Tadamasa Kon

Evaluation of primary failure in native AV-fistulae (early fistula failure).

The most preferable method of vascular access (VA) in maintenance hemodialysis is a native arteriovenous fistula (AVF). Advanced age as well as the rapid increase in underlying diseases such as diabetic nephropathy and nephrosclerosis in these patients also means that the veins and arteries used to establish the AVF have undergone vascular damage, making construction of an AVF more difficult compared with earlier construction. Although there are various conditions under which arterial superficialization or AV graft must be chosen, it remains the rule that the first choice for VA should be AVF whenever possible. To improve postoperative results, it is necessary to reduce malfunctions immediately following surgery. We conducted a survey of 23 dialysis facilities throughout Japan and analyzed data from the past 3 years regarding the functionality of the AVF at initial puncture following construction of 5007 examples of newly constructed AVFs. Upon initial puncture, primary failure (PF) is defined as those cases in which thrombosis or inadequate blood flow occur. Primary failure occurred in 7.6% of the cases in this series, but there was a wide distribution of PF, 0.8% to 23.6%, because of differences in quality among facilities. This difference in PF is probably affected by technical aspects, the main factor being the characteristics of the patient. Survey responses included: (1) vascular damage of the veins and arteries used in creating the AVF and (2) the suitability of the location chosen for construction. In the data collected, many methods were used to repair those primary AFVs in which PF occurred. The salvage rate was 70%. Currently, the most preferable form of VA is AVF adhering to the principle that the proper timing of the choice and construction of AVF should consider the maturation period. To accomplish this, it is vital that vascular mapping be performed preoperatively to construct the AVF. If PF does occur, the cause should be thoroughly investigated and repairs made effectively.

Tumor markers in hemodialysis patients.

慢性透析患者には悪性腫瘍が好発するとされている. 治療成績を向上させるための診断手段, 治療効果・再発の判定などに各種の腫瘍マーカー (TM) は有用である. しかし, 慢性透析患者の各種TMについては明確な基準値が確立しておらず判定に困難を覚えることがある. 今回, 私共はこの点を解明することにした. 3施設の187例を透析歴から男女各5群に分類した. この中から14例を悪性腫瘍の既往確定診断や新たな診断等のために除外した.TMとしてelastase-1, CEA (S), CA-50 (TR-FIA), AFP, IAP, SCC, CA19-9, CA-125, PAP, PA, ST-439, BFP, SLX, TPAの14種を選択し週初回の血液透析の直前に採血したサンプルで測定した.健常人100-130名の測定結果から得られたそれぞれのTM基準値と透析例のTM値とを比較した. その結果, 今回測定したTMは以下の3群に分類された. 1. 健常人と同一の基準値をとるもの; AFP, CA-125, PAP, PA, ST-439, 2. 比較的高値をとるもの; EL-1, CA-50, CA19-9, BFP, SLX, CEA (S), 3. 明らかに高値をとるもの; IAP, SCC, TPA. 従って, 2, 3に該当するTMについてはparametric法による検討を行い次のように透析患者の基準値を試算した (括弧内は健常人の基準値): EL-1 131-707ng/dl (100-400), CA-50 71 U/ml (35), CA19-9 76 U/ml (37), BFP 166ng/ml (75), SLX 45 U/ml (30), CEA (S) 6.9ng/ml (2.5), IAP 1,068μg/ml (500), SCC 6.5ng/ml (1.5), TPA 447 U/l (110).男女差はCA19-9にのみp 男). 透析歴2年未満と10年以上の2群の比較で後者に増加を認めたTMはPAPとTPAであった (p<0.05). 各種TM値とBUN, SCrとの間には有意な相関を認め得なかった. 透析患者のTM値がある種のもので高値を示す事実については, 該当物質の産生・代謝・排泄が関連するが, これについても若干の考察を加えた.

Histological changes in vessels used for blood access in long-term hemodialysis patients.

血液透析に必須のblood accessを病理組織学的に検討した. 作成されたblood accessの機能はいずれの形式を採るにせよ以下の各因子に影響を受ける. 1. 術前の脈管の状態: 動脈硬化が著しく高度で内腔の狭窄を随伴している場合には内シャント作成を断念せざるを得ない. 静脈も頻回の採血・点滴等で損傷されると, 硬化や種々の程度の血栓を認める. 静脈では吻合部局所の状態のみならず, その中枢側に血栓・狭窄が存在すると長期的に各種の合併症が発生する. 2. 内シャント作成後の局所的変化: 動・静脈吻合後, 動脈化された静脈はその口径に応じて持続的な動脈圧の負荷を受け内膜の把厚を来す. この変化は吻合部に近接する静脈で最も顕著で, 流入するシャント動脈血の渦流, ジェット流のため主として内膜の不均等な肥厚に基づく内腔の狭小化が種々の程度にほぼ必発し閉塞へと進展することがある. 穿刺部静脈は物理的損傷を度々受けるため静脈壁としての構築を著しく破壊されて, 次第に結合織に置換, 瘢痕化する. 静脈内腔壁は凹凸不整となり, 狭窄と血栓形成の原因となる. 頻回穿刺によって壁が菲薄化し局所的に嚢状化する静脈は漸次, mural thrombosisを形成しその近接中枢側静脈に渦流, ジェット流による内膜の肥厚をもたらす. 穿刺部静脈は上記の基本的変化のほか, 感染による修飾を受ける. 人工血管の場合, 穿刺部感染は難治性でしばしば, 出血・閉塞の原因となる. 3. 表在化動脈: back-up accessとして用いられるが仮性動脈瘤の形成, 出血を時に見る. 4. 全身的代謝異常の脈管への影響: 石灰沈着は動脈, 吻合部, 嚢状静脈に生じやすく血流量低下の原因となる. 脂質代謝異常, 高血圧は動脈硬化を促進し, 持続的, 一過性でも急激な低血圧は血栓形成の大きな要因となる. 作成された内シャントはこのように, 絶えず不可避的に損傷を受け続けるものである.

Current status of complications in blood access for maintenance hemodialysis; Evaluation and treatment

近年, 血液透析を要する疾患が多様化し, 患者数の増加が著しい. 長期生存者も漸次, 増加の-途をたどりこれに伴う重要な問題の1つとしてblood accessが挙げられる.今回, 私共は昭和59-61年の3カ年間にblood access (大半が自家動・静脈内シャント) に何らかの問題があるため手術的処置を加えた105例 (115手術) を分析, 検討した.症例の母集団の性別比からみると, 再建例には女性が有意に多かった. 再建例のピークは透析導入1-2年後と7年以降とに認められた.前者は初回内シャント造設時の脈管の状態に, 主として依存するものと推測された. 初回内シャント造設時に良好な状態にあった脈管であっても, 静脈は動脈化による圧負荷および頻回の穿刺によって漸次, 硬化・狭窄の変化が生じ荒廃していく. 異所性石灰沈着は血管に最も発生しやすく, これもまた脈管を損傷する一因となる. 内シャントの状態は, 日常の透析に際して視・触診所見, 穿刺性, 血流量, 静脈圧などをチェックしていくことが, まず基本になるが, 必要に応じて, エコー, シャント造影, サーモグラフィーなどの検査を行うことが肝要である. 再建の原因は静脈硬化・狭窄にもとづく血流量低下が第一位を占め, 同じ理由による血栓形成が第二位を占めた.7例に動脈表在化のみが行われ内6名はCAPDへ移行した. 人工血管 (E-PTFE) の使用は24回 (20.8%) であった. 残る症例は既存内シャントの中枢側よりに再吻合または修復が可能であった. 再建の手技はaccess不調の原因や程度が様々なため多岐にわたるが, 考慮事遺は以下のように要約しうる; (1) 再建が技術的に可能か (2) 人工血管を使用するか (3) 再建術がその後の長期使用を可能にするか (4) 種々の処置が新しい問題を招来しないか (5) 術後1-2日目に穿刺が可能か. これらを十分に考慮した早期の処置がシャント寿命を延長させるものであろう.

Serum level of c-PTH in the initial period of maintenance dialysis therapy

当センターで新規に透析へ導入した53例について導入直前のc-PTHを測定し, 導入以後の同値の変動を検討した.c-PTHは栄研キット (46-84h, RIA) で測定したが, 透析導入前1週間以内のc-PTHは3.3±3.7ng/ml (m±SD, n=53) であった. Intact PTHとの相関からc-PTH 4.0ng/ml以上を高値例とすると11例, 20.8%に存在した. c-PTHと同時点での血清Ca, PおよびCa×P積とはいずれも有意の相関を認めず, Ca++についても0.1<p<0.2であった. 透析開始後, 炭酸Ca, アルミゲル, 活性型ビタミンD等の補助療法を併用し11例中10例については, 低Ca, 高P血症の是正と共に血中c-PTHの漸減が認められた. このうちの1例は導入前c-PTHが23.6ng/mlと異常高値を示し, 頸部CTおよびシンチグラムで上皮小体の腫大が見られたが, 透析開始後c-PTHは順調に減少している. c-PTH高値11例中1例はCAPD導入・継続例であるが, 2年後の現在もc-PTH 10ng/ml以上の高値にとどまっている.長期透析例の高c-PTHレベルの各種療法に対する反応性に比較すると, 導入期症例の反応性は概ね良好であり, 導入期c-PTH高値に対しては精力的に正常化をはかりつつ, これを維持していく努力が必要であろう. 続発性上皮小体機能亢進症は長期透析例のみの問題ではなく, 導入期から注目し管理していくべきである. なお, 本症および腎性骨異栄養症のきめ細い把握のための一手段として生物学的活性を有するintact PTH測定のルーティン化も急務と考えられる.

Elimination of iodine-containing contrast media by hemodialysis

脈管造影, 胆嚢造影, 腎盂・尿管造影さらに各種のenhanced CTなどの検査にはヨード含有造影剤が使用される. 慢性透析患者に対してもこれら検査法が用いられることが, 近年多くなってきている. ヨード含有造影剤は主として糸球体濾過によって腎より排泄されるため, 慢性透析患者ではその排泄が著明に遅延する. そこで60%コンレイ® (イオタラム酸メグルミン) 20mlを血液透析前日投与群と直前投与群とに分けて静注し, 経時的に血中総ヨード濃度を測定して慢性血液透析患者における本剤の動態を検討した.イオタラム酸メグルミンは分子量809で血漿蛋白質とはほとんど結合しない. 本剤は血液透析によって経時的に略, 指数関数的に減少したが, 血中総ヨード濃度は5時間の血液透析によって投与前値には復しなかった. 造影剤の血中半減期は前日投与群で約140分, 直前投与で約100分であった. 60%コンレイ®20ml静注投与による副作用として重篤なものを両群に認めなかった.しかし, 嘔気, 熱感, 掻痒感など中等度以下の副作用は明らかに前日投与群で遷延した. Enhanced CTなどではより大量の造影剤が使用されることもあり, ヨード含有造影剤を静注使用する検査後は速やかに血液透析を行うことが必要である.