T. Hupp

Surgical treatment of carotid in-stent-restenosis: novel strategy and current management.

BACKGROUND Associated with increasing use of carotid artery stenting (CAS), the occurrence of late complications is likely to rise. The surgical strategies of CAS complications like in-stent-restenosis (ISR) are not yet to be determined. Thus different situations require individual operative techniques. This study contains our experience in the operative management for significant recurrent carotid stenosis following angioplasty and stent placement. As a novel strategy, we report successful stent removal and endarterectomy with eversion technique (ECEA). METHODS Four complete stent removals were performed in three patients with three different techniques and anesthesiological protocols (general anesthesia n = 1, regional anesthesia n = 3). First stent removal with excision of common carotid artery (CCA) and internal carotid artery (ICA) following interposition of CCA-ICA with Dacron graft (n = 1). Second carotid endarterectomy with stent removal followed by patch angioplasty (n = 2). Third stent removal and ECEA and thus biological reconstruction without synthetic material (n = 1). Mean operative time was 131 minutes (±19.25). Mean follow-up was 11.5 months (±7.7). As postoperative complications, one major bleeding, one transient neurologic deficit and one postoperative neck hematoma, requiring operative revision, occurred. During a 30-day follow-up, all patients made an uneventful recovery. There was no evidence of restenosis or neurological deficit during the following postoperative controls. A review and comparison of the current surgical management and strategies in the treatment of ISR was also performed (Pubmed). CONCLUSION Surgical treatment of ISR after CAS is beneficial but in literature infrequently reported. We could demonstrate in this study that even stent removal and ECEA is feasible and safe with durable outcome. The current strategies are therefore extended as well as the reported performance under regional anesthesia. However, surgical treatment in ISR remains a challenging option and larger series are highly recommended.

Thrombininjektion in der Behandlung des iatrogenen Aneurysma spurium

ZusammenfassungEinleitung. In letzter Zeit wird zunehmend über die direkte Thrombininjektion in das Pseudoaneurysma berichtet. Wir beschreiben unsere Erfahrungen mit dieser Methode und geben einen Literaturüberblick. Patienten und Methode. Von November 2000 bis August 2001 wurden 19 Patienten mit einem Aneurysma spurium der Leistenschlagader durch Thrombininjektion behandelt. Alle Patienten standen unter gerinnungshemmender Medikation. Unter sonographischer Kontrolle wurde Thrombinlösung bis zur vollständigen Thrombosierung injiziert. Ergebnisse. In 19 Fällen konnte primär eine vollständige Thrombosierung des Aneurysmas erreicht werden. 3 Rezidive nach 24 h mussten 1-mal wegen expandierendem Hämatom und 2-mal wegen erfolgloser Nachinjektion operiert werden. In allen anderen Fällen wurden die Hämatome im Verlaufe der nächsten Tage und Wochen vollständig resorbiert. Schlussfolgerung. Unsere Ergebnisse stehen im Einklang mit der in der Literatur berichteten Erfolgsrate. Die ultraschallgesteuerte Thrombininjektion scheint ein sicheres und zweckmäßiges Verfahren zur Behandlung von Pseudoaneurysmen der Femoralarterie zu sein, mit deutlichen Vorteilen gegenüber einer Operation oder einer ultraschallgesteuerten Kompressionsbehandlung.AbstractPurpose. The aim of the study was to evaluate percutaneous ultrasound-guided thrombin injection for the treatment of femoral false aneurysms. Patients. Between November 1, 2000 and August 31, 2001, 19 patients underwent ultrasound-guided injection of thrombin into a femoral false aneurysm. The outcome of the procedure, peripheral pulses, and ankle/brachial indices before and after the injection were assessed. Patients were followed up with a control duplex scan within 24 h. The age of the patients ranged from 47 to 82 years. The size of the false aneurysm ranged from 1.5 to 6 cm. Method. The aneurysm was punctured under continuous color duplex ultrasound control and human thrombin was injected into the aneurysm sac until it was completely thrombosed. Results. Thrombosis was achieved in all 19 aneurysms within seconds. After 24 h we saw three recurrences: one with an expanding hematoma which was immediately operated and two subjected to a second injection without success. These two aneurysms were later operated on. Conclusion. The treatment of femoral false aneurysms with injection of human thrombin under ultrasound guidance is a quick, safe, and effective therapy. Failure and complications are rare and seldom reported in the literature. At our institution, ultrasound-guided thrombin injection is now the first choice of treatment and has replaced compression therapy.

Erkrankungen der Nierenarterien

ZusammenfassungErkrankungen der Nierenarterien (NA) sind selten. Durch den demographischen Wandel und durch verbesserte diagnostische Möglichkeiten werden sie jedoch immer häufiger diagnostiziert. Die NA-Läsionen sind ätiopathogenetisch sehr unterschiedlich. Klinisch manifest werden die Läsionen meist durch einen Hypertonus oder eine progressive Niereninsuffizienz. Seit Etablierung der endovaskulären Therapieverfahren werden diese immer häufiger eingesetzt, während die Indikationen zur chirurgischen NA-Revaskularisation wegen der höheren Invasivität deutlich abnehmen. Die Hauptindikation zur endovaskulären Therapie ist die schlecht einstellbare Hypertonie, besonders bei jungen Patienten mit fibromuskulärer Stenose, oder die progressive arteriosklerotischer Stenose bei älteren Patienten. Der chirurgischen Revaskularisation verbleiben dadurch meist nur noch die komplexen, anatomisch schwierigen Rekonstruktionen, die NA-Aneurysmen sowie die simultanen renalen und aorto-iliakalen Rekonstruktionen bei alten Patienten. Die Indikation zur chirurgischen Revaskularisation ist meist die renovaskuläre Insuffizienz oder der Organerhalt. Die unterschiedlichen Therapiemodalitäten – endovaskulär oder offen chirurgisch – werden aufgezeigt, die entsprechenden Ergebnisse und Komplikationen werden dargestellt, eine Evidenzbewertung wird durchgeführt.AbstractRenal artery diseases are rare, but seen more often in the last years due to demographic changes and increasing non invasive diagnostics. There are different types of pathologies involving the renal arteries. The clinical manifestation is mostly hypertension or renovascular insufficiency. The main indication for endovascular therapy is hypertension, especially in young patients with fibromuscular stenosis and in elderly patients with progressive atherosclerotic stenosis with severe hypertension. The surgical therapy is left for complex reconstructions, for aneurysm resection and for simultaneous renal and aortic revascularizations in elderly patients with a high comorbidity. The indication for surgical therapy is mostly renovascular insufficiency or rather organ preservation. The different therapeutic procedures, endovascular or surgical, are demonstrated according to outcome, complications and evidence.

Wandel der Indikationen zur chirurgischen Nierenarterienrevaskularisation

ZusammenfassungEinleitungObwohl die beste Therapie für eine Nierenarterien(NA)-Stenose wissenschaftlich noch nicht belegt ist, werden seit 1990 immer mehr Patienten mit perkutanen endoluminalen Verfahren (PTA/Stent) versorgt.ZielsetzungEvaluation eines Indikationswandels zur chirurgischen NA-Revaskularisation.Patienten und MethodenBei 164 Patienten wurde von 01/1997–07/2008 eine NA-Revaskularisation durchgeführt (prospektiv, Kohortenstudie). Die Dokumentation erfolgte bis 2002 in einem Excel™-Dokumentationssystem, ab 2003 über das Krankenhaus-Informations-System i.s.h.med/SAP healthcare. Die 30-Tagesergebnisse wurden analysiert.Ergebnisse65% der NA-Rekonstruktionen wurden simultan im Rahmen von aortoilikalen Revaskularisationen durchgeführt. Im Vergleich der Untersuchungsperioden (97-02 vs. 03-08) war einerseits ein Anstieg der simultanen renalen und aortoiliakalen Rekonstruktionen von 53% auf 83% zu verzeichnen, andererseits ein Rückgang der zur chirurgischen NA-Revaskularisation zugewiesenen Patienten um 35%. Die Krankenhausletalität im gesamten Beobachtungszeitraum betrug 4,9%.SchlussfolgerungenDemographisch bedingt nehmen atherosklerotisch bedingte NA-Stenosen zwar zu, doch mit zunehmender endovaskulärer Versorgung nimmt die Indikationsstellung zur chirurgischen NA-Rekonstruktion deutlich ab. Der Evidenzgrad für die unterschiedlichen Therapieverfahren ist niedrig, bezüglich der statistischen „Power“ ist die Studienlage für eindeutige Empfehlungen zu schwach. Trotzdem scheint die endovaskuläre Therapie (PTA/Stent) die chirurgischen renovaskulären Verfahren zu verdrängen, deren einzige Bastion die simultane renale and aortoiliakale Revaskularisation zu bleiben scheint. Die sinkende Anzahl von Patienten mit chirurgischen NA-Rekonstruktionen wird möglicherweise zu einem Problem führen, zum „Verlernen“ der NA-Chirurgie. Als Ausweg bleiben dann nur noch spezialisierte „High-volume“-Kliniken.AbstractBackgroundAlthough evidence regarding the optimal treatment of renovascular disease appears uncertain, the rate of percutaneous renal artery revascularization has rapidly increased since 1990.PurposeTo evaluate a change in the indications for surgical renovascular reconstruction.Patients and methodsThe inpatient database of the Teaching Hospital of Stuttgart (from January 1997 to December 2002: Vascular Unit Database (Excel); from January 2003 to July 2008: Hospital-Information-System (KIS) i.s.h.med/SAP Healthcare) was analyzed to identify patients undergoing surgical renal artery revascularization. During the study period, 164 patients had renal artery surgery.ResultsSixty-five percent of the renal revascularizations were done simultaneously with aortoiliac reconstructions. Comparing the two periods 1997–2002 and 2003–07/2008, there was an increase in simultaneous renal and aortoiliac reconstructions from 53% to 83%, but the number of patients decreased by 35%. The overall in-hospital mortality was 4.9%.ConclusionsAtherosclerosis with renal artery stenosis is increasing in an aging population. Because of an increasing rate of percutaneous endovascular renovascular repair, surgical revascularization is decreasing, although evidence regarding the optimal treatment of atherosclerotic renal artery stenosis is uncertain. Until now there has been no statistical power regarding which intervention provides the best clinical outcome. It seems that renal artery stenting has replaced surgical revascularization of the renal arteries; the only remaining bastion for surgical renal artery reconstruction is simultaneous renal and aortoiliac revascularizations. With a decreasing number of patients receiving renovascular surgery, there will not be enough trained surgeons in the future, or surgery on the renal arteries will have to be done only in high-volume hospitals.

Successful interdisciplinary management of the misdeployment of two self-expanding stents into the internal carotid artery: a case report

IntroductionWith the widespread use of carotid artery stenting, previously unknown technical mistakes of this treatment modality are now being encountered. There are multiple strategies for the treatment of in-stent restenosis. With regard to surgical management, endarterectomy and patch plasty are favored. To the best of our knowledge, this report is the first description of a complete stent removal by the eversion technique.Case presentationWe report the case of a 63-year-old Caucasian man with misdeployment of two stents into his stenotic proximal internal carotid artery, resulting in a high-grade mechanical obstruction of the internal carotid artery lumen. With the contralateral internal carotid artery already occluded and associated stenoses of both proximal and distal vertebral arteries, an interdisciplinary therapeutic concept was applied. Bilateral balloon angioplasty and stenting of the proximal and distal stenotic vertebral arteries were carried out to provide sufficient posterior collateral blood flow, followed by successful surgical stentectomy and carotid endarterectomy using the eversion technique. Duplex scanning and neurological assessments were normal over a 12-month follow-up period.ConclusionsInterdisciplinary treatment is a recommended option to protect patients from further impairment. Further evaluation in larger studies is highly recommended.

Erkrankungen der Nierenarterien@@@Diseases of the renal arteries: Review der therapeutischen Möglichkeiten und Ergebnisse@@@A review of the therapeutic modalities and results

ZusammenfassungErkrankungen der Nierenarterien (NA) sind selten. Durch den demographischen Wandel und durch verbesserte diagnostische Möglichkeiten werden sie jedoch immer häufiger diagnostiziert. Die NA-Läsionen sind ätiopathogenetisch sehr unterschiedlich. Klinisch manifest werden die Läsionen meist durch einen Hypertonus oder eine progressive Niereninsuffizienz. Seit Etablierung der endovaskulären Therapieverfahren werden diese immer häufiger eingesetzt, während die Indikationen zur chirurgischen NA-Revaskularisation wegen der höheren Invasivität deutlich abnehmen. Die Hauptindikation zur endovaskulären Therapie ist die schlecht einstellbare Hypertonie, besonders bei jungen Patienten mit fibromuskulärer Stenose, oder die progressive arteriosklerotischer Stenose bei älteren Patienten. Der chirurgischen Revaskularisation verbleiben dadurch meist nur noch die komplexen, anatomisch schwierigen Rekonstruktionen, die NA-Aneurysmen sowie die simultanen renalen und aorto-iliakalen Rekonstruktionen bei alten Patienten. Die Indikation zur chirurgischen Revaskularisation ist meist die renovaskuläre Insuffizienz oder der Organerhalt. Die unterschiedlichen Therapiemodalitäten – endovaskulär oder offen chirurgisch – werden aufgezeigt, die entsprechenden Ergebnisse und Komplikationen werden dargestellt, eine Evidenzbewertung wird durchgeführt.AbstractRenal artery diseases are rare, but seen more often in the last years due to demographic changes and increasing non invasive diagnostics. There are different types of pathologies involving the renal arteries. The clinical manifestation is mostly hypertension or renovascular insufficiency. The main indication for endovascular therapy is hypertension, especially in young patients with fibromuscular stenosis and in elderly patients with progressive atherosclerotic stenosis with severe hypertension. The surgical therapy is left for complex reconstructions, for aneurysm resection and for simultaneous renal and aortic revascularizations in elderly patients with a high comorbidity. The indication for surgical therapy is mostly renovascular insufficiency or rather organ preservation. The different therapeutic procedures, endovascular or surgical, are demonstrated according to outcome, complications and evidence.

Erkrankungen der NierenarterienDiseases of the renal arteries

ZusammenfassungErkrankungen der Nierenarterien (NA) sind selten. Durch den demographischen Wandel und durch verbesserte diagnostische Möglichkeiten werden sie jedoch immer häufiger diagnostiziert. Die NA-Läsionen sind ätiopathogenetisch sehr unterschiedlich. Klinisch manifest werden die Läsionen meist durch einen Hypertonus oder eine progressive Niereninsuffizienz. Seit Etablierung der endovaskulären Therapieverfahren werden diese immer häufiger eingesetzt, während die Indikationen zur chirurgischen NA-Revaskularisation wegen der höheren Invasivität deutlich abnehmen. Die Hauptindikation zur endovaskulären Therapie ist die schlecht einstellbare Hypertonie, besonders bei jungen Patienten mit fibromuskulärer Stenose, oder die progressive arteriosklerotischer Stenose bei älteren Patienten. Der chirurgischen Revaskularisation verbleiben dadurch meist nur noch die komplexen, anatomisch schwierigen Rekonstruktionen, die NA-Aneurysmen sowie die simultanen renalen und aorto-iliakalen Rekonstruktionen bei alten Patienten. Die Indikation zur chirurgischen Revaskularisation ist meist die renovaskuläre Insuffizienz oder der Organerhalt. Die unterschiedlichen Therapiemodalitäten – endovaskulär oder offen chirurgisch – werden aufgezeigt, die entsprechenden Ergebnisse und Komplikationen werden dargestellt, eine Evidenzbewertung wird durchgeführt.AbstractRenal artery diseases are rare, but seen more often in the last years due to demographic changes and increasing non invasive diagnostics. There are different types of pathologies involving the renal arteries. The clinical manifestation is mostly hypertension or renovascular insufficiency. The main indication for endovascular therapy is hypertension, especially in young patients with fibromuscular stenosis and in elderly patients with progressive atherosclerotic stenosis with severe hypertension. The surgical therapy is left for complex reconstructions, for aneurysm resection and for simultaneous renal and aortic revascularizations in elderly patients with a high comorbidity. The indication for surgical therapy is mostly renovascular insufficiency or rather organ preservation. The different therapeutic procedures, endovascular or surgical, are demonstrated according to outcome, complications and evidence.

Cumarinnekrose bei einer jungen Patientin

ZusammenfassungDie Cumarinnekrose ist eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation der oralen Antikoagulantientherapie. Die genaue Pathophysiologie ist bis heute nicht in allen Einzelheiten aufgeklärt. Ein eigener Fall einer sehr jungen Patientin, die infolge einer Cumarinnekrose einen Vorfuß verlor, wird beschrieben. Die Differentialdiagnose insbesondere zur Phlegmasia coerulea dolens kann schwierig sein.AbstractCoumarin-induced necrosis is a rare but severe complication of therapy with coumarin or its derivatives. The pathophysiology is still not well known. A case of a very young female patient who suffered from Marcumar-induced necrosis with loss of a forefoot is described. The differential diagnosis includes among others phlegmasia cerulea dolens.

Aortenruptur bei M. Behçet – eine seltene sonographische Diagnose

ZusammenfassungVorgestellt wird ein extrem seltener Fall eines Angio-Behçet mit Befall der Aorta, der bei einem 36-jährigen türkischen Patienten zu einer Aortenruptur geführt hat. Die Sonographie erbrachte als initiale Untersuchung die Diagnose einer entzündlichen Aortenerkrankung mit gedeckter Ruptur. Als Therapie wurde das minimal-invasive Vorgehen (Stentprothese) gewählt, zum einen wegen der fragilen Gefäße im akuten Entzündungsschub, zum anderen in der Akutsituation als Bridgingverfahren bei dem jungen Patienten. Nach Durchsicht ist dies der erste publizierte Fall einer mit Stentprothese versorgten Aortenruptur bei M. Behçet.AbstractWe present a very rare case of a patient with Behçets syndrome involving a rupture of the infrarenal aorta in a 36 year old Turkish patient. Sonography revealed aortitis with a covered rupture. The likelihood of weak vessels caused by the inflamation led us to choose the implantation of an endovascular aortic stent prosthesis as a “bridging” operation. This is the first published case of an aortic rupture in Behçets syndrome treated with an endovascular stent.

Die Cumarinnekrose: Pathophysiologie, Klinik und Therapie

ZusammenfassungEinleitung: Die Cumarinnekrose ist eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation der oralen Antikoagulanzientherapie. Die genaue Pathophysiologie ist bis heute nicht in allen Einzelheiten aufgeklärt. Material und Methoden: Die vorliegende Literatur wurde nach Fallberichten von Nekrosen nach Cumarin oder Warfarineinnahme durchgesehen. Verwendete Derivate, Lokalisationen und Zeitpunkt des Auftretens der Läsionen und bislang beschriebene pathophysiologische Mechanismen der Cumarinnekrose wurden ausgewertet. Ergebnisse: Betroffen sind vor allem adipöse Patientinnen in der Postmenopause. Begünstigende Faktoren sind Diabetes mellitus, vorbestehende Infektionen, erworbene Gerinnungsdefekte, aber auch eine zu forcierte Initialtherapie mit Cumarinen. Weitere ursächliche Faktoren können Gefäßwandveränderungen, traumatische Einwirkungen, allergische Reaktionen, maligne Grunderkrankungen, Hormonstörungen und Medikamenteneinnahme sein. Betroffen sind vor allem lipidreiche Körperareale wie Mamma, Hüfte und Oberschenkel, wobei eine zeitliche Häufung zwischen dem 4. und 6. Tag nach Beginn der Cumarintherapie vorliegt. Zusammenfassung: Die Cumarinnekrose ist eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation einer Therapie mit Cumarin. Pathophysiologie, Klinik und therapeutische Ansätze werden aufgezeigt.AbstractPurpose: Coumarin-induced necrosis is a rare but severe complication of therapy with warfarin or other coumarin derivatives. The etiology is not completely clear. An unusual case in our department of a very young female patient who lost a forefoot while undergoing phenprocoumon therapy was the reason for this review article. Materials: A complete review of the literature with regard to localization, time of occurrence of the lesions, etiology, and therapy of the warfarin-induced necrosis is described. Results: Potential causes are imbalance of the anticoagulant system, diabetes mellitus, infections, and initially high-dose therapy with coumarin. Other factors discussed are alterations of the blood vessel walls, trauma, allergic reactions, malignant diseases, hormonal imbalance, and other drugs. Frequent localizations are the breast, hip, and thigh, areas with a high accumulation of lipids and fat. The lesions develop between days 4 and 6 after beginning oral therapy. Conclusions: Coumarin-induced necrosis is still a severe complication of oral therapy with coumarin or warfarin.