U. Settmacher

A Randomized, Controlled Study to Assess the Conversion From Calcineurin-Inhibitors to Everolimus After Liver Transplantation—PROTECT

Posttransplant immunosuppression with calcineurin inhibitors (CNIs) is associated with impaired renal function, while mTor inhibitors such as everolimus may provide a renal‐sparing alternative. In this randomized 1‐year study in patients with liver transplantation (LTx), we sought to assess the effects of everolimus on glomerular filtration rate (GFR) after conversion from CNIs compared to continued CNI treatment. Eligible study patients received basiliximab induction, CNI with/without corticosteroids for 4 weeks post‐LTx, and were then randomized (if GFR > 50 mL/min) to continued CNIs (N = 102) or subsequent conversion to EVR (N = 101). Mean calculated GFR 11 months postrandomization (ITT population) revealed no significant difference between treatments using the Cockcroft‐Gault formula (−2.9 mL/min in favor of EVR, 95%‐CI: [−10.659; 4.814], p = 0.46), whereas use of the MDRD formula showed superiority for EVR (−7.8 mL/min, 95%‐CI: [−14.366; −1.191], p = 0.021). Rates of mortality (EVR: 4.2% vs. CNI: 4.1%), biopsy‐proven acute rejection (17.7% vs. 15.3%), and efficacy failure (20.8% vs. 20.4%) were similar. Infections, leukocytopenia, hyperlipidemia and treatment discontinuations occurred more frequently in the EVR group. No hepatic artery thrombosis and no excess of wound healing impairment were noted. Conversion from CNI‐based to EVR‐based immunosuppression proved to be a safe alternative post‐LTx that deserves further investigation in terms of nephroprotection.

VARIATIONS OF SURGICAL RECONSTRUCTION IN LIVER TRANSPLANTATION DEPENDING ON VASCULATURE

Abstractu2002 Background: From September 1988 through April 1998, 1000 liver transplantations were performed on 911 patients. The standard technique for liver re-vascularization to guarantee an optimal blood inflow during transplantation was modified in 19% of the cases on the arterial side and in 5.6% of the cases on the portal side as a result of unusual anatomical features and pathological changes in the vasculature of the organ recipient.In 113 transplantations, successful reconstruction of accessory vessels of the graft (12 left and 101 right hepatic arteries) was performed without complications. It is our opinion that preoperative diagnosis of the vasculature (stenoses of the celiac trunk etc.) of the organ recipient by duplexsonography and angiography is necessary. Even with the help of these tests, it is extremely difficult to diagnose a ”steal” syndrome in the splenic artery: for example, 31 of 40 patients with poor liver function received postoperative therapy for newly diagnosed ”steals”. Results and conclusions: There is no increase in complications (stenosis and thrombosis) with modifications of arterial reconstruction (4.9 vs 6.3%); however, with modification of portal reconstruction the increase is from 2.4% to 8.3%.

Correlation of Intimal Hyperplasia Development and Shear Stress Distribution at the Distal End-side-anastomosis, in vitro Study Using Particle Image Velocimetry

Low shear areas at the distal anastomosis of peripheral bypasses are thought to promote neointimal hyperplasia. In this study we evaluated the fluid dynamic environment at the distal anastomosis of peripheral bypasses by means of a new method for in vitro flow visualization and quantitative velocity field measurement. A silastic model of a distal end-side anastomosis was attached to a mock circulation loop driven by an artificial heart. High resolution velocity fields were measured by means of particle image velocimetry (PIV). The velocity vector data were used to calculate vorticity omega, strain rates ex, shear rates h and shear stresses tau. Two separations and a stagnation zone were identified by means of flow visualization. Measured velocities inside the three zones were significantly lower than in the high velocity mainstream. Calculated shear rates and shear stresses inside the zones were significantly lower than human wall shear rates. At the transition between the effective mainstream and the boundary layers high vorticity and compressive strain fields existed, indicating the presence of high shear forces. The locations of these areas corresponded to the well known zones of intimal hyperplasia. The high resolution shear stress analysis supports the low shear theory of intimal hyperplasia development. A wall diversion angle greater than 6 degrees leads to flow separation and presumed IH promotion until high shear transition areas are reached.

[The multidisciplinary approach to reconstructive surgery of the extremities-considerations for trauma and orthopedic surgery].

ZusammenfassungInterdisziplinarität in der rekonstruktiven Chirurgie der Extremitäten betrifft verschiedene Indikationsgebiete, die von III°-offenen Frakturen mit ausgedehnten traumatischen Weichteildefekten über rekonstruktionspflichtige Gefäßverletzungen, segmentalen Knochenverlust bis hin zur biologischen und plastisch-chirurgischen Rekonstruktion nach ausgedehnten Resektionen maligner Knochen- oder Weichteiltumore reichen. Der interdisziplinäre traumatologisch-orthopädische, chirurgisch-onkologische, gefäßchirurgische und plastisch-rekonstruktive Zugang zur Therapie komplexer Extremitätenverletzungen und Rekonstruktion onkologischer Knochen-/Weichteildefekte hat die Möglichkeiten des Extremitätenerhalts, die Funktion und Lebensqualität aber auch der onkologischen Langzeitprognose in den letzten Jahren entscheidend verbessert.Die Behandlung sowohl von komplexen Verletzungen als auch malignen muskuloskeletalen Tumoren der Extremitäten ist Zentrumsaufgabe. Ein enger Informationsaustausch zwischen den einzelnen Disziplinen ist zur richtigen Erfassung der Verletzungsschwere essenziell und für die Erstellung eines prioritätenorientierten Behandlungsprotokolls prognostisch entscheidend.AbstractInterdisciplinary reconstructive surgery of the extremities involves a variety of indications ranging from IIIB/C open fractures with major segmental loss of bone and soft tissue, to arterial vessel injury necessitating vascular repair, and to biological, plastic reconstruction following resection of musculoskeletal tumors. The multidisciplinary approach involving trauma/orthopedic surgery combined with vascular, plastic, and neuro- resp. microsurgery has significantly increased the rate of limb-sparing operations and improved morbidity, function, quality of life, and long-term oncological outcome. The multidisciplinary treatment of both complex trauma and malignant bone/soft tissue sarcoma of the extremity is an integral task of surgical trauma and tumor centers. Close interactive communication between the individual surgical disciplines has decisively influenced prognosis and is the precondition for priority-adapted therapeutic strategies.

Operative Interdisziplinarität—Extremitäten

ZusammenfassungInterdisziplinarität in der rekonstruktiven Chirurgie der Extremitäten betrifft verschiedene Indikationsgebiete, die von III°-offenen Frakturen mit ausgedehnten traumatischen Weichteildefekten über rekonstruktionspflichtige Gefäßverletzungen, segmentalen Knochenverlust bis hin zur biologischen und plastisch-chirurgischen Rekonstruktion nach ausgedehnten Resektionen maligner Knochen- oder Weichteiltumore reichen. Der interdisziplinäre traumatologisch-orthopädische, chirurgisch-onkologische, gefäßchirurgische und plastisch-rekonstruktive Zugang zur Therapie komplexer Extremitätenverletzungen und Rekonstruktion onkologischer Knochen-/Weichteildefekte hat die Möglichkeiten des Extremitätenerhalts, die Funktion und Lebensqualität aber auch der onkologischen Langzeitprognose in den letzten Jahren entscheidend verbessert.Die Behandlung sowohl von komplexen Verletzungen als auch malignen muskuloskeletalen Tumoren der Extremitäten ist Zentrumsaufgabe. Ein enger Informationsaustausch zwischen den einzelnen Disziplinen ist zur richtigen Erfassung der Verletzungsschwere essenziell und für die Erstellung eines prioritätenorientierten Behandlungsprotokolls prognostisch entscheidend.AbstractInterdisciplinary reconstructive surgery of the extremities involves a variety of indications ranging from IIIB/C open fractures with major segmental loss of bone and soft tissue, to arterial vessel injury necessitating vascular repair, and to biological, plastic reconstruction following resection of musculoskeletal tumors. The multidisciplinary approach involving trauma/orthopedic surgery combined with vascular, plastic, and neuro- resp. microsurgery has significantly increased the rate of limb-sparing operations and improved morbidity, function, quality of life, and long-term oncological outcome. The multidisciplinary treatment of both complex trauma and malignant bone/soft tissue sarcoma of the extremity is an integral task of surgical trauma and tumor centers. Close interactive communication between the individual surgical disciplines has decisively influenced prognosis and is the precondition for priority-adapted therapeutic strategies.

Innovationen in der Leberchirurgie durch die Transplantation mit Lebendspende

ZusammenfassungDie Transplantation mit Lebendspende wurde in den 1990ernJahren in die klinische Routine übernommen. Nachdem zunächst dienResultate nicht zufrieden stellend waren, werden heutenErgebnisse erreicht, die denen der konventionellennLebertransplantation gleich kommen. Durch eine wenig-invasivenDiagnostik ist es derzeit bereits in einem Untersuchungsgangnmöglich die Qualität des potenziellen Spenderorgans zunbeurteilen, fokale Läsionen auszuschließen und anatomischenVarianten, die die Strategie der Entnahme beeinflussen, zunbeschreiben. Die Spenderorperation erfolgt als Leberresektionnohne Hilusokklusion nach Feststellung anatomischernGallengangsvarianten (insbesondere für die Spende des rechtennLeberlappens) und der Lage der mittleren Lebervene. Für dienRekonstruktion von Gallengängen und Gefäßen werdennmikrochirurgische Techniken genutzt. Mit der Lebendspende ist esnmöglich die komplexen Veränderungen nach einer Leberresektion imnMenschen zu untersuchen. Diese chirurgisch-technischen Verfahrennsowie die pathophysiologischen postoperativen Veränderungennkönnen zwanglos auf komplexe onkologische Leberoperationennübertragen werden. Eine Therapieoptimierung und Risikosenkungnwerden möglich. AbstractLiving-donor liver transplantation was introduced intonclinical practice in the early 1990s. At first the results werenunsatisfactory, but todays results after living donation are asngood as those obtained after conventional liver transplantationnwith full-sized organs. With minimally invasive diagnosticnmethods, it is now possible to determine the quality ofnpotential donor livers and exclude focal lesions and anatomicalnvariants which influence the strategy of organ retrievalnprocedures. Donor liver resection is done without hilarnocclusion after determining the anatomical variants of the bilensystem (especially for right lobes) and localizing of the coursenof the middle hepatic vein. Microsurgical techniques are usednfor reconstruction of the biliary system and hepatic vessels.nLiving-donor liver transplantation allows us to investigate thencomplex changes after liver resection. The surgical techniquesnand pathophysiological postoperative changes can be adaptednunconventionally to complex oncological liver resections.nTherapeutic optimization and better risk management are becomingnpossible for liver resections.

Primärer maligner intraluminaler Tumor der Aorta

Primary malignant tumors of the aorta are only rarely reported. We describe here our findings in a 55-year-old patient who was referred to us with progressive renal insufficiency. At angiography, right renal artery occlusion and high-grade stenosis of the left renal artery was found in this patient, who had undergone aortobiliacal reconstruction for acute Leriche syndrome 5 months previously. Histological evaluation of thrombotic material revealed an intraluminal malignant tumor to be the underlying cause. This diagnosis was then confirmed in samples harvested during angiography. CT scan showed an extension beginning 2 cm proximal to the celiac trunk. The patient was treated by thoracoabdominal resection of the aorta, including the paraaortal tissue, left side nephrectomy, and adrenalectomy. A thoracoabdominal aortic prosthesis was inserted up to the iliacal bifurcations and the celiac and superior mesenteric arteries reimplanted. Right nephrectomy followed 3 weeks later. The postoperative course was uneventful.ZusammenfassungPrimäre maligne Tumoren der Aorta sind seltene Erkrankungen. Wir beschreiben hier unser therapeutisches Vorgehen bei einem 55jährigen Patienten. Der Patient wurde mit einer progredienten Niereninsuffizienz in unserer Klinik aufgenommen. Bei der Angiographie fanden sich ein Verschluß der rechten und eine hochgradige Stenose der linken Nierenarterie. Die Diagnose des intraluminal wachsenden malignen Aortentumors wurde aus dem bei der Angiographie gewonnenen Thrombenmaterial bestätigt. Fünf Monate zuvor wurde bei der histologischen Aufarbeitung von Thrombenmaterial der Verdacht anläßlich einer aortobiiliakalen Protheseninterposition wegen eines akuten Leriche-Syndroms geäußert. Bei der Computertomographie fanden sich Veränderungen in der Aorta etwa 2 cm oberhalb des Truncus coeliacus beginnend. Es erfolgte der thorakoabdominale Aortenersatz unter Resektion der Aorta und des periaortalen Gewebes und der Nephrektomie und Adrenalektomie links. Die Prothesen-interposition wurde von der mittleren Aorta descendens bis zur Bifurkation beider Beckenarterien unter Resektion der alten aortobiiliakalen Prothese durchgeführt. Truncus coeliacus und A. mesenterica superior wurden über je ein Prothesensegment in die Aortenprothese reimplantiert. Drei Wochen nach der Erstoperation erfolgte die Nephrektomie rechts. Der postoperative Verlauf gestaltete sich unproblematisch.

Lokale Hämodynamik und Energieverluste von cruralen Bypassanastomosen, in-vitro Untersuchung mittels Particle Image Velocimetry

Objective nTo study the local hemodynamics and energy losses of crural anastomoses using Particle Image Velocimetry.