T. van Gelder

Wanneer hypertensie gaan behandelen en tot welke streefwaarde

Verschillende richtlijnen voor de behandeling van hypertensie bevelen aan om medicamenteuze therapie in te stellen als de bloeddruk hoger is dan 140/90 mm Hg en leefstijladviezen niet (voldoende) effectief zijn gebleken. Bij patienten met diabetes of een voorgeschiedenis met een cerebrovasculair accident of coronaire gebeurtenis is de behandelgrens in het algemeen lager (130/85-90 mm Hg). De streefwaarde voor de patienten zonder complicaties is een bloeddruk onder 140/90 mm Hg en voor diabetici en hen die reeds een vasculaire gebeurtenis doormaakten onder 130/80 mm Hg.

Statines en (preventie van) huidkanker

Statines reduceren het risico op cardiovasculaire aandoeningen, maar door de zogenaamde pleiotrope effecten van statines hebben deze geneesmiddelen ook een werking op het beloop of het ontstaan van een aantal andere aandoeningen. Zo zijn van statines gunstige effecten beschreven op dementie, multiple sclerose en botfracturen. Ook is gemeld dat statines een preventief effect zouden hebben op het ontstaan van (onder meer prostaat)kanker. Dat laatste zou het gevolg zijn van remming door statines van het mevalonaat-metabolisme, waardoor maligne ontaarde cellen sneller apoptotisch worden, en tumorgroei wordt tegengegaan.

Aliskiren: zal een nieuw werkingsmechanisme ook betere klinische uitkomsten geven?

Renine splitst van angiotensinogeen het decapeptide angiotensine-I af,dat door het angiotensine converting enzyme (ACE) wordt omgezet in angiotensine-II. De rol van het renine-angiotensine-aldosteron systeem (RAAS) bij de regulatie van de bloeddruk, maar ook bij de progressie van ziekten als hartfalen en nierinsufficientie wordt steeds beter onderkend. Angiotensine converting enzyme remmers (ACE-remmers) en angiotensine-II receptor blokkers (ARBs) spelen bij de behandeling van deze ziektebeelden inmiddels een belangrijke rol. Een derde categorie geneesmiddelen met een aangrijpingspunt op het RAAS zijn de renine remmers,waarvan aliskiren als eerste in 1997 door de FDA (en nu ook door EMEA) geregistreerd is voor de behandeling van hypertensie.

Aspirine bij type 2 diabetes

Patienten met diabetes mellitues hebben een 2 tot 4 keer verhoogde kans op het krijgen van cardiovasculaire aandoeningen dan patienten zonder diabetes. Aspirine wordt toegepast bij de primaire preventie van cardiovasculaire aandoeningen. De Amerikaanse Diabetes Association adviseert aspirine voor diabetes patienten die ouder zijn dan 40 jaar of andere risicofactoren hebben op cardiovasculaire aandoeningen. Echter, dit advies is niet gebaseerd op overtuigend bewijs, en de subgroepanalyses van grote primaire preventie trials laten geen definitieve conclusies toe omdat de power binnen deze subgroepen ontoereikend is.

Liraglutide monotherapie bij diabetes mellitus type II

Liraglutide is een analogon van het glucagon-like peptide 1 (GLP-1). GLP-1 stimuleert de glucose-afhankelijke insuline secretie, het onderdrukt de glucagonsecretie, en het zorgt voor vertraagde maagontlediging en vermindert het hongergevoel. In een eerder 14 weken durend onderzoek waarin liraglutide als monotherapie bij type 2 diabetes was gegeven, was aangetoond dat nuchtere en postprandiale bloedglucose waarden en het HbA1c verbeterden. Er werden wel meer gastro-intestinale bijwerkingen gemeld van liraglutide gebruik.

Genetische polymorfismen en toxiciteit van leflunomide (bij de behandeling van patiënten met reumatoïde artritis)

Leflunomide is een relatief nieuw geneesmiddel, geregistreerd voor de behandeling van patienten met rheumatoide arthritis. Na absorptie uit de darm wordt het omgezet in de actieve metaboliet A77 1726, dat de synthese van pyrimidine(nucleotides) remt en zo leidt tot een afname van lymfocyten-proliferatie. Een drietal enzymen van het cytochroom P450 systeem, namelijk CYP1A2, CYP2C9 en CYP3A4, is betrokken bij de metabolisering tot de actieve metaboliet.Van alle drie zijn genetische polymorfismen bekend die leiden tot additionele variabiliteit in de farmcokinetiek van leflunomide.

Ezetimib en kanker

In het ‘Simvastatine and Ezetimibe in AortaStenosis’ (SEAS) onderzoek werd een combinatie van simvastatine en ezetimib vergeleken met placebo ter voorkoming van cardiovasculaire gebeurtenissen bij patienten met een aortaklepstenose (n=1873). De in het onderzoek toegepaste therapie had geen effect op de mate van progressie van aortaklepstenose of op het optreden van alle cardiovasculaire gebeurtenissen. De ‘hazard ratio’ voor het primaire eindpunt was 0,96 met een 95% betrouwbaarheidsinterval van 0,83 – 1,12 en er was dus duidelijk geen verschil tussen placebo en actieve behandeling.

Behandeling met insuline: kan het beter?

In een commentaar in de JAMA verscheen recent een hartekreet van Hirsch betreffende de beroerde wijze waarop in de VS de behandeling van diabetes mellitus was geregeld. Hirsch stelt dat specialisten en artsen in opleiding onvoldoende kennis hebben van de grondbeginselen van de behandeling met insuline.

Calciumantagonisten en cardiovasculaire uitkomst

In 2000 publiceerde Pahor een omstreden meta-analyse in The Lancet waarin werd gesteld dat het gebruik van calciumantagonisten voor hypertensie samenging met een verhoogde kans op cardiovasculaire aandoeningen. Later werd deze claim ontkracht in een aantal andere analyses, onder meer van Staessen. Omdat in de afgelopen jaren een aantal nieuwe prospectieve onderzoeken met calciumantagonisten voor de behandeling van hypertensie is verschenen, besloot een Italiaanse groep onderzoekers een nieuwe meta-analyse uit te voeren. Zij vermelden dat – ofschoon de twijfel over het risico van gebruik van calciumantagonisten op ontwikkeling van myocardinfarcten of cardiovasculaire sterfte wel is weggenomen – er toch nog twijfel bestaat ten aanzien de invloed van het gebruik van calciumantagonisten op de kans op hartfalen. Om die reden kon deze (zoveelste) meta-analyse toch belangrijke nieuwe informatie opleveren.

Gebruik van telmisartan ter voorkoming van herhaalde beroertes en hartproblemen

Hypertensie is de hoogste risicofactor voor een beroerte en verlaging van de bloeddruk vermindert de kans op een beroerte. Ook bij secundaire preventie heeft behandeling van hypertensie zin. Mogelijk hebben remmers van het renine-angiotensine systeem (RAAS) onafhankelijk van hun bloeddrukverlagende werking ook andere gunstige effecten ter preventie van een beroerte. Onder andere het Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) onderzoek liet zien dat de kans op een beroerte bij patienten met cardiovasculaire ziekte of diabetes was afgenomen bij gebruik van een ACE-remmer, ofschoon de effecten op de bloeddruk slechts gering waren. Ook andere onderzoeken wijzen op een dergelijk voordeel. In veel van die onderzoeken begon men echter de behandeling met RAAS-blokkers pas maanden of zelfs jaren na de eerste beroerte. Om het effect van vroege interventie te onderzoeken werd het PRoFESS (Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes) onderzoek opgezet.