Ulrich Eickhoff

Early postoperative enteral immunonutrition: clinical outcome and cost-comparison analysis in surgical patients.

OBJECTIVE To determine if early postoperative feeding of patients with upper gastrointestinal malignancy, using an enteral diet supplemented with arginine, dietary nucleotides, and omega-3 fatty acids (IMPACT, Sandoz Nutrition, Bern, Switzerland) results in an improved clinical outcome, i.e., reduced infectious and wound complications and decreased treatment costs when compared with an isocaloric, isonitrogenous control diet. DESIGN A prospective, randomized, placebo-controlled, double-blind, multicenter trial of the clinical outcome and a retrospective cost-comparison analysis. SETTING Surgical intensive care units in three different German university hospitals. PATIENTS Of 164 patients enrolled in the study, 154 patients were eligible for analysis. They were admitted to the intensive care unit after upper gastrointestinal surgery for cancer and they received an enteral diet via needle catheter jejunostomy. Infectious complications were defined as sepsis or systemic inflammatory response syndrome, pneumonia, urinary tract infection, central venous catheter sepsis, wound infection, and anastomotic leakage. The complication events were prospectively divided into two groups: early (postoperative days 1 to 5) and late (after the fifth postoperative day) postoperative complications. The treatment costs of each complication were analyzed and compared in both groups. INTERVENTIONS Patients were randomized to receive either the immunonutritional diet (n = 77) or an isocaloric and isonitrogenous placebo diet (n = 77). Enteral feeding was initiated 12 to 24 hrs after surgery, starting with 20 mL/hr and advanced to a target volume of 80 mL/hr by postoperative day 5. MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS Clinical examination and adverse gastrointestinal symptoms were recorded on a daily basis. Both groups tolerated early enteral feeding well, and the rate of tube feeding-related complications was low. Postoperative complications occurred in 17 patients in the immunonutrition group vs. 24 patients in the control group (NS). Further, in the early phase (postoperative day 1 to 5), complications occurred to a similar extent in both groups (12 patients in the immunonutritional group vs. 11 patients in the control group). However, in the late phase (after postoperative day 5), considerably fewer patients in the experimental diet group experienced complications compared with the control group (5 vs. 13, p < .05). In addition, the frequency rate of complicating events were recorded in each group. In the experimental diet group, a total of 22 complicating events were recorded vs. a total of 32 events in the placebo diet group (NS). However, the occurrence of late complicating events, i.e., complicating events after the fifth postoperative day, was significantly reduced in the immunonutrition group when compared with the control group (8 vs. 17 events, p < .05). The total costs for the treatment of the complications were 83,563 German marks in the experimental diet group vs. 122,430 German marks in the control group, resulting in a cost-reduction of 38,867 German marks. (At the end of December 1995, the conversion rate from German marks to U.S. dollars was 1.4365 German marks to

Die Aufklärung in der Chirurgie

1.00.) CONCLUSIONS Early enteral feeding with an arginine, dietary nucleotides, and omega-3 fatty acids supplemented diet, as well as an isonitrogenous, isocaloric control diet (placebo) were well tolerated in patients who underwent upper gastrointestinal surgery. In patients who received the supplemented diet, a significant reduction in the frequency rate of late postoperative infectious and wound complications was observed. Thereby, the treatment costs were substantially reduced in the immunonutrition group as compared with the control group.

Der Chirurg als Sachverständiger

Zu den Hauptpflichten des Chirurgen gehort die Aufklarung. Nach dem Behandlungsvertrag soll er dem Patienten als selbstverantwortlichen Partner unterstutzen und dabei seine personlichen Rechte respektieren. Zwischen Chirurg und Patient soll ein Konsens bestehen, der jedoch eine Aufklarung voraussetzt.

Der Datenschutz in der Chirurgie

Neben der Behandlung von Patienten besteht arztliche Tatigkeit auch in der Befunderhebung zum Beweis eines bestimmten, zum Untersuchungszeitpunkt gegebenen Zustands. So bedienen sich Gerichte bei der zivilrechtlichen Auseinandersetzung zwischen Arzt und Patient eines Sachverstandigen, um das fehlende Fachwissen des Gerichts zur Beurteilung der fur die Entscheidung masgebenden Beweisfragen zu ersetzen. Es geht dabei um die Beurteilung medizinischer Fragen. Diese sind vielfach auch Gegenstand zivilrechtlicher Auseinandersetzungen zwischen einem Patienten und dessen Versicherung. Auch in solchen Verfahren werden Mediziner zur Beurteilung bestimmter Sachverhalte aus medizinischer Sicht hinzugezogen.

Die Schweigepflicht in der Chirurgie

In allen Einrichtungen des Gesundheitswesens werden taglich Informationen uber Patienten dokumentiert. Solche personenbezogenen Gesundheitsdaten fallen in groser Anzahl an. Millionen von Datensatzen werden in den verschiedensten Einrichtungen erfasst und verarbeitet. Ihre Verwendung ist nicht nur fur die Behandlung des einzelnen Patienten und die Abrechnung der Leistung notwendig. Die Daten konnen vielmehr bei systematischer und methodisch kontrollierter Auswertung dazu dienen, Gesundheitsrisiken zu erkennen, die Folgen von Risiken und Krankheiten sicherer abzuschatzen, den Nutzen verschiedener Therapien zu vergleichen oder Vorsorgungsziele zu bewerten. Dabei gerat der Datenschutz immer mehr in den Mittelpunkt. Grundlage ist das Bundesdatenschutzgesetz.

Der Behandlungsvertrag in der Chirurgie

Fur jeden Arzt in der Chirurgie ist die Einhaltung der Schweigepflicht selbstverstandlich. Ihre Bedeutung und Tragweite ist jedoch im Alltag dem Chirurgen oft nicht bewusst. Dabei hat die Schweigepflicht eine sehr lange Tradition. Im Eid des Hippokrates heist es: “Was immer ich sehe und hore bei der Behandlung oder auserhalb der Behandlung im Leben der Menschen, so werde ich von dem, was niemals nach drausen ausgeplaudert werden soll, schweigen, indem ich alles Derartige als solches betrachte, das nicht ausgesprochen werden darf.„ Hierin wird der Ursprung der arztlichen Schweigepflicht gesehen (Deutsch/Spickhoff VIII8, Rdn. 471; Laufs/Uhlenbruck § 69, Rdn. 1 ff.).

Das Dienst- und Arbeitsrecht

Eine arztliche Behandlung wird regelmasig aufgrund eines Behandlungsvertrages vorgenommen. Es stellt sich allerdings haufig die Frage, etwa bei Notfallen oder Behandlung von Bewusstlosen, ob uberhaupt ein Vertrag zustande gekommen ist. Diese Frage etwa ist fur die Geltendmachung eines vertraglichen Honoraranspruchs von Bedeutung.

Die Behandlung in der Chirurgie

Die rechtlichen Beziehungen eines Kliniktragers zu den in der Klinik hauptamtlich tatigen Arzten gehoren entweder zum Arbeitsoder zum Beamtenrecht. Diese hangen von der Tragerschaft der Klinik und der Ausgestaltung des Dienstverhaltnisses ab. Danach sind Klinikarzte Arbeitnehmer oder Beamte. Demgegenuber sind die niedergelassenen Arzte im Regelfall Arbeitgeber, wenn sie nicht selbst im Anstellungsverhaltnis zum Praxisinhaber stehen. Dabei ist davon auszugehen, dass der arztliche Beruf kein Gewerbe ist (§ 11 Satz 2 MBO-A).

Ist die gehaltene Aufnahme bei frischer fibularer Bandruptur erforderlich

Der Arztvertrag wird nach allgemeiner Meinung als Dienstvertrag und nicht als Werkvertrag gesehen (BGH NJW 1981, 2002).

181. Zur Primärsanierung beim perforierten Gastroduodenalulcus

ZusammenfassungGrundlagen: Die fibulare Bandruptur am oberen Sprunggelenk ist die häufigste Kapselbandverletzung der großen Gelenke. Zur Diagnosestellung wird noch vielfach die standardisierte, gehaltene Aufnahme im Seitenvergleich gefordert. Ziel unserer Untersuchung war die Überprüfung der Wertigkeit der gehaltenen Aufnahmen gegenüber der Klinischen Diagnose. Methodik: In einer prospektiven Studie wurden 976 Patienten mit einer frischen fibularen Bandruptur untersucht und operiert. Nach radiologischem Frakturausschluß bei allen Patienten erfolgte die weitere Diagnostik bei 655 Patienten durch die klinische Untersuchung, gefolgt von gehaltenen Aufnahmen nachScheuba, bei 321 Patienten nur durch die klinische Untersuchung. Die tatsächliche Läsion am fibularen Bandapparat wurde bei der anschließenden operativen Revision dargestellt. Ergebnisse: Der operative Situs einer Bandruptur bestätigte die präoperative Diagnose bei 618 (94,35%) von 655 klinisch und mit gehaltenen Aufnahmen untersuchten Patienten. In 29 Fällen (4,43%) war die Aussage falsch negativ, in 5 Fällen (0,76%) falsch positiv und bei 3 Patienten richtig negativ (0,46%). Demgegenüber wurde in 321 Fällen der Entscheidungsfindung anhand der klinischen Parameter die Diagnose intraoperativ bei 320 Patienten (99,7%) bestätigt, in 1 Fall (0,3%) erwies sie sich als falsch positiv. Schlußfolgerungen: Zur Sicherung der Diagnose einer frischen fibularen Bandruptur ist die gehaltene Aufnahme des oberen Sprunggelenkes im Seitenvergleich nicht erforderlich, sie wiederholt das Trauma artifiziell. Nach radiologischem Frakturausschluß darf der klinische Befund als wegweisend betrachtet werden. Vor dem Hintergrund der derzeit dominierenden konservativ-funktionellen Therapie der frischen Außenbandläsion ergibt sich die Indikation für die gehaltene Aufnahme bei der chronischen fibularen Instabilität aus vorwiegend forensischen und versicherungsrechtlichen Aspekten.SummaryBackground: The rupture of the lateral ankle ligaments is a very common ligamentous injury. Frequently, a stress X-ray is recommended in comparison to the not injured ankle in order to evaluate talar tilt and drawer sign. The purpose of our study was the evaluation of raliability of stress X-ray after severe ankle sprain versus the sole clinical examination. Methods: In a prospective study 976 patients were examined and operated after a recent rupture of the lateral ankle ligaments. After radiological exclusion of a fracture one group of 321 patients was examined clinically for ligamentous rupture, whereas in the other group of 655 patients additional stress X-ray was performed. All patients were operated for the repair of the ruptured ligaments. The intraoperative state of all ligamentous lesions was documented. Results: In 618 of 655 patients with additional stress X-ray the pre-operative diagnosis was confirmed by intraoperative findings (i.e. 94.35%). Among 29 patients the diagnosis was false negative (4.48%), in 5 cases false positive (0.76%) and in 3 patients right negative (0.46%). In the other group of 321 patients without stress X-ray the ligamentous rupture was confirmed intraoperatively in 320 cases (99.7%). 1 patient had a false positive diagnosis (0.3%). Conclusions: Stress X-ray of the ankle joint is not necessary after a recent injury for the diagnosis of a ligamentous rupture. Moreover, the trauma is repeated by this technique of examination, which may cause additional injury. Clinical assessment is a safe parameter for the diagnosis. According to the actual trend of conservative/functional treatment of the recent rupture of ankle ligaments we see the indication for stress X-ray only for patients with chronic fibular instability for forensic and documentative reasons.