Sylvia Stracke

Treatment of severe neurological deficits with IgG depletion through immunoadsorption in patients with Escherichia coli O104:H4-associated haemolytic uraemic syndrome: a prospective trial

BACKGROUNDnIn May 2011, an outbreak of Shiga toxin-producing enterohaemorrhagic E coli O104:H4 in northern Germany led to a high proportion of patients developing post-enteritis haemolytic uraemic syndrome and thrombotic microangiopathy that were unresponsive to therapeutic plasma exchange or complement-blocking antibody (eculizumab). Some patients needed ventilatory support due to severe neurological complications, which arose 1 week after onset of enteritis, suggesting an antibody-mediated mechanism. Therefore, we aimed to assess immunoadsorption as rescue therapy.nnnMETHODSnIn our prospective non-controlled trial, we enrolled patients with severe neurological symptoms and confirmed recent E coli O104:H4 infection without other acute bacterial infection or raised procalcitonin concentrations. We did IgG immunoadsorption processing of 12 L plasma volumes on 2 consecutive days, followed by IgG replacement (0·5 g/kg intravenous IgG). We calculated a composite neurological symptom score (lowest score was best) every day and assessed changes before and after immunoadsorption.nnnFINDINGSnWe enrolled 12 patients who initially presented with enteritis and subsequent renal failure; 10 (83%) of 12 patients needed renal replacement therapy by a median of 8·0 days (range 5-12). Neurological complications (delirium, stimulus sensitive myoclonus, aphasia, and epileptic seizures in 50% of patients) occurred at a median of 8·0 days (range 5-15) and mandated mechanical ventilation in nine patients. Composite neurological symptom scores increased in the 3 days before immunoadsorption to 3·0 (SD 1·1, p=0·038), and improved to 1·0 (1·2, p=0·0006) 3 days after immunoadsorption. In non-intubated patients, improvement was apparent during immunoadsorption (eg, disappearance of aphasia). Five patients who were intubated were weaned within 48 h, two within 4 days, and two patients needed continued ventilation for respiratory problems. All 12 patients survived and ten had complete neurological and renal function recovery.nnnINTERPRETATIONnAntibodies are probably involved in the pathogenesis of severe neurological symptoms in patients with E coli O104:H4-induced haemolytic uraemic syndrome. Immunoadsorption can safely be used to rapidly ameliorate these severe neurological complications.nnnFUNDINGnGreifswald University and Hannover Medical School.

Neue orale Antikoagulanzien in der Nephrologie – Wichtiges für Theorie und Praxis

Orale Antikoagulanzien werden zur Verhinderung thromboembolischer Ereignisse eingesetzt. Fur Nierenpatienten ist die haufigste Indikation fur eine dauerhafte Antikoagulation das Vorhofflimmern (VHF). Bisher wurden diese Patienten zumeist mit oralen Antikoagulanzien (OACs) vom Typ der Vitamin-K-Antagonisten wie Warfarin oder Phenprocoumon behandelt. Vitamin-K-Antagonisten werden bei Dialysepatienten mittlerweile sehr kritisch gesehen. Neue orale Antikoagulanzien (NOACs) sind direkte Thrombin- bzw. FXa-Inhibitoren. Dabigatran (Pradaxa ® ) hemmt den Faktor IIa (Thrombin). Rivaroxaban (Xarelto ® ) und Apixaban (Eliquis ® ) enthalten „Xa“ in ihrem Namen: Sie hemmen den Faktor Xa. Die Proteinbindung betragt bei den FXa-Inhibitoren um 90u2005%, beim Thrombininhibitor Dabigatran nur 35u2005%. Dementsprechend ist auch die renale Elimination bei Dabigatran am hochsten mit 80u2005%. Fur Rivaroxaban und Apixaban liegt diese nur bei etwa 30u2005%. Ein Gerinnungsmonitoring ist derzeit nicht im Routineverfahren moglichxa0– und bei normaler Nierenfunktion auch nicht notwendig. Bei Niereninsuffizienz durfen die NOACs nur mit Vorsicht angewendet werden: Die Halbwertszeit verlangert sich. Bei Blutungskomplikationen ist derzeit kein Antidot verfugbar. Dabigatran ist allerdings dialysierbar. Die Behandlung nierenkranker Patienten mit Vorhofflimmern (VHF) ist zusatzlich erschwert, weil die multimorbiden, alteren Dialysepatienten haufig sowohl im CHADS2-Score (thromboemboliegefahrdet) als auch im HAS-BLED-Score (blutungsgefahrdet) hohe Werte erreichen. Eine Leitlinie zur Behandlung dieser Patienten existiert derzeit nicht.