Th. Lehnert

CORRELATION OF INTRAOPERATIVELY IRRADIATED VOLUME AND FIBROSIS IN PATIENTS WITH SOFT-TISSUE SARCOMA OF THE EXTREMITIES

PURPOSE To investigate the influence of intraoperatively irradiated volume on soft-tissue fibrosis. METHODS AND MATERIALS Fifty-three patients with soft-tissue sarcoma of the extremities were treated with intraoperative radiotherapy (IORT) (median dose 15 Gy) and postoperative fractionated therapy (median dose 46 Gy). The median follow-up was 41.5 months (range 18-94). Late toxicity was classified according to the LENT-SOMA criteria. A Cox regression model was calculated to identify the parameters that could influence soft-tissue fibrosis Grade 3 or 4. Five parameters were observed: extent of surgical procedure, IORT in case of recurrence, extent of IORT volume, extent of IORT dose, and extent of postoperative volume. In addition, a logistic regression model was calculated to demonstrate the relationship between the IORT volume and fibrosis development. RESULTS The overall survival rate after 5 years was 84%. The actuarial tumor control rate was 90% after 5 years. Eleven patients developed soft-tissue fibrosis. Five patients developed Grade 3 fibrosis and 1 patient developed Grade 4 fibrosis. Only the IORT volume had a significant influence on Grade 3 or 4 fibrosis development. An IORT volume of 210 cm(3) conveyed a 5% risk (confidence interval 1-20%) of the development of severe fibrosis. The risk of severe Grade 3 or 4 fibrosis increased to 50% (confidence interval 15-80%) if a volume of 420 cm(3) was irradiated. CONCLUSION The effect of volume in patients treated with IORT was remarkable. The ratio of side effects was relatively low. The risk of soft-tissue Grade 3 or 4 fibrosis increased with the extent of the IORT volume. Compared with the literature, IORT provides excellent local control in these patients.

Virtuelle Operationsplanung in der Leberchirurgie

Summary. The operability of a liver tumour depends on its three-dimensional relation to the intrahepatic vascular trees which define autonomously functioning liver (sub-)segments. The aim of our study was to establish a computer-based three-dimensional volumetric operation planning system for the liver. Methods: Using data from routine helical CT scans the three tissue subclasses of liver parenchyma, liver vessels and liver tumour were segmented semiautomatically. A dedicated segmenting tool was established using region growing algorithms in combination with an “intelligent” border finder. Visualisation is performed by the “Heidelberg Raytracer”. The vascular trees are visualised as 3D graphs. Pseudoconnections between portal and hepatic venous trees are separated automatically. Security margins are calculated and the system presents a virtual resection proposal. Results: The 3D anatomy of the liver can be visualised in high quality resulting in good depth perception. Security margins are demonstrated. Dependent liver parenchyma can be recognised automatically on the basis of the vascular trees. The system offers a individualised resection proposal including the tumour, security margin and dependent liver parenchyma. Conclusion: Three-dimensional presentation of the individual liver anatomy of a given patient facilitates the perception of the pathology. Virtual reality combined with artifical intelligence allows calculation of complete resection protocols, which can be quantified and modified interactively. This will make operation planning more objective; patient selection may be improved, and in cases of difficult tumour localisation different resection strategies may be tested. Thus virtual reality in liver surgery will improve teaching, surgical training and planning. It may lead to improved surgical care.Zusammenfassung. Die Planung der chirurgischen Resektion von Lebertumoren setzt ein genaues Verständnis ihrer Lokalisation in Bezug zu den Lebergefäßen voraus. Ziel unserer Studie ist die Entwicklung eines computergestützten Systems zur präoperativen, quantitativen Operationsplanung auf der Basis volumenorientierter 3-D-Rekonstruktionen. Material und Methoden: Die Datenaquirierung erfolgt aus Kontrastmittel-verstärkten Spiral-CT. Die drei Gewebeklassen Leberparenchym, Lebergefäße und Lebertumor werden semiautomatisch mittels „Region-growing-“ und „Kantenfinder-Algorithmen“ segmentiert. Die gefundenen Strukturen werden mittels des volumenorientierten „Heidelberger Raytracing Algorithmus“ visualisiert. Neu entwickelt wurden spezielle Verfahren, um die Gefäßbäume als Graph zu erfassen und deren Verzweigungsstruktur nachzubilden sowie Pfortader und Lebervenenbäume zu trennen. Die Sicherheitsabstände um den virtuellen Tumor werden definiert und das computergestützte System reseziert virtuell die abhängigen Leber(sub)segmente. Ergebnisse: Die 3-D-Anatomie der Leber und der genaue Bezug der Lebergefäße zum Tumor wird in hoher Qualität mit resultierender guter Tiefenwahrnehmung dargestellt. Sicherheitsabstände werden demonstriert. Abhängiges Lebergewebe kann automatisiert auf der Basis der Gefäßbaumanalyse erkannt werden. Das System bietet einen patientenindividualisierten Resektionsvorschlag unter Einschluß des Tumors, des Sicherheitsabstandes und des abhängigen Lebergewebes. Schlußfolgerung: Die 3-D-Darstellung der individuellen Leberanatomie erleichtert die räumliche Zuordnung der Pathologie. Die virtuelle Realität erlaubt komplette Leberresektionen quantitativ zu berechnen und interaktiv zu modifizieren. Auf diese Weise wird die virtuelle Realität in Zukunft die Ausbildung und die chirurgische Planung und Therapie verbessern helfen.

Nucleolar organizer regions in myogenic stromal tumours of the stomach

Silver staining of nucleolar organizer regions (AgNOR) was studied in 26 primary benign and malignant gastric stromal tumours of myogenic origin. The absolute number of AgNOR per nucleus and the size of AgNOR were compared with histomorphologic features of the tumours. The total number of AgNOR per nucleus in epithelioid and spindle cell leiomyosarcomas significantly (p<0.001) exceeded that in leiomyomas, cellular leiomyomas and epithelioid leiomyoblastomas. The mean number or the size of AgNOR did not correlate with the number of mitoses or the tumour size. In addition, large and bizarre AgNOR were seen predominantly in histologically malignant tumours. Only one exceptional epithelioid leiomyoblastoma recurred despite a lack of conventional characteristics of malignancy and a low AgNOR count. Therefore, quantitative determination of the number of AgNOR is a new independent variable in myogenic gastric tumours. It provides additional information for the histopathological evaluation of this heterogenous group of mesenchymal tumours.

Hintere Beckenexenteration beim locoregionären Rezidiv des Rectumcarcinoms – Indikation, Technik und Ergebnisse

Abstract. Despite a potentially curative operation in over 70 % of rectal carcinomas, local recurrence is observed in up to 55 %. The most common location is at or around the anastomosis and the presacral region. Locoregional recurrence is – apart from distant metastases – the most important factor determining prognosis and survival. If an R0 resection can be performed, a 5-year survival rate of 20–30 % can be achieved. Whether patients will benefit from a palliative operation is still a matter of debate. Morbidity is estimated to exceed 60 % and perioperative mortality always below 10 %. In this article, we review the indication, preoperative diagnostic and therapeutic procedures as well as results of the posterior pelvic exenteration with sacral resection. Taking all aspects into account, posterior pelvic exenteration seems to be justified due to the lack of alternatives and the potential benefit of palliative and curative resections. With respect to the effort in time, personnel, surgical expertise and logistics, this operation should be preferably performed in specialized and well-equipped medical institutions.Zusammenfassung. Nach Rectumcarcinomoperationen kommt es – trotz eines potentiell kurativen Ansatzes bei über 70 % der Patienten – in bis zu 55 % der Fälle zu einem locoregionären Rezidiv. Die häufigste Lokalisation ist dabei die Anastomose und der präsacrale Raum. Abgesehen von der Fermetastasierung ist das locoregionäre Rezidiv der bestimmende Faktor für Prognose und Überleben. Bei R0-Resektion wird ein 5-Jahresüberleben von 20–30 % erreicht. Ob die Patienten von einer palliativen Operation profitieren ist weiterhin Diskussionsgegenstand. Bei einer Morbidität von > 60 % und einer Mortalität von < 10 % ist eine sorgfältige Indikationsstellung sowie umfassende Aufklärung zu Chancen und Risiken der Operation des Patienten durch einen erfahrenen Chirurgen erforderlich. In dieser Übersichtsarbeit stellen wir den gegenwärtigen Stand zur Indikation, präoperativer Diagnostik, Therapie und Ergebnissen der hinteren Exenteration mit Sacrumresektion vor. Fasst man alle Aspekte zusammen, so erscheint die hintere Beckenexenteration zur Behandlung des lokal rezidivierten Rectumcarcinoms gerechtfertigt. Im Hinblick auf den großen operativ-technischen, zeitlichen, personellen, und logistischen Aufwand sollte dieser Eingriff Einrichtungen mit entsprechender Expertise und Aufgabenstellung übertragen werden.

Grundlagen und Wert der Lymphadenektomie beim colorectalen Carcinom

Summary. Systematic lymphadenectomy for colorectal cancer aims to remove potentially metastatic lymph nodes from the tumors drainage basin. This requires knowledge of normal lymphatic anatomy and metastatic routes. Systematic lymphadenectomy performed as a standard or as an extended resection is a prerequisite for pathologic tumor staging. An intensive search by the pathologist for lymph node metastases is critical for precise staging. Recommendations as to the extent of lymphadenectomy are derived from potential improvement of prognosis and procedure-related complications.Zusammenfassung. Die systematische Lymphadenektomie in der Primärtherapie colorectaler Carcinome hat zum Ziel Lymphknotenmetastasen im unmittelbaren Drainagegebiet des Primärtumors zu entfernen. Sie setzt Kenntnisse der normalen Lymphdrainage des Colons und Rectums und der lymphatischen Metastasierungswege voraus. Als Standardresektion oder als erweiterte Resektion ist die systematische Lymphadenektomie auch Grundlage der pathohistologischen Stadienzuordnung. Die korrekte Stadienzuordnung hängt wesentlich von der Intensität der Aufarbeitung der Präparate durch den Pathologen ab. Die Ausdehnung Lymphadenektomie wird von der erreichbaren Prognoseverbesserung einerseits und von der durch die Lymphadenektomie bedingten Komplikationsrate andererseits bestimmt.Schlüsselwörter: Colorectales Carcinom – Lymphadenektomie – Staging – Prognose.

Lokoregionäres Rezidiv des Rektumkarzinoms

ZusammenfassungEs besteht heute kein Zweifel mehr, dass die chirurgische Therapie mit kurativer Zielsetzung einen festen Platz in der Behandlung von Fernmetastasen und lokalen Rezidiven kolorektaler Karzinome hat. Dies gilt auch für das lokal rezidivierte Rektumkarzinom. Die operative Therapie ist aufwendig, doch besteht eine Aussicht auf Heilung, wenn das Rezidiv komplett entfernt werden kann. Die Induktionstherapie mit Radiochemotherapie hat die Resektabilität des Rezidives deutlich verbessert, die Morbidität der Eingriffe bleibt jedoch hoch. Dagegen ist die Mortalität mit ca. 3% akzeptabel. Nach kompletter (R0-)Resektion kann ein 5-Jahres-Überleben von etwa 25% erwartet werden.AbstractThere is no doubt that surgical treatment with curative intent is warranted in patients with recurrent colorectal cancer. This is also true for locally recurrent rectal cancer. Operative procedures are demanding but may be curative if complete excision can be achieved. Preoperative radiochemotherapy has helped to improve resectability, but operative morbidity is still high. Procedure-related mortality on the other hand is low, at around 3%, and 25% 5-year survival can be expected after complete excision.

Mikrobiologische und klinische Wirksamkeit der selektiven Darmdekontamination bei der transthorakalen Resektion von Oesophagus- und Kardiacarcinomen

Abstract.Introduction: Surgical therapy of carcinoma of the esophagus or cardia by transthoracic esophageal resection is associated with a high morbidity in which nosocomial infections have a great importance. This study investigates the influence of prophylactic selective bowel decontamination on the course and results of transthoracic resection of the esophagus. Methods: Seventy patients with carcinoma of the esophagus and cardia were included in this prospective and partially randomized study at the University of Heidelberg. Twenty-five patients received prophylactically selective bowel decontamination with tobramycin, polymyxin B and amphotericin B. The treatment course was documented uniformly. In addition, micro-biological screening was performed by swab examinations of nose, throat and anus, by urine and blood cultures, and the documentation of results of additional microbiological diagnostic studies. Results: Bacteriological screening confirmed a reduction in infectious agents and a change of their spectrum in the respiratory and digestive tract without an increase in multiresistent bacteria. Patients who received selective bowel decontamination had a lower infection rate, a shorter artificial respiration period and a shorter intensive care stay without statistically significant differences. The mortality rate was 4 % vs 9 % in the control group (95 % confidence interval –0.172 – 0.116). Conclusion: This study confirms the feasibility and micro-biological effectiveness of selective bowel decontamination in the context of surgical therapy which is associated with a high nosocomial infection rate. The result of the clinical treatment seems slightly more favorable in the treatment group. Decisive are complications caused by surgery which fundamentally determine the clinical course and frequently cause infectious complications. The prophylactic use of selective bowel decontamination may be useful in patients with an increased risk of prolonged ventilation support or colon interposition but it is not to be generally recommended.Zusammenfassung.Einleitung: Die Resektion von Oesophagus- und Kardiacarcinomen im Rahmen eines Zweihöhleneingriffs ist mit einer hohen Morbidität verbunden, wobei nosokomiale Infektionen wesentliche Bedeutung besitzen. Diese Studie untersucht den Einfluss des prophylaktischen Einsatzes der selektiven Darmdekontamination (SDD) auf den Verlauf und die Ergebnisse der transthorakalen Oesophagusresektion. Methodik: An der Chirurgischen Universitätsklinik Heidelberg wurden 70 Patienten mit einer transthorakalen Oesophagus- und Kardiaresektion in diese prospektive teilrandomisierte Studie eingeschlossen. Prophylaktisch erhielten 25 Patienten im Aerodigestivtrakt eine SDD mit Tobramycin, Polymyxin B und Amphotericin B. Der Behandlungsverlauf wurde uniform dokumentiert. Zusätzlich erfolgte ein mikrobiologisches Screening durch Abstriche von Nase, Rachen, Anus und Urinkulturen sowie durch eine Dokumentation zusätzlicher mikrobiologischer Diagnostik. Ergebnisse: Das bakteriologische Screening belegte eine Veränderung und Reduktion des Spektrums untersuchter Keime im Aerodigestivtrakt ohne dass es zum vermehrten Auftreten multiresistenter Keime kam. Infektiöse Komplikationen traten in der SDD-Gruppe weniger häufig auf. Patienten mit SDD wurden früher extubiert und hatten eine kürzere intensivmedizinische Behandlung ohne dass diese Unterschiede statistisch signifikant waren. Die Letalität betrug in der SDD-Gruppe 4 % und in der Kontrollgruppe 9 % (95 % Konfidenzintervall –0,172 – 0,116). Schlussfolgerungen: Diese Studie belegt die Durchführbarkeit und mikrobiologische Wirksamkeit der SDD im Rahmen einer chirurgischen Therapie mit hohem nosokomialen Infektionsrisiko. Das klinische Behandlungsergebnis erscheint in der Therapiegruppe geringgradig günstiger. Richtungsgebend ist das Auftreten operationsbedingter Komplikationen, die den klinischen Verlauf wesentlich bestimmen und häufig infektionsbedingte Komplikationen zur Folge haben. Der prophylaktische Einsatz der SDD kann bei Patienten mit erhöhtem Risiko einer verlängerten postoperativen Beatmungstherapie oder mit Coloninterponat sinnvoll sein, ist jedoch nicht generell zu empfehlen.

Klippel-Trénaunay-Syndrom mit Beteiligung des Rectums

Abstract. Abdominal organs such as the rectum and urinary bladder are rarely involved in Klippel-Trénaunay syndrome, but may occasionally be the source of severe blood loss. Since frequently no isolated source of bleeding is identified, severe blood loss can result in a critical condition. This article describes an unusual multimodal treatment concept for a patient with Klippel-Trénaunay syndrome associated with severe recurrent rectal bleeding. We present the case of a 39-year-old patient with Klippel-Trénaunay syndrome and a history of rectal bleeding since childhood requiring multiple blood transfusions over the years. He was referred to our department in a state of continuous rectal bleeding. Preoperative work-up revealed a complete alteration of the rectum and the distal parts of the sigmoid/colon by hemangiomas, with diffuse bleeding from the destroyed rectal mucosa. Preoperatively the superior rectal artery was embolized. After a 48-h interval, sphincter-preserving complete rectal excision including the sigmoid/colon was performed followed by a colon pouch anal anastomosis and protective loop ileostomy.Zusammenfassung. Beim Klippel-Trénaunay-Syndrom sind die Organe des kleinen Beckens, wie Rectum und Harnblase, selten betroffen, sie können in seltenen Fällen jedoch Ausgangsort für lebensbedrohliche Blutungen werden. Wir berichten über einen 39 jährigen Patienten mit Klippel-Trénaunay-Syndrom der rechten unteren Extremität und der rechten Beckenhälfte, bei dem seit Kindheit rezidivierende rectale Blutabgänge bekannt sind. Zur stationären Aufnahme zwang eine substitutionspflichtige, protrahierte rectale Blutung. Rectoskopisch zeigte sich eine vollständig angiomatös veränderte Mucosa des Rectums und Sigmas mit Blutungsaktivität aus mehreren Gefäßconvoluten. Um einer starken intraoperativen Blutung vorzubeugen, wurde ein sequentielles Vorgehen gewählt. Zunächst wurden die tumorversorgenden Gefäße selektiv embolisiert und dann im Intervall nach 48 Std eine Rectumexstirpation unter Einbeziehung des distalen Sigmas durchgeführt. Bei Erhalt des Sphincterapparats wurde die Kontinenz durch eine colonpouchanale Anastomose mit protektivem Loop-Ileostoma wiederhergestellt. Der postoperative Heilungsverlauf gestaltete sich komplikationslos.

Nachweis isolierter disseminierter Tumorzellen colorectaler Carcinome in Lymphknoten

Abstract. The 5-year survival of patients with colorectal cancer UICC stage I and II ranges from 70 % to 80 %. Therefore, at least 20 % to 30 % of these patients develop recurrent disease, caused by hematogenic or lymphogenic tumor cell dissemination. Using immunohistochemical or molecular biological methods, disseminated tumor cells can be detected in lymph nodes in a high proportion of patients in UICC stage I or II. The detection of disseminated tumor cells could help to identify a subgroup of patients at risk for disease relapse who could benefit from adjuvant therapy. Lymphogenic tumor cell dissemination seems to be a very common event in early colorectal cancer, preceding hematogenic tumor cell dissemination. Although these observations appear to confirm the therapeutic importance of meticulous lymph node dissection, their prognostic relevance has yet to be determined in prospective studies.Zusammenfassung. Die 5-Jahres-Überlebensrate von Patienten mit einem colorectalen Carcinom UICC Stadium I und II beträgt 70–80 %, folglich entwickeln mindestens 20–30 % der Patienten dieser Stadien innerhalb von 5 Jahren ein Tumorrezidiv. Als Ursache einer Tumorprogression nach potentiell kurativer Resektion gelten lymphogen oder hämatogen disseminierte Tumorzellen. Durch immunhistochemische und molekularbiologische Methoden gelingt bei einem großen Teil der Patienten im UICC Stadium I bzw. II ein Nachweis von disseminierten Tumorzellen in Lymphknoten. Hierdurch kann möglicherweise eine Patientengruppe identifiziert werden, die ein besonders hohes Rezidivrisiko trägt und damit von einer adjuvanten Therapie profitieren könnte. Die lymphogene Tumorzelldissemination ist bereits in den frühen Stadien des colorectalen Carcinoms ein sehr häufiges Ereignis und kann deutlich öfter als eine hämatogene Tumorzelldissemination nachgewiesen werden. Diese Ergebnisse könnten als Argument für die Bedeutung der Lymphadenektomie auch in frühen Tumorstadien gewertet werden, die Evaluierung der prognostischen Relevanz dieser Befunde in prospektiven Studien steht jedoch noch aus.

Standardresektion und Lymphadenektomie beim Magenkarzinom

At present, operative treatment represents the only potentially curative therapy for gastric cancer. The requirements of optimal surgery have been addressed in a vast number of publications, which only recently were based on the findings of prospective, randomized and controlled trials. Necessary safety margins relevant for organ preservation are subject to controversy, while a large randomized study awaits completion. The extent of lymphadenectomy is similarly subject to debate. Two large European trials and two smaller studies from Asia and South Africa all failed to demonstrate a benefit from extended lymphadenectomy (D2 or D3). The high morbidity and mortality recorded in the multicentre European trials may not be representative of the results obtained in expert centres with a particular expertise in the treatment of gastric carcinoma.