document. Although the CAS encourages Canadian anesthesiologists to adhere to its practice guidelines to ensure high-quality patient care, the society cannot guarantee any specific patient outcome. Each anesthesiologist should exercise his or her own professional judgement in determining the proper course of action for any patient’s circumstances. The CAS assumes no responsibility or liability for any error or omission arising from the use of any information contained in its Guidelines to the Practice of Anesthesia.RésuméLe Guide d’exercice de l’anesthésie, version révisée 2012 (le guide), a été préparé par la Société canadienne des anesthésiologistes (SCA), qui se réserve le droit de décider des termes de sa publication et de sa diffusion. Le guide étant soumis à révision, des versions mises à jour sont publiées chaque année. Alors que les versions précédentes du guide étaient publiées comme suppléments spéciaux du Journal canadien d’anesthésie (le Journal), cette édition du guide est publiée dans le Journal. Cette modification permet un archivage plus efficace ainsi qu’un accès en ligne pour compléter la version imprimée, une nouvelle offre aux membres de la SCA et aux abonnés au Journal. Le Guide d’exercice de l’anesthésie, version révisée 2012, remplace toutes les versions précédemment publiées de ce document. La SCA incite les anesthésiologistes du Canada à se conformer à son guide d’exercice pour assurer une grande qualité des soins dispensés aux patients, mais elle ne peut garantir les résultats d’une intervention. Chaque anesthésiologiste doit exercer son jugement professionnel pour déterminer la méthode d’intervention la mieux adaptée à l’état du patient. La SCA n’accepte aucune responsabilité de quelque nature que ce soit découlant d’erreurs ou d’omissions ou de l’utilisation des renseignements contenus dans son Guide d’exercice de l’anesthésie.

Guidelines to the Practice of Anesthesia Revised Edition 2011@@@Guide d’exercice de l’anesthésie Édition révisée 2011

OverviewThe Guidelines to the Practice of Anesthesia Revised Edition 2011 (the guidelines) were prepared by the Canadian Anesthesiologists’ Society (CAS), which reserves the right to determine their publication and distribution. Because the guidelines are subject to revision, updated versions are published annually. Whereas previous versions of the guidelines appeared as special supplements to the Canadian Journal of Anesthesia (the Journal), this edition of the guidelines is published within the Journal. This allows for improved archiving and online access to complement the printed version—a new offering for CAS members and Journal subscribers. The Guidelines to the Practice of Anesthesia Revised Edition 2011 supersedes all previously published versions of this document. Although the CAS encourages Canadian anesthesiologists to adhere to its practice guidelines to ensure high-quality patient care, the society cannot guarantee any specific patient outcome. Each anesthesiologist should exercise his or her own professional judgement in determining the proper course of action for any patient’s circumstances. The CAS assumes no responsibility or liability for any error or omission arising from the use of any information contained in its Guidelines to the Practice of Anesthesia.RésuméLe Guide d’exercice de l’anesthésie, version révisée 2011 (le guide), a été préparé par la Société canadienne des anesthésiologistes (SCA), qui se réserve le droit de décider des termes de sa publication et de sa diffusion. Le guide étant soumis à révision, des versions mises à jour sont publiées chaque année. Alors que les versions précédentes du guide étaient publiées comme suppléments spéciaux du Journal canadien d’anesthésie (le Journal), cette édition du guide est publiée dans le Journal. Cette modification permet un archivage plus efficace ainsi qu’un accès en ligne pour compléter la version imprimée, une nouvelle offre aux membres de la SCA et aux abonnés au Journal. Le Guide d’exercice de l’anesthésie, version révisée 2011, remplace toutes les versions précédemment publiées de ce document. La SCA incite les anesthésiologistes du Canada à se conformer à son guide d’exercice pour assurer une grande qualité des soins dispensés aux patients, mais elle ne peut garantir les résultats d’une intervention. Chaque anesthésiologiste doit exercer son jugement professionnel pour déterminer la méthode d’intervention la mieux adaptée à l’état du patient. La SCA n’accepte aucune responsabilité de quelque nature que ce soit découlant d’erreurs ou d’omissions ou de l’utilisation des renseignements contenus dans son Guide d’exercice de l’anesthésie.

Guidelines to the Practice of Anesthesia Revised Edition 2010@@@Guide d’exercice de l’anesthésie Édition révisée 2010

OverviewThe Guidelines to the Practice of Anesthesia Revised Edition 2010 (the guidelines) were prepared by the Canadian Anesthesiologists’ Society (CAS), which reserves the right to determine their publication and distribution. Because the guidelines are subject to revision, updated versions are published annually. Whereas previous versions of the guidelines appeared as special supplements to the Canadian Journal of Anesthesia (the Journal), this edition of the guidelines is published within the Journal. This allows for improved archiving and online access to complement the printed version—a new offering for CAS members and Journal subscribers. The Guidelines to the Practice of Anesthesia Revised Edition 2010 supersedes all previously published versions of this document. Although the CAS encourages Canadian anesthesiologists to adhere to its practice guidelines to ensure high-quality patient care, the society cannot guarantee any specific patient outcome. Each anesthesiologist should exercise his or her own professional judgement in determining the proper course of action for any patient’s circumstances. The CAS assumes no responsibility or liability for any error or omission arising from the use of any information contained in its Guidelines to the Practice of Anesthesia.RésuméLe Guide d’exercice de l’anesthésie, version révisée 2010 (le guide), a été préparé par la Société canadienne des anesthésiologistes (SCA), qui se réserve le droit de décider des termes de sa publication et de sa diffusion. Le guide étant soumis à révision, des versions mises à jour sont publiées chaque année. Alors que les versions précédentes du guide étaient publiées comme suppléments spéciaux du Journal canadien d’anesthésie (le Journal), cette édition du guide est publiée dans le Journal. Cette modification permet un archivage plus efficace ainsi qu’un accès en ligne pour compléter la version imprimée, une nouvelle offre aux membres de la SCA et aux abonnés au Journal. Le Guide d’exercice de l’anesthésie, version révisée 2010, remplace toutes les versions précédemment publiées de ce document. La SCA incite les anesthésiologistes du Canada à se conformer à son guide d’exercice pour assurer une grande qualité des soins dispensés aux patients, mais elle ne peut garantir les résultats d’une intervention. Chaque anesthésiologiste doit exercer son jugement professionnel pour déterminer la méthode d’intervention la mieux adaptée à l’état du patient. La SCA n’accepte aucune responsabilité de quelque nature que ce soit découlant d’erreurs ou d’omissions ou de l’utilisation des renseignements contenus dans son Guide d’exercice de l’anesthésie.

Anesthesia scavenging in critical care areas: beware of possible hazards and questionable efficacy

1. They used the medical vacuum pipeline already present in critical care units even though it is not intended for anesthetic gas scavenging (AGS). Failing to use dedicated AGS pipelines is a potential safety hazard that contravenes national Canadian Standards Association (CSA) and Organization for International Standardization (ISO) standards. 2. The use of medical vacuum pipelines for AGS is a potential fire and explosion hazard. The medical vacuum pump may use oil that, when in contact with an oxygen-enriched gas, may be explosive. AGS vacuum pumps do not use oil in contact with the gas stream and are specifically designed to be compatible with oxygen and anesthetic agents. 3. The medical vacuum system may not be capable of handling the additional flow of AGS from ICU ventilators. 4. Was there consultation with, and approval for, the AGS use of the medical vacuum by the ‘‘Qualified Person charged with the operation and management of the medical gas pipelines,’’ as specified in CSA Z7396.1? 5. Were the ventilators used in this study designed by the ventilator manufacturers to be used with an AGS system? Attaching any devices or accessories that are not intended and approved by the ventilator manufacturer and national regulatory bodies (e.g., Health Canada) may degrade the performance of the ventilator, potentially causing harm, void the ventilator warranty, and contravene the national regulations for medical devices. 6. Did the authors perform a comprehensive risk analysis according to ISO 14971 to ensure that the risks to the

Incident with a Baxter AS40A syringe pump: vigilance is warranted

To the Editor: Modern syringe pumps are designed to deliver medications in a safe manner. Alarm sensors incorporated into these devices should alert physicians when syringe loading is incomplete. A 40-yr-old lady was scheduled to undergo an elective vaginal hysterectomy. After spinal anesthesia was performed the Baxter AS40A pump was loaded with a 20 mL Becton Dickinson (BD) syringe containing propofol (200 mg). The plunger clamp assembly was inadvertently not applied to the syringe. The infusion line was purged manually. The pump was then turned on and programmed to deliver 10 mL·hr–1 of propofol. The start button was depressed and the pump display confirmed the pump was in run mode (Figure). At no time did an alarm signal or error message appear on the display, to indicate that the plunger clamp was not applied to the syringe. The manufacturer’s instruction booklet for this syringe pump states the following: