Volker von Loewenich

A prospective, randomized, multicenter trial of high-frequency oscillatory ventilation compared with conventional ventilation in preterm infants with respiratory distress syndrome receiving surfactant

OBJECTIVES To compare high-frequency oscillatory ventilation (HFOV) and intermittent positive pressure ventilation (IPPV) as a primary ventilation mode in preterm infants with respiratory distress syndrome. Primary end points were survival and maintenance of the randomized ventilation mode. STUDY DESIGN Prospective, multicenter, randomized clinical trial. SETTING Level III neonatal intensive care units at three university childrens hospitals. PATIENTS Ninety-six premature infants (gestational age < 32 weeks) randomly assigned to HFOV or IPPV within the first 2 hours of life. All patients received a natural surfactant. No differences were found between the study groups with respect to the demographic data or the severity of respiratory distress syndrome. Infants were stratified at randomization, by birth weight, into two groups: 750 to 1000 gm (n = 32) and 1001 to 1500 gm (n = 64). The centers involved complied with a study protocol that planned a reduction in respiratory pressures when the infants oxygen requirement had reached a fractional concentration of inspired oxygen of 0.6. RESULTS Five patients in the HFOV group died, and eight patients did not respond to the randomized ventilation mode; whereas four patients in the IPPV group died, and nine were switched to HFOV. No differences were found in gas exchange or ventilator support over the first 72 hours. Premature infants with a birth weight < 1000 gm had a significantly shorter course to reach fractional concentration of inspired oxygen of 0.21 while receiving IPPV than those receiving HFOV (9.3+/-4.5 days vs 27.5+/-10.2 days, p = 0.01). No differences were found between the groups in extraalveolar air (HFOV seven; IPPV, seven) and intracranial bleeding (HFOV, nine; IPPV, eight). CONCLUSION After surfactant treatment, HFOV, as a primary ventilation mode in premature infants with respiratory distress syndrome, is as safe and efficacious as conventional ventilation.

Invasive Pulmonary Aspergillosis in a Critically Ill Neonate: Case Report and Review of Invasive Aspergillosis During the First 3 Months of Life

We report a fatal case of invasive pulmonary aspergillosis in a severely ill neonate and review 43 additional cases of invasive aspergillosis reported from 1955 through 1996 that occurred during the first 3 months of life. Eleven of the 44 patients had primary cutaneous aspergillosis, 10 had invasive pulmonary aspergillosis, and 14 had disseminated disease. Most infections were nosocomial in origin. Prematurity (43%); proven chronic granulomatous disease (14%); and a complex of diarrhea, dehydration, malnutrition, and invasive bacterial infections (23%) accounted for the majority of underlying conditions. At least 41% of the patients had received corticosteroid therapy before diagnosis, but only one patient had been neutropenic. Among patients who received medical and/or surgical treatment, outcome was relatively favorable, with an overall survival rate of 73%. Invasive aspergillosis may occur in neonates and young infants and warrants consideration under certain circumstances. Current therapeutic approaches consist of high-dose amphotericin B and appropriate surgical interventions.

Comparison of Effects of Perflubron and Surfactant Lung Lavage on Pulmonary Gas Exchange in a Piglet Model of Meconium Aspiration

In a piglet model of meconium aspiration we compared lavage with surfactant with that with perflubron (PFOB) and a control group. A human meconium suspension was instilled into piglets which were randomized in 3 (n = 6 each) groups. After lung injury, the control group was ventilated with high-frequency oscillatory ventilation (HFOV) without suctioning and lavage. A second group was lavaged with 10 ml/kg diluted surfactant, a third with 10 ml/kg pre-oxygenated PFOB. Thereafter, the animals of both groups were ventilated with HFOV. After lung injury by instillation of meconium, no further improvement in oxygenation was possible in animals of the control group and 3 piglets died during the ventilation. The subjects of the surfactant group improved promptly, and at the end of the study the arterial pO2 was significantly better than immediately after injury as compared with the other groups. Lavage with PFOB had intermediate effects in gas exchange and oxygenation compared to surfactant lavage. No differences were observed in arterial blood pressure and heart rate as well as in histological lung injury score between all groups. Lavage with exogenous surfactant as well as with PFOB improve pulmonary gas exchange in a piglet model of meconium aspiration.

Kommentar II zum Fall: „Intrauterines Lebensrecht von Zwillingen mit ungleichen Überlebenschancen“

Wenn man nach dem Grundsatz handeln will, nicht zu schaden, bzw. wenn dies nicht möglich ist, wenigstens so wenig wie möglich zu schaden, dann ist im vorliegenden Fall nur abwartendes Verhalten richtig. dieses Verhalten wurde ja auch gewählt. eine operative Schwangerschafts-Beendigung mit 28 Wochen p. m. hätte beide Kinder in erhebliche Gefahr gebracht. die Sterblichkeit in diesem Gestationsalter ist immer noch beträchtlich. noch beträchtlicher ist die Gefahr, dass erheblich zu früh geborene Kinder gravierende Schäden erleiden. Selbst wenn keine schweren Komplikationen auftreten, ist dennoch damit zu rechnen, dass die Kinder, in diesem Falle auch der in utero noch gesunde Zwilling, bleibende Störungen davon tragen. es gibt mittlerweile sehr reichlich nachuntersuchungen ehemaliger sehr kleiner Frühgeborener. Bei allen diesen nachuntersuchungen, die bis ins Schulalter hineinreichten, stellte sich heraus, dass diese Kinder nicht nur in ihrer motorischen entwicklung durch cerebrale lähmungen bedroht sind, sondern auch ohne solche leicht sichtbaren Schäden diskretere auffälligkeiten aufweisen: mangelhafte merkfähigkeit, aufmerksamkeits-Störungen, verlangsamtes denken, aber auch Hyperaktivität, intellektuelle Defizite mit verminderter Lernfähigkeit, schlechte schulische Leistungen. diese Kinder sind damit im Grunde schlechter dran als Kinder, die bei guter mentaler leistung neurologische Defizite wie z. B. eine spastische Lähmung erlitten haben. Letzteren begegnet in aller regel Hilfsbereitschaft, erstere dagegen ecken bei mitschülern und nicht selten auch bei lehrern an; sie leiden darunter, mit Geschwistern und mitschülern nicht mithalten zu können. alle diese Störungen wären bei dem wachstumsverzögerten Zwillingskind höchstwahrscheinlich stärker ausgeprägt gewesen, so es überhaupt überlebt hätte, aber auch das normal heranwachsende Geschwister wäre betroffen gewesen. man hätte somit für das fragliche Überleben des retardierten Kindes mit hoher Wahrscheinlichkeit die mentale Gesundheit des anderen Kindes geopfert. auch eine operative entbindung mit 35 Wochen p. m. wäre keine gute option gewesen: Inzwischen hat es sich durch nachuntersuchungen zeigen lassen, dass auch diese sogeethik med (2011) 23:235–236 doI 10.1007/s00481-011-0140-1

Novellierung des Schwangerschafts-Konflikt-Gesetzes

Das am 01. Januar 2010 in kraft getretene Gesetz zur Änderung des schwangerschaftsKonflikt-Gesetzes betrifft den Schwangerschaftsabbruch aus medizinischer Indikation. Diese Indikation beruht meistens darauf, dass bei Pränatal-Diagnostik eine schwerwiegende Gesundheitsstörung des Feten entdeckt wurde. Bislang hatte § 218 a Abs. 2 lediglich verlangt, dass der Abbruch angezeigt sei „um eine Gefahr für das Leben oder die Gefahr einer schwerwiegenden Beeinträchtigung des körperlichen oder seelischen Gesundheitszustandes der Schwangeren abzuwenden [...]“. Dies gilt weiterhin. Es sind aber wesentliche Ergänzungen hinzugekommen: Zwischen Mitteilung der pränatalmedizinisch erhobenen Diagnose und dem eventuellen Abbruch der Schwangerschaft müssen mindestens drei Tage Bedenkzeit liegen. Neben der Beratung durch den Pränatal-Mediziner muss eine psychosoziale Beratung angeboten und ggf. auch vermittelt werden. Ferner wird in § 2 a festgelegt, dass Beratung nach Pränataldiagnostik zu erfolgen hat, u. a. „unter Hinzuziehung von Ärztinnen oder Ärzten, die mit dieser [i.e. der bei der Pränataldiagnostik gefundenen] Gesundheitsstörung bei geborenen Kindern Erfahrung haben“. Der Berichterstatter hatte angeregt und als Delegierter der Deutschen Akademie für Kinderund Jugendmedizin (DAKJ) gefordert, einen derartigen Passus in die damals drei Gesetzentwürfe aufzunehmen, und dies bei der Anhörung vor dem Ausschuss für Familie, Senioren, Frauen und Jugend des Bundestages am 16. März 2009 dargelegt. Pränatal-Diagnostiker haben heute in aller Regel sehr gute Kenntnisse über Fehlbildungen, Fehlbildungs-Syndrome und pränatale Erkrankungen. Pränatal-Mediziner sind von Hause aus Frauenärzte. Sie behandeln daher keine Kinder und können aus diesem Grunde werdende Eltern nicht aufgrund eigenen Wissens, eigener Erfahrungen und selbst erbrachter Betreuung kranker und behinderter Kinder über die beim geborenen Kind auf die Familie zukommenden BelasEthik Med (2011) 23:153–154 DOI 10.1007/s00481-010-0085-9

Forschung an Kindern und die Novellierung des Arzneimittelgesetzes

Kinder sind mindestens bis zum Beginn des Schulalters nicht in der Lage, nach Aufkl rung ihrer Einbeziehung in Studien zuzustimmen („informed consent“) [5]. Bei kleinen Kindern k nnen nur die Sorgeberechtigten zustimmen. H lt man sich streng an den Grundsatz, dass in medizinische Studien nur einbezogen werden darf, wer nach Aufkl rung selbst zustimmt, dann sind Studien an Kindern ebenso wenig m glich wie Studien an Bewusstlosen oder geistig Behinderten. Diese strenge, man darf sagen fundamentalistische Auffassung wird gerade in Deutschland vielfach und z. T. leidenschaftlich ge ußert. Von prominenter rechtsphilosophischer Seite wurde postuliert, man m sse in derartigen Situationen auf medizinischen Fortschritt verzichten. Das hat dazu gef hrt, dass die sog. Bioethik-Konvention von Deutschland nicht unterzeichnet wurde. Bemerkenswerterweise, mindestens aus der Sicht eines Kinderarztes, haben die Verfechter eines strikten Verbotes der Forschung an nicht selbst Einwilligungsf higen dabei geistig Behinderte und auch Bewusstlose im Auge, nicht aber Kinder. Das jetzt zur Novellierung anstehende Arzneimittelgesetz (AMG) l sst eine Ausnahme zu: Bei nicht selbst einwilligungsf higen (nicht gesch ftsf higen) Personen kann der gesetzliche Vertreter einer Studie zustimmen, wenn die Anwendung eines zu pr fenden Mittels nach wissenschaftlicher Erkenntnis geeignet ist, das Leben der betroffenen Person zu retten, deren Gesundheit wiederherzustellen oder ihr Leiden zu mindern (§ 41, 1 AMG). Es handelt sich hierbei um einen individuellen Heilversuch, der wissenschaftlich dokumentiert werden darf und ggf. zu historischen Vergleichen taugen mag. Nicht erlaubt sind dagegen kontrollierte Studien bei nicht selbst Einwilligungsf higen. Bei Minderj hrigen erlaubt § 40, 4 AMG klinische Pr fungen ber den geschilderten Heilversuch hinaus, wenn ein Mittel nach wissenschaftlicher Erkenntnis zur Erkennung (Diagnostika, wie z. B. das altbekannte Tuberkulin, oder Allergene) oder zur Verh tung (z. B. Impfstoffe) von Krankheiten geeignet ist und sich entsprechende Erkenntnisse an Erwachsenen nicht gewinnen lassen. Kontrollierte Therapiestudien sind hier nicht erw hnt. Ist dies aber unter ethischen Gesichtspunkten vertretbar? Darf man bestimmte Gruppen von Mitmenschen vom medizinischen Fortschritt ausschließen? Ist es mit dem medizinischen Heilauftrag vereinbar, bestimmten Menschen schlechtere Heilungschancen zuzumuten, da die Beachtung ihrer Autonomie als das in diesem Zusammenhang h chste Rechtsgut angesehen wird? Ein weiterer Gesichtspunkt: Aus klinischen Studien werden Folgerungen gezogen f r k nftige Behandlungen. Ist es dann nicht ein hochrangiges ethisches Postulat, dass Studien so sorgf ltig geplant und durchgef hrt werden wie irgendwie m glich, damit Fehlschl sse vermieden werden, aus denen Schaden entstehen kann? Wer lange genug in der klinischen Medizin t tig ist, der kennt Therapien, die auf Heilversuchen basierten

Präimplantations-Diagnostik (PID)

Heiß wird diskutiert, ohne dass sich ein Konsens abzeichnet: Soll die PID in Deutschland erlaubt oder strikt verboten werden? Quer durch die Parteien geht der Dissens. Die Kirchen lehnen PID ab. Auch die Ärzteschaft ist sich nicht einig. Der Neonatologe wird auf seiner Intensivstation neben gut behandelbaren Krankheiten immer wieder mit unheilbaren Leiden konfrontiert, deren genetische Ursache heute schon beim eben entstandenen Embryo aufgespürt werden kann, so man durch einen vorausgegangenen Indexfall weiß, wonach man suchen muss. Stehen wir Neonatologen vor einem solchen Neugeborenen, dem wir nicht helfen können, außer dass wir sein Leiden lindern, dann müssen wir darüber nachdenken, ob eine lebenserhaltende und damit leidens-verlängernde Therapie dem Patienten und seinen Eltern nicht eher etwas Böses statt Gutes antut. Findet bereits der Pränatal-Diagnostiker dieses am „Indexfall“ schon einmal von der Familie erlebte Leiden, nachdem er Trophoblast-Zellen molekulargenetisch untersuchen ließ, dann werden sich die werdenden Eltern häufig für eine Abtreibung entscheiden. Auch wenn sie zuvor ihr langsam sterbendes Kind mit Hingabe begleitet hatten, so fühlen doch die wenigsten die Kraft, das Gleiche noch einmal durchzustehen. Ich denke an die Eltern, die mir dieser Tage berichteten, dass sie ihr erstes Kind an einem Zellweger-Syndrom verloren hatten, einer Stoffwechselkrankheit, bei der das Kind nicht den geringsten Kontakt aufnehmen kann, schlaff und reaktionslos liegt und nach Wochen oder Monaten verstirbt. Bei drei weiteren Schwangerschaften wurde über eine ChorionzottenBiopsie die gleiche Krankheit entdeckt, dreimal wurde abgetrieben, bis jetzt ein gesundes Kind kam. Ich denke an die Familie, die ich bei der drei Monate dauernden Sterbebegleitung ihres Kindes unterstützte, das an einer spinalen Muskelatrophie zugrunde ging, zunehmend gelähmt, mit langsam versagender Atmung. Die Hingabe dieser Eltern war bewundernswert, aber ihre Meinung war klar: bitte kein zweites Mal! Beide Leiden haben eine Wiederholungswahrscheinlichkeit von 25%. Wer wird so unerbittlich sein, solchen Eltern eine Pränatal-Diagnostik (PND) zu verweigern, wenn sie darum bitten? Und wenn solche Eltern nicht abtreiben wollen: warum soll dann, so eine in-vitro-Fertilisation (IVF) vorgenommen wird, die PID verwerflich sein? Es werden geistreiche