U. Horas

Knorpelknochentransplantation versus autogene Chondrocytentransplantation Eine prospektive vergleichende klinische Studie

Zusammenfassung.Einleitung: Die Behandlung tiefreichender Knorpelschäden stellt nach wie vor ein noch nicht zufriedenstellend gelöstes Problem dar. Aktuelle Methoden zur Defektdeckung am Kniegelenk sind die osteochondrale Zylindertransplantation (OCT) und die autogene Chondrocytentransplantation (ACT). Methoden: Im Rahmen einer prospektiv angelegten klinischen Untersuchung mit derzeit 2 Jahresergebnissen haben wir die ACT im Vergleich zur OCT bei jeweils 20 Patienten hinsichtlich des klinischen und histomorphologischen (Histologie, Immunhistochemie, RES ) Outcome überprüft. Ergebnisse: Hierbei fand sich bei beiden Methoden im Lysholm-, Meyers- sowie dem Tegner-Aktivitäts-Score ein gleich gutes Ergebnis. Die histomorphologische Auswertung der arthroskopisch gewonnenen Biopsierate nach ACT zeigten eine Defektfüllung vornehmlich mit Faserknorpel, wobei basisnah sich begrenzte Areale hyalinähnlicher Knorpelregenerate nachweisen ließen. Eine histomorphologisch erkennbare Veränderung der Transplantate nach OCT sahen wir nicht. Schlußfolgerung: Die OCT wird derzeit von uns der ACT bei korrekter Indikationsstellung vorgezogen.Abstract.Introduction: The treatment of full-thickness cartilage defects still represents a problem that has not yet been solved satisfactorily. Current methods used to cover defects in the knee joint are osteochondral cylinder transplantation (OCT) and autologous chondrocyte transplantation (ACT). Methods: With a prospective clinical investigation, at the time being with 2-year results, we have examined ACT in comparison to OCT in 20 patients with regard to clinical and histomorphological (histology, immunohistochemistry, RES) outcome. Results: We found equally good results with both methods in Lysholm, Meyers and Tegner Activity Scores. Histomorphologic evaluation of biopsies obtained by arthroscopy after ACT showed a defect filling in all cases, mainly with fibrous cartilage, while localized areas of hyalinelike regenerative cartilage were documented near the base.We did not see any histomorphologically visible change in the transplants after OCT. Conclusion: At the time we prefer OCT instead of ACT given the correct indication.

Langzeitergebnisse nach operativer Versorgung von Pilon-tibial-Frakturen Eine retrospektive Untersuchung

Background: While Pilon fractures of the tibia have been treated for decades by primary open reduction and internal fixation by plate osteosynthesis, during the last 10 years differential treatment was developped: After primary open reduction nowadays patients are treated with (according to type of fracture and tissue damage). As well as primary open reduction and internal fixation a two-step treatment (primary external fixator and delayed ORIF) or consolidation by external fixator combined with minimal invasive osteosynthesis (cannulated screws and K-wires) has been implemented. Furthermore, the significance of primary bone grafting in comminuted fractures to prevent aseptic pseudarthrosis has been acknowledged. Methods: Of 151 patients with 160 pilon fractures treated from January 1979 to May 1995, 107 patients (113 fractures) were evaluated. Only the results of C2 and C3 fractures could be compared, as only in these groups were all three types of treatment used. Results: Over 75% of the treated fractures were closed fractures, most of them being fractures with a soft tissue damage grade 2 of the Oestern and Tscherne classification. In the open fractures we found mainly grade 3 fractures according to the Gustilo and Anderson classification. In 54.9% of all pilon tibial fractures we observed an uncomplicated course of healing. Early complications (25.7%) were mainly soft tissue infections, whereas we found pseudarthrosis to be the most frequent late complication. Highest infection rate (55.5%) was in the two-step treatment group (primary external fixator and delayed ORIF) and lowest in the primary internal stabilization group, although especially in the C2 and C3 fractures best clinical late results were obtained with the two-step procedure. Conclusion: The complication rate in the treatment of pilon fractures depends mainly on the type of fracture, the soft tissue damage and the type of treatment. The results of primary ORIF varied. In the case of low-grade soft tissue damage, good to excellent results were accomplished. In the case of higher-grade soft tissue damage, the problem of soft tissue coverage and reconstruction of the joint surface could be solved with good results by the two-step treatment. Herewith it is important to use limited open reduction of displaced fragments and fixation by cannulated screws and K-wires. We consider ORIF of the fibula necessary as stabilization of the second column of the ankle joint.ZusammenfassungEinleitung: Nachdem Pilon-tibial-Frakturen über Jahrzehnte mit Plattenoteosynthesen versorgt wurden, ergaben sich in den letzten 10 Jahren differenzierte Behandlungsformen: Nach primärer interner Stabilisierung erfolgt heute (abhängig von Frakturtyp und Weichteilschaden) die Versorgung durch a) zweizeitiges Vorgehen (primärer Fixateur externe und sekundäre interne Fixation), b) alleinige Ausheilung im Fixateur externe, kombiniert mit Minimalosteosynthesen (Kirschner-Drähte, Lochschrauben), oder c) mit primärer Spongiosaplastik zur Vermeidung aseptischer Pseudarthrosen bei Stauchungsbrüchen. Methode: Von 151 Patienten, die von 1979 bis 1995 in unserer Klinik mit insgesamt 160 Pilon-tibial-Frakturen behandelt wurden, konnten 107 Patienten mit 113 Frakturen nachuntersucht werden. Verglichen wurden die Ergebnisse der C2-/C3-Frakturen, da nur hier alle 3 Verfahren zur Anwendung kamen. Ergebnisse:Über 75% waren geschlossene Frakturen (Weichteilschaden hauptsächlich G2 nach Oestern und Tscherne). Bei den offenen Frakturen fand sich am häufigsten Grad 3 nach Gustilo und Anderson. In 62 Fällen war der postoperative Verlauf komplikationsfrei; Frühkomplikationen waren im wesentlichen Weichteilinfektionen (25,7%), Spätkomplikationen vor allem Pseudarthrosen (25,7%). Am niedrigsten war die Infektionsrate bei alleiniger interner Fixierung, am höchsten beim zweizeitigen Vorgehen; allerdings wurden hier die besten klinischen Spätergebnisse erzielt. Schlußfolgerung: Die Komplikationsrate in der Behandlung der Pilon-tibial-Frakturen ist vom Frakturtyp,den begleitendem Weichteilschaden und dem Operationsverfahren abhängig. Bei geringem Weichteilschaden konnten mit der primären internen Osteosynthese gute Ergebnisse erreicht werden. Bei höhergradigem Weichteilschaden ließ sich die Weichteildeckung und die Gelenkflächenrekonstruktion mit einem zweizeitigen Verfahren gut lösen. Hierbei ist entscheidend, daß bei der Primäroperation (Fixateur externe) erheblich dislozierte Fragmente minimal-invasiv reponiert und mittels Kirschner-Drähten oder Lochschrauben fixiert werden. Die Fibulaosteosynthese ist zur Stabilisierung des zweiten Pfeilers der Sprunggelenkgabel bei der Primäroperation obligat.

Die „frozen shoulder“Arthroskopische, histologische und elektronenmikroskopische Untersuchungen

Abstract.Introduction: During a period of 17 months (February 1998 to July 1999) arthroscopy was performed in 172 patients because of pathologic changes of the shoulder joint. Methods: From the history and clinical examination, only eleven patients fulfilled the criteria for primary frozen shoulder set up by Lundberg in 1969. Further investigations such as X-ray examination, ultrasonography and MRI scanning showed no changes that could explain the clinical picture of shoulder stiffness. Of the eleven patients with frozen shoulder, additionally in two cases hyperthyroidism, in five cases diabetes type II and in a further five cases a Dupuytrens contracture could be found. Based on the operative procedure, recently published by Habermeyer, Ogilvie and Warner we carried out an arthroscopic arthrolysis of the stiff shoulder. Results: Diagnostic arthroscopy demonstrated synovialitis in the upper and ventral areas of the joint in over 50 % of the patients. Interestingly, intraarticular adhesions were not found in any of our patients; in particular, no obliteration of the axillary recess could be seen. Altogether, in seven of the eleven patients with frozen shoulder, a notably contracted biceps tendon was found which obviously applied increased the force on the humeral head, as in corresponding areas cartilage damage could be demonstrated arthroscopically. A significant increase in fibroblast cells next to loose areas of connective tissue could be shown in histological examinations of biopsies of the capsule in the rotatorer interval. We noted thickened vessel walls and an augmentation of the synovial surface, whereas typical inflammation could not be demonstrated in any of the histological specimens. In the transmission-electron microscope examination (TEM) of samples taken from the capsule in the rotatorer interval, structural changes in collagenous tissue were discernible. Typically, a loss of fibril order and a twisting of collagen fibrils were seen. This twirling led to an up to fourfold diameter of the collagenous fibrils, whereby thin, elastin-like filaments could be seen between the thickened bundles of collagen fibrils. Conclusion: In stage of the primary frozen shoulder exclusive fibrosis of the joint capsule was found. Electronmicroscopic twists of collagen fibrills were marked.Zusammenfassung.Einleitung: Im Zeitraum von 17 Monaten (Februar 1998 bis Juli 1999) wurde bei 172 Patienten wegen krankhafter Veränderungen im Bereich des Schultergelenks eine Arthroskopie unter stationären Bedingungen durchgeführt. Methodik: Aufgrund der anamnestischen Erhebung und der klinischen Untersuchung erfüllten lediglich 11 Patienten die schon im Jahre 1969 von Lundberg [7] aufgestellten Kriterien einer primären „frozen shoulder“. Im Rahmen weiterführender diagnostischer Maßnahmen wie Röntgenuntersuchung, Sonographie und MRT ließen sich bei den 11 Patienten keine Veränderungen nachweisen, die eine Ursache für das klinische Bild der Schultersteife darstellen. Im Rahmen der Anamnese fand sich bei den 11 Patienten mit „frozen shoulder“ zusätzlich in 2 Fällen eine Hyperthyreose, in 5 Fällen ein Diabetes mellitus Typ II und in weiteren 5 Fällen eine Dupuytrensche Kontraktur. In Anlehnung an die in jüngsten Veröffentlichungen publizierte operative Vorgehensweise von Habermeyer [4], Ogilvie [10] und Warner [16] führten wir bei diesen Patienten eine arthroskopische Arthrolyse des kontrakten Schultergelenks durch. Ergebnisse: Im Rahmen der diagnostischen Arthroskopie ließen sich bei über 50 % der Patienten mit dem Krankheitsbild einer „frozen shoulder“ Synovialitiden im oberen und ventralen Gelenkbereich nachweisen. Intraarticuläre Adhäsionen fanden wir jedoch interessanterweise in keinem unserer Patienten, wobei der Recessus axillaris in keinem Fall obliteriert war. Insgesamt fand sich bei 7 der 11 Patienten mit „frozen shoulder“ eine auffällig kontrakte Bicepssehne, welche einen vermehrten Druck auf den darunterliegenden Humeruskopf ausübte, der in den korrespondierenden Arealen arthroskopisch sichtbare veränderte Knorpelbezirke aufwies. Eine deutliche Vermehrung fibroblastärer Zellen neben aufgelockerten Bindegewebearealen konnte im Rahmen der histologischen Untersuchung von Biopsaten aus der Kapsel im Rotatorenintervall dargestellt werden. Besonders auffällig waren verdickte Gefäßwände sowie eine Verbreiterung der synovialen Deckzellschicht, wobei in allen histologischen Proben keine Entzündungszeichen nachgewiesen werden konnten. Bei der transmissionselektronenmikroskopischen Untersuchung (TEM) der aus der Kapsel im Rotatorenintervall entnommenen Proben waren strukturelle Kollagenveränderungen zu erkennen, wobei typischerweise ein Verlust der Fibrillenordnung sowie eine Verdrillung der Kollagenfibrillen vorlagen. Diese Verdrillungen führten bis zu einem 4 fach vergrößerten Durchmesser der Kollagenfibrillen, wobei zwischen den aufgetriebenen Kollagenfibrillenbündeln wiederum dünne, elastinähnliche Filamente demonstriert wurden. Zusammenfassung: Im Stadium der primären „frozen shoulder“ konnten wir ausschließlich eine Fibrosierung der Gelenkkapsel nachweisen. Elektronenmikroskopisch waren Verdrillungen der Kollagenfibrillen auffällig.

Frequency and Effects of Intratendinous and Peritendinous Calcifications after Open Achilles Tendon Repair

Background: Although calcification of the Achilles tendon has been described by several authors, a detailed evaluation of its frequency and effects on clinical outcome has not been reported. The purposes of this work were to determine the frequency of calcifications in the Achilles tendon after open repair and their effects on clinical outcomes and to identify possible risk factors for postoperative calcification. Methods: Thirty-six patients with open Achilles tendon repair were evaluated at an average followup of 19 months. Evaluation included a self-assessment questionnaire concerning treatment outcomes, clinical examination, and radiographic and ultrasonographic examinations. Results: No patient had calcifications in the Achilles tendon area before surgery. Postoperatively, intratendinous or peritendinous calcifications, ranging in size from 3 mm to 37 mm, were found in 10 (28%) of the 36 patients. The development of calcifications was associated with chronic swelling, decreased range of motion of the ankle joint, and increase pain, especially with calcifications larger than 10 mm. No association was found between the development of calcifications and the surgical technique, suture materials, time from injury to surgery, or postoperative management, and no risk factors could be identified. Conclusions: Calcifications of the Achilles tendon appear to be frequent after open tendon repair and to have a negative effect on clinical outcome.

Arthroscopic fixation of posterior cruciate ligament avulsion fractures: a new minimally invasive technique

We present a new all-inside technique for the reduction and fixation of posterior cruciate ligament avulsion fractures. Two suture discs and a mersilene band are used to continuously exert even pressure on the avulsion fragment, thereby maintaining reduction during healing. The risk of a loss of reduction and further fragmentation is minimized.

Reconstruction of the lower leg with the sural artery flap.

Abstract Background. Soft tissue covering on the lower leg is frequently a difficult challenge and causes increasing problems for treatment in smaller hospitals. We introduce a plastic surgery method for covering these soft tissue defects. Method. An island of skin, centered above the sural nerve, is cut out in the middle dorsal area of the lower leg. The subcutaneous vascular pedicle is prepared along the nerve. The gained skin flap is rotated into the defect site and fixed without tension. The wound of the donor-site defect is usually closed primarily, and the flap pedicle is covered with Meshcraft. Results. In 18 of the 21 patients treated by this method the flap healed without functional impairment, one patient experienced a necrosis leading to the loss of the flap. And a partial loss of the skin island was recorded in two cases, complete healing was achieved by means of Meshcraft transplantation. Conclusions. The superficial sural artery flap usually results in a reliable and complete healing of soft tissue defects within the area of the lower legs with justifiable operational expenditures also for elderly patients and those with vascular ailments.

Implantatdislokation bei künstlichem Knorpelersatz (SaluCartialge

ZusammenfassungDie Behandlung isolierter Knorpeldefekte ist problematisch. Eine Wiederherstellung des hyalinen Knorpels lässt sich weder durch knochenmarkstimulierende Maßnahmen noch durch die unterschiedlichen Knorpeltransplantationstechniken erreichen. Bezüglich eines künstlichen Knorpelersatzes sind ermutigende Frühergebnisse publiziert. Im hier dargestellten Fall kam es zu einer Dislokation des eingebrachten Kunstknorpels SaluCartilage™ mit entsprechender Beschwerdesymptomatik. Das Verfahren scheint den Autoren nicht ausgereift, Langzeitergebnisse sind in der Literatur nicht verfügbar.AbstractTreament of focal cartilage defects is challenging, and techniques of bone marrow stimulation or cartilage transplantation are not sufficient to reconstitute hyaline cartilage. Preliminary results of artificial cartilage repair are promising, but no long-term results are available. Here, we report on a case of graft dislocation 6 months after artificial cartilage repair (SaluCartilageTM). We conclude that this method is not fully developed and more long-term results are required.

Frakturen der Brust- und Lendenwirbelsäule im Wachstumsalter

BACKGROUND Only 1.5-2% of all fractures in children and adolescents are fractures of the thoracic and lumbar spine. Treatment is most often conservative. This study compares the own experience with the recent literature. MATERIAL AND METHODS Over a 48 month period all patients with fractures of the thoracic and lumbar spine, younger than 16 years were included prospectively. Of the patients 67 underwent follow-up investigations after 3-36 months. RESULTS The average age of the patients was 11.9 years. Sports (53%) and traffic (28%) accidents were most frequent. Fractures most often appeared in the mid-thoracic (47%) and thoracolumbar spine (41%). Operative treatment was performed in 9 cases (10.4%). Secondary loss of alignment was not observed neither after conservative nor operative treatment. Neurological deficits (n=2) did not completely improve. CONCLUSIONS Most fractures of the thoracic and lumbar spine heal fast and without any sequelae. Unstable fractures of type B and C (exclusively occurring as a result of traffic accidents) need operative stabilization as in adults.

Knorpeldefekte am Kniegelenk und autogene osteochondrale Zylindertransplantation

ZusammenfassungOperationsziel Vollständige, dauerhafte Deckung eines Knorpeldefekts im Kniegelenk mit hyalinem Knorpel zur Wiederherstellung der Gelenkfläche, Erhaltung einer schmerzfreien Kniegelenkfunktion und Verzögerung der möglichen Entstehung einer Arthrose. Indikationen Schmerzen und Funktionsstörungen aufgrund von Knorpeldefekten belasteter Gelenkabschnitte vom Grad III und IV nach Outerbridge.Osteochondrosis dissecans Stadium 4 und 5 nach Rodegerdts & Gleissner. Kontraindikationen Arthritis, Infektion, vor- und fortbestehende Gelenkinstabilität, Achsenabweichungen in der Frontalebene > 5°, in der Sagittalebene > 15°. Operationstechnik Anteromediale oder anterolaterale Kniegelenkarthrotomie zur Beurteilung der Knorpeldefektgröße. Entfernung des Knorpeldefekts durch Ausschleifen von Knorpel-Knochen-Zylindern mit dem Zylinderhohlschleifer. Entnahme von entsprechend dimensionierten Knorpel-Knochen-Zylindern mit gesundem hyalinem Knorpel aus nicht belasteten Arealen der dorsalen oder ventralen Gelenkflächen mit dem Zwillingshohlschleifer. “Press-fit-Transplantation” der Knorpel-Knochen-Zylinder in den vorbereiteten Defekt ohne weitere Fixation. Auffüllen der Hebedefekte zur Gewinnung der Transplantate mit entsprechenden Periost-Knochenzylindern vom Beckenkamm oder mit Knochenersatzmaterial. Ergebnisse In den Jahren 1996 und 1997 wurden 20 Patienten mit traumatisch bedingtem Knorpelschaden an einem Femurkondylus durch Defektdeckung mit osteochondraler Zylindertransplantation behandelt. Alle 20 Patienten wurden 6, 12 und 24 Monate postoperativ zu ihrer subjektiven Einschätzung befragt und nachuntersucht. Die Ergebnisse wurden 3, 6, 12 und 24 Monate postoperativ mit den Meyers- und Lysholm-Scores sowie der Tegner-Aktivitätsskala bewertet. Fünf Frauen und 15 Männer wiesen Knorpeldefekte zwischen 3,22 und 4,25 cm2 auf. 24 Monate postoperativ empfanden 17 Patienten eine deutliche und drei Patienten eine geringe Besserung.Nach den Bewertungskriterien des Meyers-Scores wurden fünf Patienten mit sehr gut, 13 mit gut und zwei mit mäßig, nach dem Lysholm-Score 15 mit sehr gut und fünf mit gut sowie nach der Tegner-Aktivitätsskala neun mit sehr gut, neun mit gut und zwei mit mäßig eingestuft. Ursachen der beiden mäßigen Ergebnisse waren eine verbliebene Schmerzhaftigkeit bei besonderer Belastung des Gelenks und eine Einschränkung der Kniebeugung auf 120°. Beiden Patienten war zur Transplantation zusätzlich vom dorsalen Femurkondylus ein Knorpel-Knochen-Zylinder entnommen worden.AbstractObjective Complete, lasting coverage of chondral defects of femoral condyles with hyaline cartilage. Indications Pain, disturbance of function due to chondral defects of weight-bearing joint sections grade III and IV according to Outerbridge and osteochondritis dissecans stage 4 and 5 according to Rodegerdts & Gleissner. Contraindications Arthritis, infection, preexisting and persisting instability, axial malalignment. Surgical Technique Anteromedial or anterolateral arthrotomy to evaluate the size of the chondral defect, removal of the cartilage defect by cutting out cartilage-bone cylinders with the Twin Diamond Transplantation Technique (TDTT).Harvesting of appropriately sized cartilage-bone cylinders with healthy hyaline cartilage from non-weight-bearing areas of the posterior or anterior articular surface with the TDTT. Transplantation of the cartilage-bone cylinder “press-fit” into the prepared defect without further fixation. Refilling of the defects caused by harvesting with corresponding periosteum-covered bone cylinders from the iliac crest or with bone substitute materials. Results In 1996 and 1997, 20 patients with cartilage damage of a femoral condyle were treated by osteochondral cylinder transplantation. All 20 patients were questioned as to their subjective assessment of the outcome and reexamined 6, 12, and 24 months postoperatively.The evaluation of the results was performed using Meyers and Lysholm scores and the Tegner activity scale 3, 6, 12, and 24 months postoperatively. Five women and 15 men had cartilage defects measuring from 3.22 to 4.25 cm2. 24 months postoperatively, 17 patients felt significant and three patients slight improvement.According to the evaluation criteria of the Meyers score, results in five patients were considered excellent, in 13 good, and in two moderate. According to the Lysholm score, 15 patients were judged as being excellent and five as being good, and according to the Tegner activity scale, nine were considered excellent, nine good, and two moderate. Reasons for the two moderate results were remaining activity-related pain and knee flexion limited to 120°. In both patients an additional osteochondral cylinder had been harvested from the posterior aspect of a femoral condyle.

[Correction of malunited distal radius fractures by osteotomy and interposition of iliac crest bone spain in the radio-palmar position. A retrospective study of 42 patients].

ZusammenfassungDie retrospektive Untersuchung erfasst 42 Patienten, die wegen einer fehlverheilten distalen Radiusfraktur durch Korrekturosteotomie von palmar behandelt wurden. Von diesen Patienten konnten 31 klinisch und radiologisch nachuntersucht werden. Die Korrektur am distalen Radius erfolgte ausschließlich von radiopalmar mit Interposition eines kortikospongiösen Spans. Radiologische und funktionelle Befunde sowie die subjektive Beurteilung durch den Patienten wurden nach dem Bewertungsschema von Pechlaner prä- und postoperativ vergleichend mit dem gesunden kontralateralen Handgelenk eingestuft. Die Auswertung der Röntgenbilder ergab eine Verbesserung von 3,7 auf 1,9 Punkte, die der Funktion von 3,7 auf 2,6 Punkte. Die Verbesserung des subjektiven Beschwerdebildes durch die Patienten bewirkte eine Reduktion von 3,3 auf 2,2 Punkte.AbstractThe retrospective study included 42 patients who have been treated with a palmar opening wedge osteotomy after malunion of distal radius fracture. 31 patients could be reexamined clinically and radiologically. The corrective osteotomy on the distal radius was done only radiopalmar with an insertion of a corticocancellous iliac graft. Radiological and functional findings as well as the subjective judgement of the patient have been commented pre- and after surgically according to the assessment scheme of Pechlaner and were then compared with the contra lateral wrist. The evaluation of the x-ray pictures showed an improvement from 3.7 to 1.9 points, the functional improvement from 3.7 to 2.6 points. The improvement of the subjective complaints results in a diminution of 3.3 to 2.2 points.