W. Mühlberg

Comparison of the Mini Nutritional Assessment, Subjective Global Assessment, and Nutritional Risk Screening (NRS 2002) for nutritional screening and assessment in geriatric hospital patients

SummaryThe Mini Nutritional Assessment (MNA), the Subjective Global Assessment (SGA) and the Nutritional Risk Screening (NRS) are screening and assessment tools aimed at detecting malnourished individuals and those at risk for malnutrition. In our study we tested their applicability in geriatric hospital patients and compared the results of the three tools.We examined prospectively all patients of two acute geriatric wards by the MNA, the SGA and the NRS. 121 patients were included in the study. The MNA could be completed in 66.1% of all patients, the SGA in 99.2% and the NRS in 98.3%. There was a significant association of all three tools with the BMI (p<0.01). With regard to serum albumin and to length of hospital stay (p<0.05), only a significant association could be shown for the MNA (p<0.05). Although the categories of the results were not completely identical for the three tools there were more patients at risk or malnourished according to the MNA (70%) than according to the SGA (45%) or the NRS (40.3%). The direct comparison of the NRS with the MNA and the SGA demonstrated significant differences, especially for the latter (p<0.001).In a relevant percentage of those tested, MNA, SGA, and NRS identify different individuals as malnourished or at risk for malnutrition. Because of its association with relevant prognostic parameters, the MNA is still the first choice for geriatric hospital patients. For those patients to whom the MNA cannot be applied, the NRS is recommended.ZusammenfassungScreening- und Assessmentverfahren wie das Mini Nutritional Assessment (MNA), das Subjective Global Assessment (SGA) sowie des Nutritional Risk Screening (NRS) dienen der Erkennung einer manifesten Malnutrition sowie der Identifikation einer diesbezüglicher Risikopopulation. Ziel der vorliegenden Arbeit war es, bei akutgeriatrischen Krankenhauspatienten die Anwendbarkeit der drei Verfahren sowie die durch sie ermittelten Resultate zu vergleichen.Es wurden die Patienten zweier akutgeriatrischer Krankenhausstationen prospektiv mit MNA, SGA und NRS untersucht. 121 stationäre Patienten wurden in die Studie eingeschlossen. Das MNA konnte bei 66,1% durchgeführt werden, das SGA bei 99,2% und das NRS bei 98,3%. Die Ergebnisse aller drei Verfahren besaßen eine signifikante Beziehung zum Body Mass Index (p<0,01). Bezüglich des Serumalbumins sowie der Krankenhausverweildauer zeigte sich jeweils allein für das MNA ein signifikanter Zusammenhang (p<0,05). Auch wenn die Ergebniskategorien der drei Testverfahren nicht vollständig identisch sind, befanden sich laut MNA deutlich mehr Patienten in der Risikogruppe für eine Malnutrition beziehungsweise wiesen eine Malnutrition auf (70%), als dies nach dem SGA (45%) oder dem NRS (40,3%) der Fall war. Beim direkten Vergleich des NRS mit dem MNA bzw. des NRS mit dem SGA fanden sich signifikante Unterschiede, wobei diese für den letzteren Vergleich besonders deutlich ausfielen (p<0,001).MNA, SGA und NRS ermitteln in einem relevanten Prozentsatz unterschiedliche Patienten als Risikopatienten für eine Mangelernährung beziehungsweise als manifest mangelernährt. Aufgrund seiner Beziehung zu prognoserelevanten Parametern sollte bei geriatrischen Krankenhauspatienten primär das MNA eingesetzt werden. Für Patienten, welche nicht mit dem MNA untersucht werden können, empfiehlt sich das NRS.

Sarcopenia and frailty in geriatric patients: implications for training and prevention.

Summary.Sarcopenia, the loss of muscle mass and strength, is a constant phenomenon in aging. Physiologic age-dependent changes (drop in growth hormone (GH), IGF-1, menopause/andropause) explain the impaired protein synthesis, the decline of muscle mass, strength, and bone density. Harmful consequences of sarcopenia in old age are loss of muscle strength, inducing itself loss of mobility, neuromuscular impairment, and homeostatic balance failure syndrome with gait and balance disorders. All these sarcopenia-induced disabilities are important factors for an increased rate of falls and fractures in old age. Both falls and fractures cause hospitalisation and immobilisation which again induces sarcopenia.Once the physiologial age-dependent decline of protein synthesis has started, some connected “vicious loops” occur in frail elderly patients, forming a typical pattern in geriatric medicine. There is a vicious loop between sarcopenia and immobilisation: sarcopenia → neuromuscular impairment → falls and fractures → immobilisation → sarcopenia. Another loop is the “nutritional” vicious loop between sarcopenia and malnutrition: sarcopenia → immobilisation → decline of nutrition skills (“empty refrigerator”) → malnutrition → impaired protein synthesis → sarcopenia. There is also a third “metabolic” vicious loop between sarcopenia and the decline of the protein reserve of the body: sarcopenia → decline of the protein reserve of the body → diminished capacity to meet the extra demand of protein synthesis associated with disease and injury → sarcopenia. Frailty, a term not precisely defined, results from these different “vicious loops” including sarcopenia, neuromuscular impairment, falls and fractures, immobilisation, malnutrition, impaired protein synthesis, and decreased protein reserve of the body.Implications for training: main possibilities for training and prevention (of sarcopenia and frailty) are: a) continuous neuromuscular training (including training of balance) b) mobilisation c) prevention of falls d) training of nutrition skills and improvement of nutrition e) improvement of the impaired protein synthesis (with hormones etc.), and f) avoidance of dangerous drugs (drugs which cause neuromusculair impairment).Zusammenfassung.Sarkopenie, der Verlust an Muskelmasse und Muskelstärke, ist ein mit dem Alter kontinuierlich zunehmender Prozess. Physiologische alternsabhängige Veränderungen (die Abnahme des Wachstumshormones (GH), von IGF-1, die Meno- und die Andropause) führen zu einer Verminderung der Proteinsynthese, zu einer Abnahme der Muskelmasse und -kraft sowie der Knochendichte. Eine schwerwiegende Konsequenz der Sarkopenie im Alter ist der Verlust an Muskelkraft, der seinerseits eine Einschränkung der Mobilität, eine Verschlechterung des neuromuskulären Status und Gleichgewichts- und Gangstörungen verursacht. Alle diese durch die Sarkopenie bedingten Einschränkungen sind wichtige Ursachen für die größere Häufigkeit von Stürzen und Frakturen bei älteren Patienten. Sowohl Stürze als auch Frakturen führen zu einer Krankenhauseinweisung und zu einer Immobilisation, welche ihrerseits wieder die Sarkopenie verstärkt.Sobald die physiologische alternsabhängige Abnahme der Proteinsynthese einmal begonnen hat, sind bei gebrechlichen älteren Patienten miteinander verbundene „Circuli vitiosi“ zu beobachten, die eine typische Struktur in der Geriatrie darstellen. So gibt es einen Circulus vitiosus zwischen Sarkopenie und Immobilisierung: Sarkopenie → Verschlechterung des neuromuskulären Status → Stürze und Frakturen → Immobilisierung → Sarkopenie. Ein anderer Circulus vitiosus ist der zwischen Sarkopenie und Malnutrition: Sarkopenie → Immobilisierung → Abnahme der Fähigkeit, selbst für eine ausreichende Ernährung zu sorgen („empty refrigerator“) → Malnutrition → Verminderung der Proteinsynthese → Sarkopenie. Es gibt noch einen dritten „metabolischen“ Circulus vitiosus zwischen Sarkopenie und der Abnahme der Proteinreserve des Körpers: Sarkopenie → Abnahme der Proteinreserve des Körpers → eine verminderte Kapazität, die durch Krankheit und Verletzungen gesteigerten Anforderungen an die Proteinsynthese zu kompensieren → Sarkopenie.Gebrechlichkeit (frailty), ein Begriff, der nicht exakt definiert ist, resultiert aus diesen verschiedenen Circuli vitiosi, welche Sarkopenie, Verschlechterung des neuromuskulären Status, Stürze und Frakturen, Immobilisierung, Malnutrition, Verminderung der Proteinsynthese und eine verminderte Proteinreserve einschließen.Implikationen für das Training und die Prävention: Sarkopenie und Gebrechlichkeit im Alter lassen sich verhindern oder in ihrem Fortschreiten zumindestens verlangsamen durch a) kontinuierliches neuromuskuläres Training einschließlich Training des Gleichgewichts b) Mobilisierung c) durch die Verhinderung von Stürzen d) durch eine Verbesserung der Ernährung e) durch eine Steigerung der verminderten Proteinsynthese (durch anabole Hormone etc.) und f) durch die Vermeidung von gefährlichen Medikamenten, insbesondere von Medikamenten, die eine Muskelschwäche und eine Einschränkung der Koordination verursachen.

Acute poisoning in old and very old patients: a longitudinal retrospective study of 5883 patients in a toxicological intensive care unit.

SummaryAlthough morbidity and mortality of acute poisoning are increased in elderly compared to younger patients, little has been published on this topics in the last years (Medline search). To investigate the influence of age on the clinical course of acute poisoning with different toxic agents, a longitudinal retrospective study at the Toxicological Intensive Care Unit (ICU) of the 2nd Department of Internal Medicine (Klinikum Nürnberg, Germany) was performed.A total of 5883 patients treated at our toxicological ICU were enrolled into the study, including all patients of the years 1982, 1992, and 1997. These three years were selected to investigate possible time-dependent changes of intoxication characteristics and quality of therapy at our ICU over a time span of 15 years.For each patient the following data were obtained from a standardized toxicological record: age, gender, toxic agents responsible for acute poisoning, and length of stay at the toxicological ICU. For a subgroup of 3740 patients, the cause of acute poisoning and the clinical outcome was also recorded.As compared with younger patients, mean length of stay at the ICU, indicating a more serious course of acute poisoning, was prolonged in elderly and, i. e., in very old patients (p <0.001). However, this prolongation of time at the ICU was only observed in elderly patients poisoned with drugs or with mixed poisoning including drugs, while mean length of stay was not prolonged in elderly patients poisoned with alcohol, with illegal drugs, chemicals, animal/plant poison, or other toxic agents.Patients with the highest risk of dying in the ICU after acute poisoning were elderly patients attempting suicide with drugs. Mortality in 3740 patients with acute poisoning was 0.24%, while it was 2.17% in the 184 patients being 65 years old or older. Thus, mortality was 9-fold higher in the elderly.Mean length of stay at the ICU decreased significantly from 1982 to 1992 and to 1997 (p <0.001) indicating an improvement of the therapeutical ICU management of acute poisoning and/or less dangerous toxic agents (i. e. less barbiturates). The age-dependent increase of the length of stay at the ICU until very old age (> 80 years) was most pronounced in 1982 and also declined markedly until 1997.Age, suicide attempt, and ingestion of (multiple) drugs seem to be risk factors for a higher mortality and a prolonged stay in the ICU after acute poisoning. Although in general the clinical course after poisoning has more complications and an impaired prognosis in old age, each category of toxic agents (drugs, alcohol, chemicals, etc.) has its own special “risk profile” for elderly patients. However, due to advances in modern ICU medicine the general prognosis of acute poisoning is good in old and even in oldest old patients.ZusammenfassungObwohl akute Vergiftungen im Alter eine erhöhte Morbidität und Mortalität aufweisen, findet man nur wenig Literatur zu dieser Thematik (MEDLINE-Recherche 1980–2005). Dies gilt besonders für hochbetagte Patienten (≥80 Jahre). Ziel der vorliegenden retrospektiven Langzeitstudie war die Untersuchung der Frage, ob sich die Häufigkeit und der Verlauf akuter Vergiftungen bei älteren und hochbetagten Patienten von der jüngerer Patienten unterscheiden.5883 Patienten (davon 351 ≥65 Jahre), die wegen einer akuten Vergiftung in den Jahren 1982, 1992 und 1997 auf unserer toxikologischen Intensivstation (Med. Klinik 2, Klinikum Nürnberg; Lehrstuhl Innere Medizin-Gerontologie der Universität Erlangen- Nürnberg) lagen, wurden in die Studie aufgenommen. Die Jahre 1982, 1992 und 1997 wurden ausgewählt, um über einen Zeitraum von 15 Jahren mögliche zeitabhängige Veränderungen der Häufigkeit und des Verlaufs akuter Vergiftungen und vor allem auch der „Therapieeffizienz“ unserer toxikologischen Intensivstation zu untersuchen. Mit einem standardisierten Fragebogen wurden für jeden Patienten Alter, Geschlecht, Name und Substanzklasse des Giftes sowie die Verweildauer auf der toxikologischen Intensivstation erfasst. Für eine Untergruppe von 3740 Patienten wurden zudem noch der Grund für die akute Vergiftung (Suizidversuch, akzidentelle Überdosierung, akzidentelle Vergiftung zuhause, am Arbeitsplatz, Allergie, unbekannte Ursache) und der genauere klinische Verlauf (reguläre Entlassung, Weiterverlegung, Exitus letalis, irreguläre Entlassung etc.) ermittelt.Die Verweildauer auf der toxikologischen Intensivstation, ein „Marker“ für die Schwere und die Komplikationsrate des klinischen Verlaufs einer akuten Vergiftung, war im Mittel bei den älteren und besonders bei den hochbetagten Patienten deutlich (p <0,001) verlängert (im Vergleich zu jüngeren Patienten). Diese alternsabhängige Zunahme der Verweildauer wurde jedoch nur bei Vergiftungen mit Pharmaka und bei Mischintoxikationen (mit mindestens einem Pharmakon) beobachtet, nicht jedoch bei Vergiftungen mit Alkohol, Drogen, Chemikalien, pflanzlichen/tierischen Giften oder anderen Giftstoffen.Die Patienten mit dem höchsten Letalitätsrisiko durch eine akute Vergiftung waren ältere Patienten, die mit Arzneimitteln Suizid versucht hatten. Die Gesamt-Letalität der 3740 Vergiftungspatienten betrug 0,24%, bei den Patienten ≥65 Jahren dagegen 2,17%! Die Letalität nach Vergiftungen bei älteren Patienten war also im Vergleich zur Gesamt-Letalität bei Vergiftungen um das 9fache erhöht!Die mittlere Verweildauer auf der toxikologischen Intensivstation nahm von 1982 über 1992 bis 1997 signifikant ab (p <0,001), was durch die zwischenzeitlichen Verbesserungen der intensivmedizinischen Therapie akuter Vergiftungen und/oder durch die abnehmende Verwendung besonders gefährlicher Giftstoffe (vor allem Barbiturate) erklärt werden kann. Die noch 1982 nachweisbare deutlich verlängerte intensivmedizinische Verweildauer besonders bei hochbetagten Patienten, der ausgeprägte Unterschied zwischen jungen und sehr alten Patienten, war 1997 kaum mehr nachweisbar.Hohes Alter, Suizidversuch und Medikamente als Vergiftungsursache (allein oder als Mischintoxikation) sind die Hauptrisikofaktoren für eine erhöhte Komplikationsrate (mit verlängerter intensiv-medizischer Verweildauer) bei akuten Vergiftungen. Generell wird mit zunehmendem Alter die Prognose von Intoxikationen schlechter, doch hat offenbar jede Substanzklasse von Giften (Medikamente, Drogen, Alkohol, Chemikalien u. a.) ihr eigenes spezielles Risikoprofil beim älteren Patienten.Aufgrund der Fortschritte der toxikologischen Intensivmedizin ist die Prognose akuter Vergiftungen bei älteren und auch bei hochbetagten Patienten trotzdem gut.

Low total protein increases injury risk in the elderly.

To the Editor: The American Geriatrics Society (AGS) is withdrawing the abstract (A31) of Paper Presentation, ‘‘Fondaparinux is superior to enoxaparin for venous thromboembolism prevention in major orthopedic surgery irrespective of patient characteristics,’’ presented at its 2003 Annual Scientific Meeting by Turpie AG, Bauer KA, Eriksson BI et al. A synopsis of the same abstract was also published in J Am Geriatr Soc 2003; 51(suppl 4):S37. This abstract is being withdrawn after a review by the AGS Research and Executive Committees identified violations of AGS submission guidelines. The results reported in this presentation were not original, previously unpublished, research. In addition, the authors were not directly involved with the conduct of the research that was presented.

Increased splanchnic arterial vascular resistance in oldest old patients - possible relevance for postprandial hypotension.

ObjectivesThe aim of this study was to evaluate possible age-related changes in mesenteric artery and portal venous blood flow dynamics in relation to systemic haemodynamics in order to delineate putative haemodynamic changes relevant for postprandial hypotension in the elderly. Studies were performed over a wide age-range and for the first time in over 85-year-old patients.DesignSuperior mesenteric artery (SMA) parameters (diameter, peak systolic velocity, enddiastolic velocity, pulsatility index, volume flow) and portal vein (PV) parameters (diameter, portal vein velocity, volume flow) were measured by duplex ultrasound (General Electrics, Vivid 3) in 98 fasting subjects aged from 21 to 96 years. Systemic vascular parameters such as blood pressure, heart rate and cardiac output (echocardiography) were also determined. Excluded were patients with severe heart failure, liver cirrhosis, sepsis and those with mesenteric artery stenosis.ResultsPulsatility index (PI) was positively correlated with age (r=0.33, p=0.015). In patients over 85 years, PI was significantly increased (p=0.002) as compared to younger controls. Cardiac output was negatively correlated with age (r=–0.247, p=0.005). The other haemodynamic parameters did not show age-dependent alterations.ConclusionThe increase of PI in the SMA in patients over 85 years represents an increase of vascular resistance in the splanchnic area, because PI is sensitive to resistance changes of small arterial vessels. The pulsatility index in the splanchnic area seems to rise steeply in oldest old patients, probably as an attempt to compensate diminutions in cardiac output seen in this age group. These findings indicate that the splanchnic vascular bed is already used in the fasting state to guarantee systemic haemodynamics. Vasodilatation of this vascular bed as physiologically seen postprandially may therefore easily induce postprandial hypotension in the oldest old.ZusammenfassungEinführungZiel der vorliegenden Arbeit war die Untersuchung von möglichen Alters-assoziierten Blutflussveränderungen im splanchnischen vaskulären Bett – A. mesenterica superior (SMA) und Portalvene (PV) –, die Ursache für die postprandiale Hypotonie sein könnten. Untersucht wurden hierzu ältere und zum ersten Mal Patienten über 85 Jahre.MethodikSMA-Parameter (Durchmesser, peak systolic velocity, enddiastolic velocity, Pulsatilitätsindex, Volumenfluss) und PV-Parameter (Durchmesser, portal vein velocity, Volumenfluss) wurden mittels Doppler-Ultraschall (General Electrics, Vivid 3) in 98 Menschen im Alter von 21–96 Jahren im Nüchternzustand untersucht. Als systemische hämodynamische Parameter wurden der Blutdruck, die Herzfrequenz und das Herzzeitvolumen (CO) (Echokardiographie) gemessen. Ausgeschlossen wurden Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, Sepsis sowie Stenose der A. mesenterica superior.ResultateDer Pulsatilitätsindex (PI) zeigte sich positiv mit dem Alter korreliert (r=0,33; p=0,015). In über 85-jährigen Patienten war der PI signifikant höher als bei Jüngeren (p=0,002). Dagegen war der CO negativ mit dem Alter korreliert (r=–0,247; p=0,005). Die anderen gemessenen hämodynamischen Parameter zeigten keine signifikante Altersassoziation.Zusammenfassung und SchlussfolgerungDer signifikante Anstieg des PI bei über 85-jährigen Patienten weist auf eine erhöhte vaskuläre splanchnische Resistenz hin, da der PI sensitiv den vaskulären Tonus auf arteriolärer Ebene misst. Der PI steigt bei Hochbetagten steil an, vermutlich als Zeichen hierfür, dass damit versucht wird, den verminderten CO zu kompensieren. Somit scheint das große Blutreservoir im Splanchnikusgebiet schon im Nüchternzustand zur Garantierung der systemischen Hämodynamik mobilisiert zu werden. Vasodilatation auf dieser Ebene – wie physiologischerweise postprandial beobachtet – prädisponiert diese Menschen somit zu einer postprandialen Hypotonie.

Increased splanchnic arterial vascular resistance in oldest old patients

ObjectivesThe aim of this study was to evaluate possible age-related changes in mesenteric artery and portal venous blood flow dynamics in relation to systemic haemodynamics in order to delineate putative haemodynamic changes relevant for postprandial hypotension in the elderly. Studies were performed over a wide age-range and for the first time in over 85-year-old patients.DesignSuperior mesenteric artery (SMA) parameters (diameter, peak systolic velocity, enddiastolic velocity, pulsatility index, volume flow) and portal vein (PV) parameters (diameter, portal vein velocity, volume flow) were measured by duplex ultrasound (General Electrics, Vivid 3) in 98 fasting subjects aged from 21 to 96 years. Systemic vascular parameters such as blood pressure, heart rate and cardiac output (echocardiography) were also determined. Excluded were patients with severe heart failure, liver cirrhosis, sepsis and those with mesenteric artery stenosis.ResultsPulsatility index (PI) was positively correlated with age (r=0.33, p=0.015). In patients over 85 years, PI was significantly increased (p=0.002) as compared to younger controls. Cardiac output was negatively correlated with age (r=–0.247, p=0.005). The other haemodynamic parameters did not show age-dependent alterations.ConclusionThe increase of PI in the SMA in patients over 85 years represents an increase of vascular resistance in the splanchnic area, because PI is sensitive to resistance changes of small arterial vessels. The pulsatility index in the splanchnic area seems to rise steeply in oldest old patients, probably as an attempt to compensate diminutions in cardiac output seen in this age group. These findings indicate that the splanchnic vascular bed is already used in the fasting state to guarantee systemic haemodynamics. Vasodilatation of this vascular bed as physiologically seen postprandially may therefore easily induce postprandial hypotension in the oldest old.ZusammenfassungEinführungZiel der vorliegenden Arbeit war die Untersuchung von möglichen Alters-assoziierten Blutflussveränderungen im splanchnischen vaskulären Bett – A. mesenterica superior (SMA) und Portalvene (PV) –, die Ursache für die postprandiale Hypotonie sein könnten. Untersucht wurden hierzu ältere und zum ersten Mal Patienten über 85 Jahre.MethodikSMA-Parameter (Durchmesser, peak systolic velocity, enddiastolic velocity, Pulsatilitätsindex, Volumenfluss) und PV-Parameter (Durchmesser, portal vein velocity, Volumenfluss) wurden mittels Doppler-Ultraschall (General Electrics, Vivid 3) in 98 Menschen im Alter von 21–96 Jahren im Nüchternzustand untersucht. Als systemische hämodynamische Parameter wurden der Blutdruck, die Herzfrequenz und das Herzzeitvolumen (CO) (Echokardiographie) gemessen. Ausgeschlossen wurden Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, Sepsis sowie Stenose der A. mesenterica superior.ResultateDer Pulsatilitätsindex (PI) zeigte sich positiv mit dem Alter korreliert (r=0,33; p=0,015). In über 85-jährigen Patienten war der PI signifikant höher als bei Jüngeren (p=0,002). Dagegen war der CO negativ mit dem Alter korreliert (r=–0,247; p=0,005). Die anderen gemessenen hämodynamischen Parameter zeigten keine signifikante Altersassoziation.Zusammenfassung und SchlussfolgerungDer signifikante Anstieg des PI bei über 85-jährigen Patienten weist auf eine erhöhte vaskuläre splanchnische Resistenz hin, da der PI sensitiv den vaskulären Tonus auf arteriolärer Ebene misst. Der PI steigt bei Hochbetagten steil an, vermutlich als Zeichen hierfür, dass damit versucht wird, den verminderten CO zu kompensieren. Somit scheint das große Blutreservoir im Splanchnikusgebiet schon im Nüchternzustand zur Garantierung der systemischen Hämodynamik mobilisiert zu werden. Vasodilatation auf dieser Ebene – wie physiologischerweise postprandial beobachtet – prädisponiert diese Menschen somit zu einer postprandialen Hypotonie.

Serum level, half-life and apparent volume of distribution of doxycycline in geriatric patients

SummaryThe serum level, half-life and apparent volume of distribution of doxycycline were determined in geriatric patients. The serum level and apparent volume of distribution were higher than those reported for younger persons. The apparent volume of distribution was correlated with the serum iron and β-globulin levels. The possible influence of binding of doxycycline to serum iron on its pharmacokinetics is discussed.

Pharmacokinetic Studies of Doxycycline in Geriatric Patients with Multiple Diseases

Doxycycline (Fig. 1) has been used clinically as a broad spectrum antibiotic for about 15 years (Antibiotika-Fibel 1975). Pharmacokinetic analyses have been performed in experimental animals and humans. They have shown that, in comparison to other tetracyclines, doxycycline complexes less readily with bivalent or trivalent cations and therefore is well absorbed from the gastrointestinal tract even when given together with food (Fabre et al. 1966; Bocker and Estler 1981). In blood it is more than 90% bound to serum proteins but may also be bound to cellular components.