Wilfred Druml

Role of humoral immune reactions as target for antirejection therapy in recipients of a spousal-donor kidney graft.

Excellent graft outcome has been reported for spousal-donor kidney transplantation. In husband-to-wife transplantation, however, a tendency toward inferior graft survival has been described for recipients who were previously pregnant. In our series of spousal-kidney transplantations (nine transplantations; three female recipients), actual graft survival is 100% (median observation time, 339 days). Five patients experienced early allograft rejection. In four transplant recipients, rejection was easily reversible by conventional antirejection therapy. In a multiparous recipient, however, mild interstitial allograft rejection associated with early graft dysfunction was resistant to anticellular treatment (antilymphocyte antibody, tacrolimus rescue therapy). The particular finding of polymorphonuclear neutrophils in peritubular capillaries and the finding of diffuse capillary deposits of the complement split product, C4d, in a posttransplantation biopsy specimen suggested a role of antibody-mediated graft injury. Retrospective flow cytometry cross-matching showed the presence of preformed immunoglobulin G (IgG) antibodies to HLA class I antigens that were not detectable by pretransplantation lymphocytotoxic cross-match testing or screening for panel reactive antibodies. After transplantation, however, complement-fixing antibodies, also presumably triggered by reexposure to spousal-donor HLA antigens, could be detected in the patients serum. These findings suggested antibody-mediated allograft rejection and led to the initiation of immunoadsorption therapy (14 sessions) with staphylococcal protein A. Selective removal of recipient IgG resulted in complete reversal of graft dysfunction. Our findings suggest that in husband-to-wife transplantation, donor-specific antibodies, presumably triggered by previous pregnancies, might occasionally induce sustained allograft dysfunction. Thus, in this particular setting, a detailed immunologic and histopathologic work-up regarding antibody-mediated allograft dysfunction is warranted because immunoadsorption may be a highly effective treatment modality.

Fibrinogen reduction and bleeding complications in plasma exchange, immunoadsorption and a combination of the two.

Background: Immunoadsorption (IAS) and therapeutic plasma exchange (TPE) are considered safe although fibrinogen is removed. To date no comparison of fibrinogen reduction and associated risk of bleeding in apheresis exists. Methods: Retrospective analysis of TPE, three IAS adsorbers, and combined TPE/IAS regarding fibrinogen reduction and bleeding incidence in 67 patients (1,032 treatments). Results: TPE and TPE/IAS reduced fibrinogen by 64 ± 11% and 58 ± 9%, leading to concentrations <100 mg/dl in 20 and 17% of treatments, respectively. IAS decreased fibrinogen less than TPE (26 ± 6%, p < 0.0001), resulting in fibrinogen concentrations <100 mg/dl in 1% of treatments. The processed volume correlated with reduction in TPE (r = 0.64, p < 0.01), but not in IAS. Bleeding occurred in 1.3% (IAS), 2.3% (TPE) and 3.1% (TPE/IAS) of treatments. Conclusion: Hypofibrinogenemia occurs in 20% of patients after TPE and TPE/IAS, but rarely after IAS. IAS removes fibrinogen independently of volume processed. Overall, bleeding is rare in apheresis.

A woman with red eyes and hypokalemia: A case of acquired Gitelman syndrome

ZusammenfassungDas Gitelman Syndrom ist eine sehr seltene Mutation des NaCl Transporters der distalen Tubuluszellen in der Niere. In den letzten Jahren wurden aber auch vermehrt Berichte publiziert, wonach es bei Autoimmunerkrankungen (Sjögren Syndrom, SLE, …) zu ähnlichen renalen Elektrolytverlusten kommt wie bei verschiedenen hereditären Tubulopathien. Eine 62-jährige Frau suchte wegen schmerzhafter beidseitiger Augenrötung die Augenabteilung auf. In der weiteren diagnostischen Abklärung konnte ein Sjögren Syndrom für die Ursache der Keratitis mit beginnender Endophthalmitis identifiziert werden. In der Laboranalyse war weiters eine, früher nicht bekannte ausgeprägte Hypokaliämie, eine metabole Alkalose und eine Hypomagnesiämie auffällig. Zusammen mit der Analyse der Elektrolyte im Harn konnte die Diagnose eines seltenen Falles von erworbenen Gitelman Syndrom gestellt werden. Die Substitution von Kalium und Magnesium führte zu einer Besserung des initial bestehenden Schwächegefühls. Trotz einer immunsuppressiven Therapie des Sjögren Syndrom kam es jedoch zu einem persistierenden renalen Elektrolytverlustes. Bei Patienten mit Autoimmunerkrankungen sollte deshalb gezielt nach Elektrolytstörungen gesucht werden, da renal tubuläre Funktionsstörungen zu schweren Hypokaliämien führen können.SummaryGitelman syndrome is a rare hereditary disorder of the thiazide-sensitive NaCl transporter in the distal renal tubular cells, but mimicking of such hereditary tubular disorders has been described in different autoimmune diseases (Sjögren syndrome, SLE, …). A 62-year-old woman with painful red eyes and sicca syndrome presented at the ophthalmological department. The diagnostic evaluation identified a Sjögren syndrome with early endophthalmitis as the reason for the red eyes. Results of laboratory examination indicated severe hypokalemia, metabolic alkalosis and hypomagnesemia, although this had not been seen years earlier. Together with the urine analysis, a rare case of an acquired Gitelman syndrome was diagnosed. Substitution with potassium and magnesium improved the initial symptoms of weakness, but renal electrolyte wasting persisted even after treatment of Sjögren syndrome. In patients with autoimmune disease, laboratory analysis of serum electrolytes should be performed because different acquired tubular disorders can lead to severe hypokalemia.

Warum sind die Infusionslösungen so (schlecht) zusammengesetzt

Eine Infusionstherapie in modernem Sinne ist erst möglich geworden, als Vorstellungen über die Flüssigkeitsräume des Körpers und die Zusammensetzung der Körperflüssigkeiten erarbeitet worden waren. William O’Shaughnessy hatte Anfang der 30er Jahre des 19. Jahrhunderts die Elektrolytkonzentrationen des Plasmawassers untersucht. In diesen Jahren hatte eine Cholera-Epidemie in London grassiert. Er hatte beobachtet, dass der Schweregrad der Erkrankung und die Prognose der Patienten mit dem Ausmaß des Flüssigkeitsverlustes durch die Diarrhoe verbunden war, und hatte postuliert, dass der Ersatz von „Salz“ und von Körperflüssigkeit, des Extrazellularvolumens, den Krankheitsverlauf beeinflussen sollte („... the author recommends the injection into the veins of tepid water holding a solution of the normal salts of the blood“) [1, 2]. Kurz später hatte dann Thomas Latta dieses Konzept klinisch eingesetzt und an Fallberichten illustriert, die in mehreren Beiträgen im Lancet publiziert und von anderen Lesern heftig angegriffen wurden [3] (Abb. 1). Latta hatte eine Infusionslösung gemischt („... I dissolved from two darchms of murae of soda and two scupules of the subcabonate of soda in six pints of water and injected it ...“) und über eine Silberhülse infundiert. Das Rezept dieser Lösung muss aus heutiger Sicht wohl als genial angesehen werden, da die vorgeschlagene Lösung der Physiologie näher kommt als viele heute übliche Infusionslösungen; sie hatte ein optimaleres Natrium-Chlorid Verhältnis, enthielt Bikarbonat und entspricht etwa einer 2/3-isotonen Lösung [1] (Tabelle 1). Die kurzfristigen Auswirkungen dieser teils sehr hochvolumigen Infusionen (bis 5 Liter mehrmals gegeben!) waren eindrucksvoll, wenn nicht dramatisch („... began to glow with returning animation ...“). Allerdings wurde die Prognose der Patienten durch diese neuartige Therapie nicht entscheidend beeinflußt. Man muss bedenken, dass damals keine Vorstellungen zur Antisepsis bestanden hatten, die Lösungen also nicht steril infundiert wurden. Eine Infusionstherapie im heutigen Sinne ist daher erst im 20. Jahrhundert möglich geworden, in dem heute üblichen breiten Rahmen überhaupt erst nach dem 2. Weltkrieg. Aber selbst nach dem letzten Weltkrieg haben viele Stationen in Europa noch die Infusionslösungen vor Verwendung selbst gemischt und zur Sterilisierung erhitzt. Später wurden Standardlösungen vorwiegend durch SpiWarum sind die Infusionslösungen so (schlecht) zusammengesetzt? Eine historische Perspektive

Welcome Message to Attendees of ISFA 2011

Dear Colleagues and Friends, On behalf of the organizing team of the ISFA 2011 it is our pleasure and privilege to welcome you at the 8 ISFA Congress here in Vienna. Vienna with its great scientific and cultural heritage has a centuries old tradition of hosting people of various cultures and certainly is predestined for organizing international meetings and the ISFA Congress 2011. The ISFA Congress has been organized together with several other societies dedicated to extracorporeal treatment modalities. This cooperation of various scientific communities will stimulate an interdisciplinary discussion and exchange of ideas and experiences, an integration of basic research and clinical medicine. Furthermore, a special educational program will be offered both for clinical scientists and for nurses in particular. The congress will be located at the hospital of the Medical University of Vienna, one of the oldest medical schools in the world.The venue is easily accessible from all parts of the city by public transport. Present day Vienna is a cosmopolitan, dynamic city with a booming cultural and economic life and a unique charm, one of the European cultural capitals. With its rich architecture, its famous opera house, numerous museums, the “Heurigen” wine taverns and coffee houses, and acclaimed Central European “fusion cuisine”, Vienna offers all participants of the ISFA Congress an extraordinary ambiance. For a special performance of the famous Spanish Riding School only a small number of tickets are available (via the Congress website—www.nephrologie.at). Located on the banks of the Danube in the heart of Europe, Vienna provides unique possibilities to explore Austria and the surrounding countries of Europe. We have prepared for you a high class scientific and educational program in an attractive cultural capital where you can exchange ideas, relax, meet old and make new friends.The scientific program is available at the Congress website. Welcome to the 8 ISFA Congress in Vienna, Austria in 2011.

Door-to-Action-Time: Die goldene Stunde des Akutpatienten

Im neuen Jahrhundert haben zwei grundsätzliche Änderungen der Sichtweise in der Intensivmedizin stattgefunden. Dies war einmal auf die Erkenntnis zurückzuführen, dass sich das Schicksal eines Intensivpatienten schon ganz früh im Krankheitsverlauf, möglicherweise schon in den ersten zwei bis sechs Stunden entscheidet und war andererseits – und damit zusammenhängend – mit dem Nachweis verbunden, dass eine frühzeitig eingeleitete und an definierten Zielen orientierte Therapie für das Überleben des (Intensiv-) Patienten entscheidend ist. Einem flüchtigen Betrachter mögen diese Erkenntnisse selbstverständlich oder gar banal erscheinen. Nachträglich sind allerdings viele der grundsätzlichen Änderungen wissenschaftlicher Sichtweise und auch medizinischen Handelns, die mit dem Begriff „Paradigmenwechsel“ bezeichnet werden, als „selbstverständlich“ bewertet worden; dies eben qualifiziert diesen (über-) strapazierten Begriff. Tatsächlich hat ein grundsätzliches Umdenken stattgefunden, das für viele Bereiche der Intensivmedizin, der Notfallmedizin, aber auch für strukturelle Aspekte wie die Spitalsorganisation fundamentale Auswirkungen haben könnte. Die Tatsache, dass sich das Schicksal eines Intensivpatienten schon in der Frühphase entscheidet, ist in verschiedenen Fachbereichen, wie Traumatologie, Kardiologie und anderen Gebieten lange bekannt. Dass dieser Zeitfaktor aber auch für viele, oder möglicherweise die meisten kritisch-kranken Patienten gilt, ist unerwartet und neu. Eine der grundsätzlichen Arbeiten dazu stammt von Andrea Lassnigg aus der herzchirurgischen Intensivmedizin in Wien [1]. Diese Arbeitgruppe hat eindrücklich nachgewiesen, dass schon kleinste Änderungen des Serum-Kreatinin innerhalb der ersten 48 Stunden nach einem kardiochirurgischen Eingriff die schlussendliche Prognose der Patienten vorhersagen. Dieser Sachverhalt ist inzwischen für verschiedene andere Patientengruppen belegt worden [2]. Prädiktive Aussagekraft hat nicht das Ausmaß einer vorbestehenden Organfunktionsstörung, haben nicht absolute Werte, wie etwa das Ausgangs-Kreatinin, sondern die Änderung einer Organfunktion in einem kleinen Zeitfenster in der Frühphase einer Erkrankung. Levy et al. haben die Änderungen verschiedener Organfunktionen in den ersten 48 Stunden bei Patienten mit Sepsis analysiert [3]. Dabei wurden kardiovaskuläre, neurologische, pulmonale und renale Funktionsparameter im Zeitverlauf „Door-to-Action-Time“: Die goldene Stunde des Akutpatienten