T. Roumeguere

Extraperitoneal Laparoscopic Radical Prostatectomy

Introduction: After an initial experience using transperitoneal laparoscopic radical prostatectomy as described by Vallancien and Guillonneau, we developed a pure extraperitoneal approach. This approach seems more comparable to the open technique and avoid potential risks of specific complications due to the transperitoneal approach. We evaluated the perioperative parameters (blood loss, operating time, transfusion rate) and postoperative results (oncological results, continence and potency) after our first 50 cases. Material and Method: Between September 1999 and September 2000, we performed 50 laparoscopic radical prostatectomy. On average, patients were 63.3 years old (range 47–71), had preoperative mean PSA values of 9.14 ng/ml (1.1–23). Median Gleason score was 6 (4–10) with 2.5 (1–6) positive biopsies for a mean prostate volume of 40 cm3 (17.5–95.0). Clinical stage was T1, T2a, T2b and T3 in 46.3, 41.5, 9.8 and 2.4% of the cases, respectively. We used a pure extraperitoneal approach and we performed a descending technique starting with the dissection at the bladder neck. The seminal vesicles dissection is comparable to the open approach. Results: 42 extraperitoneal and 8 transperitoneal procedures were performed (2 in the initial experience, 3 because of previous abdominal surgery and 3 because of incidental peritoneal opening). Mean operative time was 317 min, mean blood loss 680 cm3, transfusion rate of 13%. 1 patient/50 was converted to an open procedure. Pathological stage was pT1a, pT2a, pT2b, pT2c, pT3a and pT3b in 2.2, 8.5, 42.5, 2.2, 34 and 10.6% of cases, respectively. Positive surgical margins were observed in 22% of cases. The potency rate after neurovascular bilateral bundle preservation was 43% at 3 months (n = 7) and 67% at 6 months and (n = 6) without any further treatment. The continence rate (no pad) was 39% at 3 months and 85% at 6 months. Detectable postoperative PSA at 3 month was observed in 2 patients only. Two major complications occurred: one acute transient renal failure one uretrorectal fistula at day 20. Conclusions: The extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy results seem comparable to transperitoneal laparoscopic radical prostatectomy or open surgery. This approach is reproducible and seems to avoid the potential risks of intraperitoneal injury. Long–term follow up and comparative series are however necessary to further evaluate these new techniques.

Tratamiento médico y quirúrgico del priapismo iatrogénico y espontáneo

El priapismo se define como la persistencia de una ereccion en ausencia de cualquier estimulacion sexual. Suelen distinguirse tres tipos de priapismo: isquemico (bajo flujo), no isquemico (alto flujo) y priapismo recidivante. Es importante reconocer rapidamente un priapismo para aplicar un tratamiento adecuado y evitar o reducir los riesgos de complicaciones causantes de secuelas. El priapismo isquemico es idiopatico en la mayoria de los casos y requiere un diagnostico urgente. Un tratamiento adecuado, instaurado con rapidez, reduce los riesgos de trastornos erectiles posteriores. La puncion-evacuacion de los cuerpos cavernosos con lavado mediante suero fisiologico es el tratamiento de primera eleccion. Si esto fracasa, se realiza una derivacion cavernosoesponjosa precedida de la inyeccion de un agonista adrenergico. El priapismo de alto flujo, por lo general poco o nada doloroso, no es una urgencia y no requiere siempre un tratamiento especifico. Si no se produce la resolucion espontanea, se realiza una embolizacion selectiva de una arteria pudenda. El tratamiento del priapismo recidivante es individual y depende de la fisiopatologia central o local (drepanocitosis). En este articulo, se revisan las distintas causas de priapismo observadas en adultos y ninos, y se presenta un algoritmo diagnostico y terapeutico basado en la literatura cientifica.

Prostatitis crónicas: signos, diagnóstico y tratamientos

Las prostatitis cronicas son de origen infeccioso en el 5-10% de los casos y las demas entidades reciben el nombre de sindrome doloroso pelvico cronico (SDPC), de etiologias desconocidas o hipoteticas. Las clasificaciones han cambiado con el tiempo y siguen estando basadas historicamente en pruebas bacteriologicas de las secreciones prostaticas. El estudio incluye pruebas destinadas a descartar otras afecciones con sintomas similares. Se ha validado y recomendado un cuestionario de evaluacion, el National Institute of Health-Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI). El concepto de «fenotipo clinico UPOINT» propone seis factores (urinario, psicosocial, especifico de un organo, infeccioso, neurologico y sistemico y relativo a la tension muscular). Este concepto permitiria orientar mejor el tratamiento en funcion del fenotipo de cada paciente. Un tratamiento de ensayo de 15 dias de antibioticos asociado o no con un alfabloqueante sigue siendo recomendado, pero es empirico. En funcion de la respuesta clinica, se continua o se sustituye por los tratamientos de apoyo. Se han ensayado y evaluado otros tratamientos, como los inhibidores de la 5-alfa-reductasa, antiinflamatorios, fitoterapia, alopurinol, antidepresivos y anticonvulsivantes, ondas de choque extracorporeas, entre otros. Existen pocos estudios de nivel 1 de evidencia que hayan aportado una prueba de eficacia. Los tratamientos denominados «de apoyo» y los de mantenimiento psiquico desempenan un importante papel. El SDPC sigue siendo una entidad de etiologia controvertida cuyos tratamientos son empiricos.