T. Neumann

Doppelte Ventrikelerregung bei dualer AV-Knoten-Leitungsphysiologie : Katheterablation des langsamen Leitungsweges des dualen AV-knotens

A variety of electrocardiographic manifestations of dual AV nodal physiology have been reported. The specific subtype dual ventricular response is considered as a very rare phenomenon. We present the case of a 53 year old lady who suffered from paroxysmal regular tachycardias for more than seven years. In the last 6 months the symptomatology of the cardiac arrhythmia changed to more persistent und irregular rhythm disturbances. Treatment with class Ia antiarrhythmic drugs and beta-blocking agents failed. The latter even seemed to worsen her very disturbing palpitations. After examination of the ECG recordings, the diagnosis of dual AV nodal physiology with double ventricular response was made – the lady was referred to our institution for electrophysiological testing and radiofrequency catheter ablation of the slow pathway. An invasive electrophysiological study reconfirmed the diagnosis of a dual AV nodal conduction pattern with irregular double ventricular response. The radiofrequency catheter ablation of the the slow pathway achieved a complete cessation of the double ventricular response. This satisfactory outcome was confirmed by analysis of a postinterventional 24hour holter recording and an exercise stress test. During a follow-up period of three months, the patient remained free of symptoms and there was no recurrence of dual AV nodal conduction physiology in the surface ECG. Unterschiedliche elektrokardiographische Manifestationen einer dualen AV-Knoten-Leitungsphysiologie sind beschrieben. Ein besonders selten auftretender Subtyp stellt hier die doppelte ventrikuläre Erregung dar. Wir berichten über eine 53-jährige Patientin mit über sieben Jahren bestehenden typischen paroxysmalen regelmäßigen Tachykardien. In den vergangenen sechs Monaten kam es zu einer Änderung der vorbestehenden Symptomatologie der Herzrhythmusstörungen mit einem Wechsel zu länger anhaltenden und irregulär empfundenen Rhythmusstörungen. Medikamentöse Behandlungsversuche mit Antiarrhythmika der Klasse I waren nicht erfolgreich. Ein Therapieversuch mit Beta-Blockern verstärkte die subjektiven Beschwerden. Nach erneuter Befundung des EKG der Patientin wurde vom zuweisenden Krankenhaus die Diagnose einer dualen AV-nodalen Leitungsphysiologie mit doppelter Ventrikelerregung gestellt und die Patientin unserer Klinik zur invasiven elektrophysiologischen Untersuchung und zur Katheterablation des langsamen Leitungsweges des dualen AV-Knotens zugewiesen. Die invasive elektrophysiologische Untersuchung bestätigte die Diagnose eines dualen AV-Knotens mit doppelter Ventrikelerregung. Die Hochfrequenz-Katheterablation der langsamen Leitungsbahn erreichte die vollständige Unterbrechung der doppelten Ventrikelerregung. Das erfolgreiche Ablationsergebnis konnte durch Langzeit-EKG-Registrierung und Belastungsergometrie weiterführend bestätigt werden. Während einer dreimonatigen Nachbeobachtung blieb die Patientin vollständig asymptomatisch und es kam zu keiner Wiedererholung der dualen AV-Knoten Leitungsphysiologie im Oberflächen-EKG.

Akute hämodynamische Effekte einer biventrikulären und linksventrikulären Stimulation bei Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz unter einer chronischen Herzschrittmachertherapie

The beneficial hemodynamic effects of cardiac resynchronization in patients with intraventricular conduction delay have been demonstrated. The potential hemodynamic effects of cardiac resynchronization to compensate the pacing-induced left ventricular conduction delay in chronically paced heart failure patients are not as well established. The aim of the study was to evaluate the acute hemodynamic effects of biventricular and left ventricular pacing in chronically paced patients with advanced heart failure. Fourteen consecutive pacemaker or defibrillator patients with permanent atrial fibrillation and AV block (11 male, 3 woman, mean age: 68 ± 7 years) were enrolled in this study. There were 5 ischemic (36%) and 9 nonischemic (64%) patients (mean left ventricular ejection fraction: 19 ± 5%; mean end-diastolic left ventricular diameter: 71 ± 11 mm). In all patients a right ventricular and left ventricular (via coronary sinus) pacing lead was placed. The aortic and left ventricular hemodynamic measurements were performed using a two-channel micro-tip catheter. The measurements of the aortic pulse pressure (APP) and (dP/ dtmax) were performed during right ventricular apical pacing (RVP), left ventricular (LVP), and biventricular pacing (BVP) (70 bpm). Compared to RVP, LVP and BVP increased APP and dP/dtmax (35.8 ± 4.2 vs 43.3 ± 4.5 and 41.2 ± 4 mmHg; p < 0.001) and (758 ± 56 vs 967 ± 60 and 961 ± 62 mmHg/s; p < 0.001). LVP and BVP showed a comparable hemodynamic response. The hemodynamic effects were not related to the width of the paced QRS complex. Every patient showed improved hemodynamics during LVP and BVP unrelated to the underlying heart disease and to the baseline level of left ventricular dysfunction. BVP and LVP pacing acutely improve contractile left ventricular function in chronically paced patients with advanced heart failure. Die positiven hämodynamischen Effekte einer kardialen Resynchronisation bei Patienten mit intraventrikulären Erregungsleitungsstörungen sind gut belegt. Die hämodynamischen Effekte einer kardialen Resynchronisation zur Kompensation der stimulationsinduzierten linksventrikulären Leitungsverzögerungen bei Patienten mit einer chronischen Schrittmachertherapie sind nicht vergleichbar untersucht. Das Ziel der vorliegenden Untersuchung ist die Beurteilung der akuten hämodynamischen Effekte einer biventrikulären und einer linksventrikulären Stimulation bei chronischen elektrostimulierten und herzinsuffizienten Patienten. Vierzehn konsekutive Schrittmacher oder Defibrillatorpatienten mit permanentem Vorhofflimmern und höhergradigen AVBlockierungen (11 Männer, 3 Frauen, mittleres Alter 68 ± 7 Jahre) wurden in die Untersuchung einbezogen. 5 Patienten (36%) hatten eine ischämische Kardiomyopathie, 9 Patienten (64%) eine nichtischämische Herzerkrankung (mittlere linksventrikuläre Ejektionsfraktion 19 ± 5%, mittlerer linksventrikulärer enddiastolischer Diameter 71 ± 11 mm). Alle Patienten wurden mit einem rechtsventrikulären und einem linksventrikulär epikardialen (via Coronarvenensinus) Stimulationskatheter versorgt. Die hämodynamischen Messungen in Aorta und im linken Ventrikel erfolgten mit einem zweikanaligen Mikrotip- Katheter. Die hämodynamischen Messungen des aortalen Pulse-Pressure (APP) und der maximalen linksventrikulären Druck-anstiegsgeschwindigkeit (dP/dt max) erfolgten unter rechtsventrikulärer (RVP), linksventrikulärer (LVP) und biventrikulärer (BVP) Stimulation (70 bpm). Im Vergleich zu RVP führte LVP und BVP zu einer statistisch signifikanten Zunahme des APP und des dP/dtmax (35,8 ± 4,2 vs. 43,3 ± 4,5 bzw. vs. 41,2 ± 4 mmHg; p < 0,001) und (758 ± 56 vs. 967 ± 60 bzw. vs. 961 ± 62 mmHg/s; p < 0,001). LVP und BVP zeigten vergleichbare hämodynamische Veränderungen. Diese Effekte waren unabhängig von der Breite des stimulierten QRS-Komplexes. Alle untersuchten Patienten, unabhängig von der kardialen Grunderkrankung und der bestehenden LV-Dysfunktion unter RVP, zeigten eine Verbesserung der Hämodynamik unter LVP und BVP. LVP und BVP führt zu einer akuten Verbesserung der linksventrikulären Funktion bei fortgeschritten herzinsuffizienten Patienten unter einer chronischen rechtsventrikulären Elektrostimulation.

Ambulatory electrocardioversion of atrial fibrillation by means of biphasic versus monophasic shock delivery. A prospective randomized study

Transthoracic electrical cardioversion using a monophasic waveform is the most common method converting persistent atrial fibrillation into sinus rhythm. Recently, cardioversion with a new biphasic waveform has shown promising results for treatment of atrial fibrillation. We undertook a randomized prospective trial comparing the efficacy and safety of the two waveforms for ambulatory cardioversion of atrial fibrillation. A total of 118 consecutive patients (mean age 62 years [SD 11]) presenting with persistent atrial fibrillation (mean duration 8 months [SD 11]) for ambulatory electrical cardioversion were randomized to receive either monophasic (n = 57) or biphasic shocks (n = 61). We used a standardized step-up protocol with increasing shock energies (100–360 joules) in either group. In all patients an anterior-posterior shock electrode position was used. If sinus rhythm was not achieved with the third (360 joules) shock, cardioversion was repeated with the opposite waveform. The two groups did not differ in demographic or disease-related data. The success rate was 100% for the biphasic and 73.7% for the monophasic waveform (p < 0.001). Biphasic patients required fewer shocks (1.5 versus 2.9) and a lower mean cumulative energy (203 versus 570 joules) (p < 0.001). Twelve out of 15 unsuccessfully treated monophasic patients were converted with biphasic shocks. The success rate for all 118 patients was 97.5%. No major acute complications were observed. For ambulatory transthoracic cardioversion of persistent atrial fibrillation biphasic shocks are of greater efficacy and require less energy than monophasic shocks. The procedure can be performed ambulatory and is safe regardless of shock waveform used. Ziel dieser Untersuchung war es, die Effektivität der biphasischen und der monophasischen Schockform bei der ambulant durchgeführten Elektrokardioversion von Vorhofflimmern zu vergleichen. Hundertachtzehn Patienten, die sich zur ambulanten Elektrokardioversion von Vorhofflimmern vorstellten, wurden prospektiv in zwei Gruppen randomisiert. Bei 57 Patienten wurde eine monophasische, bei 61 Patienten eine biphasische Kardioversion durchgeführt. Die durchschnittliche Dauer des Vorhofflimmerns bis zur Kardioversion betrug 8 ± 11 Monate, zwischen beiden Gruppen ergab sich kein statistischer Unterschied. Bei allen Patienten wurde eine anterior-posteriore Patchelektrodenpositionierung gewählt. Unser Kardioversionsprotokoll sah für beide Gruppen drei Schocks mit aufsteigenden Energiemengen vor (je 100, 200 und 360 Joule), bei Erfolglosigkeit nach dem dritten Schock wurde die Kardioversion in gleicher Weise mit der zweiten Schockform durchgeführt. Die Patientengruppen unterschieden sich nicht hinsichtlich des Alters, Geschlechts, der zugrundeliegenden Herzerkrankungen, echokardiographischer Daten oder der antiarrhythmischen Medikation. Die Erfolgsraten lagen für die biphasische Kardioversion bei 100%, respektive 73,7% für die monophasische Kardioversion (p < 0,001). Es wurden durchschnittlich 1,5 bzw. 2,9 Schocks pro Patient mit einer mittleren Energiemenge von 203 bzw. 570 Joule abgegeben (p < 0,001). Von 15 erfolglos behandelten Patienten aus der monophasischen Gruppe konnten 12 (80%) mittels biphasischem Schock erfolgreich kardiovertiert werden. Die kumulative Erfolgsrate für alle 118 Patienten betrug damit 97,5%. Zu relevanten, akuten periinterventionellen Komplikationen kam es bei keinem unserer Patienten. Bei der ambulant durchgeführten Elektrokardioversion von persistierendem Vorhofflimmern ist die biphasische Schockform der monophasischen signifikant überlegen. Es werden durchschnittlich weniger Schockabgaben und niedrigere Energieniveaus benötigt, um eine signifikant höhere Erfolgsrate zu erreichen. Daher empfiehlt sich die biphasische Elektrokardioversion auch in der ambulanten Behandlung von Vorhofflimmern.

[Acute hemodynamic effects of biventricular and left ventricular pacing in chronic pacemaker-dependent patients with advanced heart failure].

The beneficial hemodynamic effects of cardiac resynchronization in patients with intraventricular conduction delay have been demonstrated. The potential hemodynamic effects of cardiac resynchronization to compensate the pacing-induced left ventricular conduction delay in chronically paced heart failure patients are not as well established. The aim of the study was to evaluate the acute hemodynamic effects of biventricular and left ventricular pacing in chronically paced patients with advanced heart failure. Fourteen consecutive pacemaker or defibrillator patients with permanent atrial fibrillation and AV block (11 male, 3 woman, mean age: 68 ± 7 years) were enrolled in this study. There were 5 ischemic (36%) and 9 nonischemic (64%) patients (mean left ventricular ejection fraction: 19 ± 5%; mean end-diastolic left ventricular diameter: 71 ± 11 mm). In all patients a right ventricular and left ventricular (via coronary sinus) pacing lead was placed. The aortic and left ventricular hemodynamic measurements were performed using a two-channel micro-tip catheter. The measurements of the aortic pulse pressure (APP) and (dP/ dtmax) were performed during right ventricular apical pacing (RVP), left ventricular (LVP), and biventricular pacing (BVP) (70 bpm). Compared to RVP, LVP and BVP increased APP and dP/dtmax (35.8 ± 4.2 vs 43.3 ± 4.5 and 41.2 ± 4 mmHg; p < 0.001) and (758 ± 56 vs 967 ± 60 and 961 ± 62 mmHg/s; p < 0.001). LVP and BVP showed a comparable hemodynamic response. The hemodynamic effects were not related to the width of the paced QRS complex. Every patient showed improved hemodynamics during LVP and BVP unrelated to the underlying heart disease and to the baseline level of left ventricular dysfunction. BVP and LVP pacing acutely improve contractile left ventricular function in chronically paced patients with advanced heart failure. Die positiven hämodynamischen Effekte einer kardialen Resynchronisation bei Patienten mit intraventrikulären Erregungsleitungsstörungen sind gut belegt. Die hämodynamischen Effekte einer kardialen Resynchronisation zur Kompensation der stimulationsinduzierten linksventrikulären Leitungsverzögerungen bei Patienten mit einer chronischen Schrittmachertherapie sind nicht vergleichbar untersucht. Das Ziel der vorliegenden Untersuchung ist die Beurteilung der akuten hämodynamischen Effekte einer biventrikulären und einer linksventrikulären Stimulation bei chronischen elektrostimulierten und herzinsuffizienten Patienten. Vierzehn konsekutive Schrittmacher oder Defibrillatorpatienten mit permanentem Vorhofflimmern und höhergradigen AVBlockierungen (11 Männer, 3 Frauen, mittleres Alter 68 ± 7 Jahre) wurden in die Untersuchung einbezogen. 5 Patienten (36%) hatten eine ischämische Kardiomyopathie, 9 Patienten (64%) eine nichtischämische Herzerkrankung (mittlere linksventrikuläre Ejektionsfraktion 19 ± 5%, mittlerer linksventrikulärer enddiastolischer Diameter 71 ± 11 mm). Alle Patienten wurden mit einem rechtsventrikulären und einem linksventrikulär epikardialen (via Coronarvenensinus) Stimulationskatheter versorgt. Die hämodynamischen Messungen in Aorta und im linken Ventrikel erfolgten mit einem zweikanaligen Mikrotip- Katheter. Die hämodynamischen Messungen des aortalen Pulse-Pressure (APP) und der maximalen linksventrikulären Druck-anstiegsgeschwindigkeit (dP/dt max) erfolgten unter rechtsventrikulärer (RVP), linksventrikulärer (LVP) und biventrikulärer (BVP) Stimulation (70 bpm). Im Vergleich zu RVP führte LVP und BVP zu einer statistisch signifikanten Zunahme des APP und des dP/dtmax (35,8 ± 4,2 vs. 43,3 ± 4,5 bzw. vs. 41,2 ± 4 mmHg; p < 0,001) und (758 ± 56 vs. 967 ± 60 bzw. vs. 961 ± 62 mmHg/s; p < 0,001). LVP und BVP zeigten vergleichbare hämodynamische Veränderungen. Diese Effekte waren unabhängig von der Breite des stimulierten QRS-Komplexes. Alle untersuchten Patienten, unabhängig von der kardialen Grunderkrankung und der bestehenden LV-Dysfunktion unter RVP, zeigten eine Verbesserung der Hämodynamik unter LVP und BVP. LVP und BVP führt zu einer akuten Verbesserung der linksventrikulären Funktion bei fortgeschritten herzinsuffizienten Patienten unter einer chronischen rechtsventrikulären Elektrostimulation.

Gekühlte HF-Stromkatheterablation epikardialer Ausflusstrakttachykardien über die Sinus valsalvae der Aorta

BACKGROUND Monomorphic tachycardia with an epicardial site of the arrhythmic focus in the left ventricular outflow tract (LVOT) usually cannot be ablated by an endocardial approach. We describe the use of cooled tip catheter ablation through the aortic sinus of valsalva to treat LVOT tachycardia. METHODS In seven patients (four males, one with valvular cardiomyopathy, six patients without heart disease) with sustained and non-sustained ventricular tachycardia (VT) an epicardial focus of LVOT tachycardia could be identified by pace-mapping and earliest local activation within the aortic sinus of valsalva. Coronary angiography served to define the position of the coronary arteries with respect to the ablation catheter. High frequency current was delivered using a closed-loop cooled tip catheter system (Chilli Cool(R), Boston Scientific). ECG, Holter-ECG, echocardiography and transesophageal echocardiography were performed after the procedure and 3 months later. RESULTS Foci were located in the left (two patients), in the right (three) and in the a coronary aortic sinus (two). Successful ablation could be achieved in six patients. No procedure-related complications could be observed during a mean follow-up of 4.2 months. CONCLUSION Monomorphic VT with epicardial origin in the LVOT can be successfully treated by cooled tip ablation through the aortic sinus of valsalva. The use of a cooled tip ablation system may be favourable in several ways: 1) it allows the creation of deep lesions necessary to reach remote foci; 2) due to lower temperatures at the catheter/tissue interface surface tissue damage may be reduced; 3) lower catheter temperature may additionally reduce the risk of local clot formation which is crucial for all left-sided procedures and especially for ablation in the sinus of valsalva.

Cooled tip ablation of left ventricular outflow tract tachycardia through the aortic sinus of valsalva

BACKGROUND Monomorphic tachycardia with an epicardial site of the arrhythmic focus in the left ventricular outflow tract (LVOT) usually cannot be ablated by an endocardial approach. We describe the use of cooled tip catheter ablation through the aortic sinus of valsalva to treat LVOT tachycardia. METHODS In seven patients (four males, one with valvular cardiomyopathy, six patients without heart disease) with sustained and non-sustained ventricular tachycardia (VT) an epicardial focus of LVOT tachycardia could be identified by pace-mapping and earliest local activation within the aortic sinus of valsalva. Coronary angiography served to define the position of the coronary arteries with respect to the ablation catheter. High frequency current was delivered using a closed-loop cooled tip catheter system (Chilli Cool(R), Boston Scientific). ECG, Holter-ECG, echocardiography and transesophageal echocardiography were performed after the procedure and 3 months later. RESULTS Foci were located in the left (two patients), in the right (three) and in the a coronary aortic sinus (two). Successful ablation could be achieved in six patients. No procedure-related complications could be observed during a mean follow-up of 4.2 months. CONCLUSION Monomorphic VT with epicardial origin in the LVOT can be successfully treated by cooled tip ablation through the aortic sinus of valsalva. The use of a cooled tip ablation system may be favourable in several ways: 1) it allows the creation of deep lesions necessary to reach remote foci; 2) due to lower temperatures at the catheter/tissue interface surface tissue damage may be reduced; 3) lower catheter temperature may additionally reduce the risk of local clot formation which is crucial for all left-sided procedures and especially for ablation in the sinus of valsalva.

Ambulante Elektrokardioversion von Vorhofflimmern mittels biphasischer versus monophasischer Schockabgabe

Transthoracic electrical cardioversion using a monophasic waveform is the most common method converting persistent atrial fibrillation into sinus rhythm. Recently, cardioversion with a new biphasic waveform has shown promising results for treatment of atrial fibrillation. We undertook a randomized prospective trial comparing the efficacy and safety of the two waveforms for ambulatory cardioversion of atrial fibrillation. A total of 118 consecutive patients (mean age 62 years [SD 11]) presenting with persistent atrial fibrillation (mean duration 8 months [SD 11]) for ambulatory electrical cardioversion were randomized to receive either monophasic (n = 57) or biphasic shocks (n = 61). We used a standardized step-up protocol with increasing shock energies (100–360 joules) in either group. In all patients an anterior-posterior shock electrode position was used. If sinus rhythm was not achieved with the third (360 joules) shock, cardioversion was repeated with the opposite waveform. The two groups did not differ in demographic or disease-related data. The success rate was 100% for the biphasic and 73.7% for the monophasic waveform (p < 0.001). Biphasic patients required fewer shocks (1.5 versus 2.9) and a lower mean cumulative energy (203 versus 570 joules) (p < 0.001). Twelve out of 15 unsuccessfully treated monophasic patients were converted with biphasic shocks. The success rate for all 118 patients was 97.5%. No major acute complications were observed. For ambulatory transthoracic cardioversion of persistent atrial fibrillation biphasic shocks are of greater efficacy and require less energy than monophasic shocks. The procedure can be performed ambulatory and is safe regardless of shock waveform used. Ziel dieser Untersuchung war es, die Effektivität der biphasischen und der monophasischen Schockform bei der ambulant durchgeführten Elektrokardioversion von Vorhofflimmern zu vergleichen. Hundertachtzehn Patienten, die sich zur ambulanten Elektrokardioversion von Vorhofflimmern vorstellten, wurden prospektiv in zwei Gruppen randomisiert. Bei 57 Patienten wurde eine monophasische, bei 61 Patienten eine biphasische Kardioversion durchgeführt. Die durchschnittliche Dauer des Vorhofflimmerns bis zur Kardioversion betrug 8 ± 11 Monate, zwischen beiden Gruppen ergab sich kein statistischer Unterschied. Bei allen Patienten wurde eine anterior-posteriore Patchelektrodenpositionierung gewählt. Unser Kardioversionsprotokoll sah für beide Gruppen drei Schocks mit aufsteigenden Energiemengen vor (je 100, 200 und 360 Joule), bei Erfolglosigkeit nach dem dritten Schock wurde die Kardioversion in gleicher Weise mit der zweiten Schockform durchgeführt. Die Patientengruppen unterschieden sich nicht hinsichtlich des Alters, Geschlechts, der zugrundeliegenden Herzerkrankungen, echokardiographischer Daten oder der antiarrhythmischen Medikation. Die Erfolgsraten lagen für die biphasische Kardioversion bei 100%, respektive 73,7% für die monophasische Kardioversion (p < 0,001). Es wurden durchschnittlich 1,5 bzw. 2,9 Schocks pro Patient mit einer mittleren Energiemenge von 203 bzw. 570 Joule abgegeben (p < 0,001). Von 15 erfolglos behandelten Patienten aus der monophasischen Gruppe konnten 12 (80%) mittels biphasischem Schock erfolgreich kardiovertiert werden. Die kumulative Erfolgsrate für alle 118 Patienten betrug damit 97,5%. Zu relevanten, akuten periinterventionellen Komplikationen kam es bei keinem unserer Patienten. Bei der ambulant durchgeführten Elektrokardioversion von persistierendem Vorhofflimmern ist die biphasische Schockform der monophasischen signifikant überlegen. Es werden durchschnittlich weniger Schockabgaben und niedrigere Energieniveaus benötigt, um eine signifikant höhere Erfolgsrate zu erreichen. Daher empfiehlt sich die biphasische Elektrokardioversion auch in der ambulanten Behandlung von Vorhofflimmern.

Ambulante Elektrokardioversion von Vorhofflimmern mittels biphasischer versus monophasischer Schockabgabe@@@Ambulatory electrocardioversion of atrial fibrillation with biphasic vs monophasic waveform: a prospective randomized study

Transthoracic electrical cardioversion using a monophasic waveform is the most common method converting persistent atrial fibrillation into sinus rhythm. Recently, cardioversion with a new biphasic waveform has shown promising results for treatment of atrial fibrillation. We undertook a randomized prospective trial comparing the efficacy and safety of the two waveforms for ambulatory cardioversion of atrial fibrillation. A total of 118 consecutive patients (mean age 62 years [SD 11]) presenting with persistent atrial fibrillation (mean duration 8 months [SD 11]) for ambulatory electrical cardioversion were randomized to receive either monophasic (n = 57) or biphasic shocks (n = 61). We used a standardized step-up protocol with increasing shock energies (100–360 joules) in either group. In all patients an anterior-posterior shock electrode position was used. If sinus rhythm was not achieved with the third (360 joules) shock, cardioversion was repeated with the opposite waveform. The two groups did not differ in demographic or disease-related data. The success rate was 100% for the biphasic and 73.7% for the monophasic waveform (p < 0.001). Biphasic patients required fewer shocks (1.5 versus 2.9) and a lower mean cumulative energy (203 versus 570 joules) (p < 0.001). Twelve out of 15 unsuccessfully treated monophasic patients were converted with biphasic shocks. The success rate for all 118 patients was 97.5%. No major acute complications were observed. For ambulatory transthoracic cardioversion of persistent atrial fibrillation biphasic shocks are of greater efficacy and require less energy than monophasic shocks. The procedure can be performed ambulatory and is safe regardless of shock waveform used. Ziel dieser Untersuchung war es, die Effektivität der biphasischen und der monophasischen Schockform bei der ambulant durchgeführten Elektrokardioversion von Vorhofflimmern zu vergleichen. Hundertachtzehn Patienten, die sich zur ambulanten Elektrokardioversion von Vorhofflimmern vorstellten, wurden prospektiv in zwei Gruppen randomisiert. Bei 57 Patienten wurde eine monophasische, bei 61 Patienten eine biphasische Kardioversion durchgeführt. Die durchschnittliche Dauer des Vorhofflimmerns bis zur Kardioversion betrug 8 ± 11 Monate, zwischen beiden Gruppen ergab sich kein statistischer Unterschied. Bei allen Patienten wurde eine anterior-posteriore Patchelektrodenpositionierung gewählt. Unser Kardioversionsprotokoll sah für beide Gruppen drei Schocks mit aufsteigenden Energiemengen vor (je 100, 200 und 360 Joule), bei Erfolglosigkeit nach dem dritten Schock wurde die Kardioversion in gleicher Weise mit der zweiten Schockform durchgeführt. Die Patientengruppen unterschieden sich nicht hinsichtlich des Alters, Geschlechts, der zugrundeliegenden Herzerkrankungen, echokardiographischer Daten oder der antiarrhythmischen Medikation. Die Erfolgsraten lagen für die biphasische Kardioversion bei 100%, respektive 73,7% für die monophasische Kardioversion (p < 0,001). Es wurden durchschnittlich 1,5 bzw. 2,9 Schocks pro Patient mit einer mittleren Energiemenge von 203 bzw. 570 Joule abgegeben (p < 0,001). Von 15 erfolglos behandelten Patienten aus der monophasischen Gruppe konnten 12 (80%) mittels biphasischem Schock erfolgreich kardiovertiert werden. Die kumulative Erfolgsrate für alle 118 Patienten betrug damit 97,5%. Zu relevanten, akuten periinterventionellen Komplikationen kam es bei keinem unserer Patienten. Bei der ambulant durchgeführten Elektrokardioversion von persistierendem Vorhofflimmern ist die biphasische Schockform der monophasischen signifikant überlegen. Es werden durchschnittlich weniger Schockabgaben und niedrigere Energieniveaus benötigt, um eine signifikant höhere Erfolgsrate zu erreichen. Daher empfiehlt sich die biphasische Elektrokardioversion auch in der ambulanten Behandlung von Vorhofflimmern.

Akute hmodynamische Effekte einer biventrikulren und linksventrikulren Stimulation bei Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz unter einer chronischen Herzschrittmachertherapie@@@Acute hemodynamic effects of biventricular and left ventricular pacing in chronic pacemaker-dependent patients with advanced heart failure

The beneficial hemodynamic effects of cardiac resynchronization in patients with intraventricular conduction delay have been demonstrated. The potential hemodynamic effects of cardiac resynchronization to compensate the pacing-induced left ventricular conduction delay in chronically paced heart failure patients are not as well established. The aim of the study was to evaluate the acute hemodynamic effects of biventricular and left ventricular pacing in chronically paced patients with advanced heart failure. Fourteen consecutive pacemaker or defibrillator patients with permanent atrial fibrillation and AV block (11 male, 3 woman, mean age: 68 ± 7 years) were enrolled in this study. There were 5 ischemic (36%) and 9 nonischemic (64%) patients (mean left ventricular ejection fraction: 19 ± 5%; mean end-diastolic left ventricular diameter: 71 ± 11 mm). In all patients a right ventricular and left ventricular (via coronary sinus) pacing lead was placed. The aortic and left ventricular hemodynamic measurements were performed using a two-channel micro-tip catheter. The measurements of the aortic pulse pressure (APP) and (dP/ dtmax) were performed during right ventricular apical pacing (RVP), left ventricular (LVP), and biventricular pacing (BVP) (70 bpm). Compared to RVP, LVP and BVP increased APP and dP/dtmax (35.8 ± 4.2 vs 43.3 ± 4.5 and 41.2 ± 4 mmHg; p < 0.001) and (758 ± 56 vs 967 ± 60 and 961 ± 62 mmHg/s; p < 0.001). LVP and BVP showed a comparable hemodynamic response. The hemodynamic effects were not related to the width of the paced QRS complex. Every patient showed improved hemodynamics during LVP and BVP unrelated to the underlying heart disease and to the baseline level of left ventricular dysfunction. BVP and LVP pacing acutely improve contractile left ventricular function in chronically paced patients with advanced heart failure. Die positiven hämodynamischen Effekte einer kardialen Resynchronisation bei Patienten mit intraventrikulären Erregungsleitungsstörungen sind gut belegt. Die hämodynamischen Effekte einer kardialen Resynchronisation zur Kompensation der stimulationsinduzierten linksventrikulären Leitungsverzögerungen bei Patienten mit einer chronischen Schrittmachertherapie sind nicht vergleichbar untersucht. Das Ziel der vorliegenden Untersuchung ist die Beurteilung der akuten hämodynamischen Effekte einer biventrikulären und einer linksventrikulären Stimulation bei chronischen elektrostimulierten und herzinsuffizienten Patienten. Vierzehn konsekutive Schrittmacher oder Defibrillatorpatienten mit permanentem Vorhofflimmern und höhergradigen AVBlockierungen (11 Männer, 3 Frauen, mittleres Alter 68 ± 7 Jahre) wurden in die Untersuchung einbezogen. 5 Patienten (36%) hatten eine ischämische Kardiomyopathie, 9 Patienten (64%) eine nichtischämische Herzerkrankung (mittlere linksventrikuläre Ejektionsfraktion 19 ± 5%, mittlerer linksventrikulärer enddiastolischer Diameter 71 ± 11 mm). Alle Patienten wurden mit einem rechtsventrikulären und einem linksventrikulär epikardialen (via Coronarvenensinus) Stimulationskatheter versorgt. Die hämodynamischen Messungen in Aorta und im linken Ventrikel erfolgten mit einem zweikanaligen Mikrotip- Katheter. Die hämodynamischen Messungen des aortalen Pulse-Pressure (APP) und der maximalen linksventrikulären Druck-anstiegsgeschwindigkeit (dP/dt max) erfolgten unter rechtsventrikulärer (RVP), linksventrikulärer (LVP) und biventrikulärer (BVP) Stimulation (70 bpm). Im Vergleich zu RVP führte LVP und BVP zu einer statistisch signifikanten Zunahme des APP und des dP/dtmax (35,8 ± 4,2 vs. 43,3 ± 4,5 bzw. vs. 41,2 ± 4 mmHg; p < 0,001) und (758 ± 56 vs. 967 ± 60 bzw. vs. 961 ± 62 mmHg/s; p < 0,001). LVP und BVP zeigten vergleichbare hämodynamische Veränderungen. Diese Effekte waren unabhängig von der Breite des stimulierten QRS-Komplexes. Alle untersuchten Patienten, unabhängig von der kardialen Grunderkrankung und der bestehenden LV-Dysfunktion unter RVP, zeigten eine Verbesserung der Hämodynamik unter LVP und BVP. LVP und BVP führt zu einer akuten Verbesserung der linksventrikulären Funktion bei fortgeschritten herzinsuffizienten Patienten unter einer chronischen rechtsventrikulären Elektrostimulation.

Gekühlte HF-Stromkatheterablation epikardialer Ausflusstrakttachykardien über die Sinus valsalvae der Aorta@@@Cooled tip ablation of left ventricular outflow tract tachycardia through the aortic sinus of valsalva

BACKGROUND Monomorphic tachycardia with an epicardial site of the arrhythmic focus in the left ventricular outflow tract (LVOT) usually cannot be ablated by an endocardial approach. We describe the use of cooled tip catheter ablation through the aortic sinus of valsalva to treat LVOT tachycardia. METHODS In seven patients (four males, one with valvular cardiomyopathy, six patients without heart disease) with sustained and non-sustained ventricular tachycardia (VT) an epicardial focus of LVOT tachycardia could be identified by pace-mapping and earliest local activation within the aortic sinus of valsalva. Coronary angiography served to define the position of the coronary arteries with respect to the ablation catheter. High frequency current was delivered using a closed-loop cooled tip catheter system (Chilli Cool(R), Boston Scientific). ECG, Holter-ECG, echocardiography and transesophageal echocardiography were performed after the procedure and 3 months later. RESULTS Foci were located in the left (two patients), in the right (three) and in the a coronary aortic sinus (two). Successful ablation could be achieved in six patients. No procedure-related complications could be observed during a mean follow-up of 4.2 months. CONCLUSION Monomorphic VT with epicardial origin in the LVOT can be successfully treated by cooled tip ablation through the aortic sinus of valsalva. The use of a cooled tip ablation system may be favourable in several ways: 1) it allows the creation of deep lesions necessary to reach remote foci; 2) due to lower temperatures at the catheter/tissue interface surface tissue damage may be reduced; 3) lower catheter temperature may additionally reduce the risk of local clot formation which is crucial for all left-sided procedures and especially for ablation in the sinus of valsalva.