Wolfgang Waas

Gene Polymorphism but not Catalytic Activity of Angiotensin I–Converting Enzyme Is Associated With Coronary Artery Disease and Myocardial Infarction in Low-Risk Patients

BACKGROUND An insertion/deletion (I/D) polymorphism of the angiotensin I-converting enzyme (ACE) gene has been postulated to be associated with an increased risk of coronary artery disease (CAD) and myocardial infarction (MI). METHODS AND RESULTS In the present study, the effects of I/D gene polymorphism and of ACE activity on CAD and MI were investigated in 920 individuals who underwent coronary angiography for diagnostic purposes. In the total population and in all CAD and MI groups, a strong association was observed between the gene polymorphism and ACE activities; DD genotypes had approximately twofold higher ACE activities than II genotypes. Although classic risk and protective factors of CAD and MI were identified, associations of ACE genotype and of ACE activity to CAD and MI were not detected in the total population. Among subjects defined to be at lower risk of MI by low body mass index and low cigarette consumption, however, an association of the DD genotype with MI was found. Exclusion of individuals with triglyceride levels > 140 mg/dL and cholesterol levels > 180 mg/dL revealed an association of the DD genotype with CAD. An association of the ACE activity with CAD or MI could not be demonstrated in any of the low-risk populations. CONCLUSIONS Increased ACE activity obviously is not a risk factor of CAD or MI. The importance of the deletion polymorphism for the development of CAD and MI may be restricted to individuals without classic risk factors.

Long-term follow-up after direct percutaneous transluminal coronary angioplasty for acute myocardial infarction

OBJECTIVES The purpose of this study was to analyze long-term follow-up information over several years from consecutive, unselected patients treated with direct percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) for acute myocardial infarction (MI). BACKGROUND Direct PTCA is often used in patients with acute MI. Short-term results are favorable. However, there is less information available on long-term observations over several years in these patients. METHODS A total of 416 consecutive and unselected patients with acute MI underwent direct PTCA. Survival of the acute infarct phase was 94.2%; the remaining 392 patients--the study population-were discharged and followed for 3.3+/-1.4 years. Mortality as well as cardiac events and reinterventions are reported. Clinical variables assessed at the time of discharge are submitted to statistical analysis to detect potential risk factors. RESULTS Total cumulative mortality in the first year was 10% for the entire group and 6% for patients not presenting in cardiogenic shock. Mortality after discharge was 4.6% in the first year and dropped to <4% per year thereafter. Reinterventions after discharge were required in 16% in the first year and in <4% per year in years 2 to 4. Poor left ventricular ejection fraction (<35%), three-vessel disease and advanced age (> or =75 years) were long-term risk factors for total mortality after direct PTCA. CONCLUSIONS The clinical benefit of direct PTCA for acute MI is maintained during follow-up with respect to mortality. However, reinterventions for restenosis or de novo stenosis are often required (10% to 20%). Although few in number (<10%), patients with severely impaired left ventricular function continue to have a poor prognosis.

The expression of angiotensin-I converting enzyme in human atherosclerotic plaques is not related to the deletion/insertion polymorphism but to the risk of restenosis after coronary interventions

Plasma and tissue concentrations of the angiotensin-I converting enzyme (ACE) have been shown to be associated with the ACE insertion/deletion (I/D) polymorphism. The purpose of this study was to examine the relation of ACE levels in atherosclerotic plaques to the ACE I/D polymorphism and to restenosis after balloon angioplasty and directional atherectomy (DCA). The study included 104 patients who underwent DCA and received angiographic follow-up at 12 to 18 months. The amount of ACE protein in various morphologically defined plaque components (fibrous, atheromatous, and complicated lesions) of the atherectomy specimens was determined by qualitative and semiquantitative immunohistochemistry. ACE levels were related to the ACE genotype, to plaque morphology and to the risk of restenosis. Sequential staining revealed that pathologic ACE overexpression of the atherosclerotic lesions occurred in intimal smooth muscle cells, fibrocytes/fibroblasts and macrophage/foam cells. The ACE content of the whole plaques and of the single plaque components was not associated with the I/D polymorphism, but with restenosis after coronary interventions. In addition, ACE levels in the atherosclerotic lesions correlated with the severity of vessel wall damage. The ACE phenotype might serve as an indicator for the risk of restenosis after coronary interventions.

Gender differences in the outcome of cardiac interventions.

AbstractI. The actual data base on the decision–making process of indication for revascularization reveals that angiographic severity of coronary artery disease (CAD) is the primary determinant of referral to coronary interventional procedures. Several recent studies demonstrated that after an acute myocardial infarction, women undergo cardiac catheterization to a lesser extent than men. Data of the MITI study and of the Cooperative Cardiovascular Project suggested that during acute treatment of myocardial infarction a somewhat less aggressive therapy is performed in women as compared to men.II. With respect to sex–related differences in the early and late outcome after elective PCI, the main problem is the small, limited amount of data due to the lack of randomized clinical studies including a larger number of women. The vast majority of data was obtained in patients with PTCA and stents. All the older studies and registers until 1993 revealed a three times higher periprocedural complication rate and in–hospital mortality in women. In recent studies such as BARI, after successful PCI women have an excellent long–term prognosis comparable or even better than in men. III.1. Several studies on the effect of interventional strategies in patients with unstable angina or non–ST elevation myocardial infarction NSTEMI) revealed superiority of an early invasive versus a more conservative, noninvasive approach. However, the data of the FRISC II and RITA–3 trials indicated that an early intervention strategy resulted in a beneficial effect only in men which was not seen in women. On the other hand, two studies (e.g., the TACTICS–TIMI– 18 study) showed an improved outcome of women with acute coronary syndrome after early invasive therapy.III.2. In numerous investigations, a higher early mortality after acute ST elevation myocardial infarction (STEMI) has been observed in women compared to men.Although placebo–controlled randomized trials of thrombolytic therapy have demonstrated a 25–30% reduction in early mortality, in–hospital survival has remained consistently lower for women than men after thrombolytic reperfusion.– In our clinic, prospective studies on clinical events during the early phase (30 days) and during long–term follow–up for 4 years after direct (primary) PTCA for acute STEMI were performed in women. Data were obtained in 204 consecutive and unselected women; results in women were compared with those of 577 consecutive and unselected men who had undergone direct angiography/primary PTCA for acute STEMI in the same time span. PTCA of the infarct–related artery was equally successful in both sexes (women 95%, men 94%). In the group of patients with acute STEMI who had been treated with primary infarct PTCA, no difference of early (30 days) mortality was detected in women versus men. Total cumulative mortality during 4 years of follow–up was 12.5%, 14.5%, 18% and 23% in women, respectively, versus 9%, 10.5%, 12% and 15%, respectively, in men. The general trend for a higher postdischarge mortality in women became apparent after 3 years and reached significance after 4 years. After multivariate analysis, female gender was no independent risk factor of increased mortality.Thus, direct (primary) coronary angiography and PCI eliminate significant gender–specific differences in survival early after acute myocardial infarction. Long–term follow–up (4 years) also revealed no sex–related differences in mortality and cardiac morbidity after direct (primary) PCI for acute ST elevation myocardial infarction.ZusammenfassungI. Aus einigen Studien der letzten Jahre wurde der Schluss gezogen, dass diagnostische Untersuchungen bei Verdacht auf koronare Herzkrankheit und die nachfolgenden Behandlungsstrategien bei Frauen weniger aggressiv durchgeführt würden als bei Männern. Dies lässt sich anhand neuer Untersuchungen nicht in vollem Umfang aufrechterhalten:1. Der Schweregrad der koronaren Herzkrankheit stellt die Hauptdeterminante der Indikationsstellung dar; das Geschlecht spielt in der Regel keine wesentliche Rolle im Entscheidungsprozess der Indikation einer Koronarangiographie.2. Bei Frauen, die einer PTCA zugeführt werden, ist der Krankheitsprozess nicht weiter fortgeschritten als bei Männern.3. Hinsichtlich der Indikationsstellung zur Koronarangiographie bei Patientinnen nach akutem Myokardinfarkt finden sich in der Literatur widersprüchliche Daten: Frauen werden in geringerem Ausmaß als Männer nach abgelaufenem akuten ST–Elevations–Myokardinfarkt einer Herzkatheteruntersuchung unterzogen. Allerdings kann die niedrigere Anzahl an Herzkatheteruntersuchungen und interventionellen Eingriffen (PTCA, Stentimplantation etc.) bei Frauen nach abgelaufenem Myokardinfarkt auf Altersdifferenzen zurückgeführt werden.4. Daten der MITI–Studie und des Cooperative Cardiovascular Project legen nahe, dass der Geschlechtsunterschied bei der Frühletalität des akuten Myokardinfarkts auf einer niedrigeren Wahrscheinlichkeit einer akuten Koronarintervention bei Frauen beruht bzw. dass bei Frauen eine etwas weniger aggressive Therapie im Vergleich zu männlichen Patienten durchgeführt wird. Jedoch sind die Unterschiede bei den Behandlungsmaßnahmen sehr gering.II. Im Hinblick auf die Geschlechtsunterschiede bei elektiven interventionellen kardiologischen Eingriffen (bei stabiler Angina pectoris) ist das Hauptproblem das limitierte Datenmaterial, weil es an randomisierten klinischen Studien mangelt, die eine große Anzahl Frauen einschließen. Es zeigt sich:1. Bisher liegen nur Akut– und Langzeitergebnisse der PTCA vor. Repräsentative Daten größerer klinischer Studien über Geschlechtsunterschiede bei den Erfolgsraten neuerer interventioneller Verfahren sind kaum vorhanden.2. Alle älteren Studien und Register bis zum Jahre 1993 ergaben eine dreifach höhere periinterventionelle Komplikationsrate und Frühletaliät bei Frauen.3. Bei gleichzeitiger Berücksichtigung der Körperoberfläche jedoch ist das periinterventionelle Risiko der Frau nicht höher als dasjenige der Männer.4. Nach erfolgreicher elektiver PTCA/Stentimplantation besitzen Frauen eine exzellente Langzeitprognose, die mit derjenigen der männlichen Patienten vergleichbar oder sogar besser ist.III.1. In zahlreichen großen, prospektiven, multizentrischen Studien hinsichtlich des Effekts interventioneller Strategien bei Patienten mit tropo – nin–positivem Nicht–ST–Hebungs–Myokardinfarkt (NSTEMI; FRISC–II–, TACTICS–TIMI 18–, RITA–3–Studie) konnte die Überlegenheit einer frühinvasiven Strategie (frühzeitige Koronarangiographie und PCI innerhalb von 24–48 h) im Vergleich zu einem konservativen nicht–invasiven Vorgehen nachgewiesen werden. In der FRISC–II– und der RITA–3–Studie profitierte jedoch das weibliche Geschlecht nicht von einer frühinvasiven Strategie im Gegensatz zu männlichen Patienten. Andererseits konnte in der TACTICS–TIMI 18–Studie und in der prospektiven Beobachtungsstudie in Bad Krozingen auch für Frauen eine Überlegenheit der frühinvasiven, interventionellen Strategie bei akutem Nicht–ST–Hebungs– Myokardinfarkt dokumentiert werden.III.2. Zahlreiche Untersuchungen der 90er Jahre haben ergeben, dass Frauen nach akutem Myokardinfarkt eine höhere Frühletalität als Männer aufweisen. Unterschiede hinsichtlich Lebensalter, Begleiterkrankungen, Zeitintervall zwischen Symptombeginn und Klinikaufnahme sowie Therapiemodalitäten können z.T. die schlechtere Prognose der Patientinnen mit akutem ST–Elevations– Myokardinfarkt erklären. Im Alter < 50 Jahre überstieg die Frühletalität der Frauen diejenige der Männer um mehr als das Zweifache. Dieser Unterschied der Frühletalität wurde mit steigendem Alter geringer und war in der Altersklasse > 74 Jahre nicht mehr nachweisbar. Der wesentliche Nachteil früherer Studien über geschlechtsbezogene Unterschiede des klinischen Verlaufs während und nach akutem ST–Hebungs– Myokardinfarkt liegt in dem Fehlen einer spezifischen Revaskularisationstherapie bzw. in der Anwendung lediglich nichtinvasiver Maßnahmen zur Wiedereröffnung der verschlossenen Infarktarterie.– In zwei in unserer Klinik durchgeführten prospektiven Studien wurden klinische Ereignisse während der Frühphase (30 Tage) und im Langzeitverlauf (bis zu 4 Jahren) nach primärer Infarkt– PTCA bei insgesamt 204 konsekutiven und unselektierten Frauen sowie 577 Männern mit akutem ST–Hebungs–Myokardinfarkt untersucht. Die PTCA des Infarktgefäßes war bei 95% der Frauen und 94% der Männer erfolgreich. Bei den insgesamt 691 Patienten mit akuter Infarkt–PTCA fand sich kein Unterschied der Frühletalität zwischen beiden Geschlechtern. Nach Adjustierung für Alter, Gefäßerkrankung, Infarktlokalisation und linksventrikuläre Auswurffraktion fand sich sogar ein Trend zu einer besseren Prognose der in der Akutphase des Myokardinfarkts mittels direkter (primärer) PCI behandelten Frauen. Die kumulative Gesamtmortalität während der ersten 4 Jahre nach primärer Infarkt–PTCA war 12,5%, 14,5%, 18% und 23% bei Frauen bzw. 9%, 10,5%, 12% und 15% bei Männern (nichtsignifikante Unterschiede bis zum 3. Jahr, ab dem 4. Jahr signifikant höhere Spätmortalität bei Frauen; p < 0,05). Bei Multivarianzanalyse war das Geschlecht kein unabhängiger Risikofaktor.Schlussfolgerung: Mit Hilfe der direkten (primären), systematisch durchgeführten Koronarangiographie und PTCA/Stentimplantation können geschlechtsspezifische Unterschiede in der Kurzzeitprognose nach akutem ST–Elevations–Myokardinfarkt eliminiert werden. Auch im Langzeitverlauf bis zu 4 Jahren konnten keine geschlechtsspezifischen Unterschiede bezüglich der Mortalität und kardialen Morbidität dokumentiert werden.

Schilddrüsenfunktion nach Gabe jodhaltigen Röntgenkontrastmittels bei Koronarangiographie – eine prospektive Untersuchung euthyreoten Patienten

In a prospective study, thyroid metabolism in 102 patients undergoing diagnostic coronary angiography was investigated, stratified for thyroid morphology. The thyroid function serum parameters “TT3, rT3, TT4, fT4 and TSH” and the urinary iodine excretion were measured before and three weeks after diagnostic intraarterial administration of the iodine-containing contrast agent. Only patients with euthyroid function were included in order to answer the questions whether or not the administration of non-ionic iodine containing contrast medium leads to significant thyroid function changes in euthyroid patients and whether thyroid morphology is a prognostic factor for the risk of developing hyperthroidism. Serum concentrations of thyroid autoantibodies (TPO-Ab, Tg-Ab, TSH-receptor-Ab) were measured and thyroid ultrasound was performed.    According to the ultrasound findings, 4 morphologic groups were formed: normal thyroid glands (n=37), normal sized but nodular glands (n=16), diffuse goiter (n=15) and nodular goiter (n=34). Twenty-five patients were positive for Tg-Ab; TPO-Ab were found in 13 patients. TSH-receptor-Abs were not detected in all patients. TT3 levels did not significantly change after iodine application (p=0.30). TT4 and fT4 levels showed significantly different alterations in the 4 groups (fT4 p<0.001). The amount of iodine given did not influence alteration of serum concentrations of TSH (p=0.67), TT3 (p=0.68), TT4 (p=0.37), fT4 (p=0.92) and rT3 (p=0.81). Elevated levels of urinary iodine excretion correlated with the amount of contrast medium given (p=0.087).    Albeit there was a high number of nodular transformed glands and goitrous patients included, and our cohort was recruited in an iodine deficient area, we did not observe hyperthyroidism in any patient. However, thyroid function parameters are significantly altered after coronary angiography independent of antibody status and the amount of contrast agent given, but dependent on thyroid morphology. In einer prospektiven Studie wurde die Schilddrüsenstoffwechsellage bei 102 Patienten, welche sich einer Koronarangiogaphie unterziehen mussten, unter Berücksichtigung der Schilddrüsenmorphologie untersucht. Vor der intraarteriellen Kontrastmittelgabe und drei Wochen nach dem Eingriff wurden die Serumkonzentrationen von „TT3, rT3, TT4, fT4 und TSH“ sowie die Urinjodausscheidung gemessen. In die Untersuchung wurden nur Patienten mit euthyreoter Schilddrüsenfunktion eingeschlossen, um die Frage zu beantworten, ob und in welchem Ausmaß die intraarterielle Gabe nichtionischen jodhaltigen Kontrastmittels die Schilddrüsenfunktion bei euthyreoten Patienten in Abhängigkeit von der Schilddrüsenmorphologie beeinflusst und ob die Schilddrüsenmorphologie einen prognostischen Faktor für das Hyperthyreoserisiko darstellt. Es wurde eine Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse durchgeführt und der Autoantikörperstatus (TPO-Ak, TG- Ak, TSH-Rezeptor-Ak) der Patienten ermittelt.    Entprechend der Ultraschallbefunde wurden 4 verschiedene Schilddrüsenmorphologien unterschieden: normale Schilddrüsen (n=37), normal große knotig veränderte Schilddrüsen (n=16), diffuse Strumen (n=15) und Knotenstrumen (n=34). 25 Patienten wiesen TG-Ak auf, 13 Patienten TPO-Ak. Bei keinem der Patienten waren TSH-Rezeptor-Antikörper nachweisbar. Die Serumspiegel von TT3 änderten sich nicht signifikant nach der Jodgabe (p=0,30), während TT4 und fT4 signifikante Veränderungen in allen 4 morphologischen Gruppen zeigte (fT4 p<0,001), welche jedoch klinisch ohne Relevanz bleiben. Die Menge applizierten jodhaltigen Kontrastmittels beeinflusste das Ausmaß der Veränderung von TSH (p=0,67), TT3 (p=0,68), TT4 (p=0,37) fT4 (p=0,92) und rT3 (p=0,81) nicht. Jedoch korrelierte die Höhe der Urinjodausscheidung mit der gegebenen Kontrastmittelmenge (p=0,087).    Obwohl bei den von uns untersuchten Patienten ein hoher Anteil von knotig veränderten Schilddrüsen und Strumen auffällt und unser Patientenkollektiv aus einem Jodmangelgebiet stammt, beobachteten wir drei Wochen nach der Kontrastmittelexposition bei keinem Patienten eine manifeste Hyperthyreose. Jedoch kann nach intraarterieller Gabe jodhaltigen Kontrastmittels ein signifikant veränderter Schilddrüsenstoffwechsel, unabhängig vom Autoantikörperstatus des individuellen Patienten und unabhängig von der Menge applizierten Kontrastmittels, jedoch abhängig von der Schilddrüsenmorphologie beobachtet werden.

Prävalenz und Bedeutung der koronaren Kollateralzirkulation bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt

Angiograms from consecutive and unselected patients with acute myocardial infarction were studied with respect to the prevalence as well as the significance of coronary collateral circulation to myocardium distal to the acute coronary occlusion. Methods Coronary angiograms were obtained from 700 consecutive and unselected patients with an acute transmural infarction within 3.7±3 hours (0.5–12) of symptom onset. No patient had undergone iv thrombolysis prior to angiography. Complete and acute vessel occlusion was found in 626/700 patients (89%). Coronary collaterals were detected and graded using Rentrop’s classification. The grade of collateral circulation was related to the clinical course after 30 days and to the global and regional left ventricular wall motion. Results Collaterals were found in 334 patients (69%); 242 patients (38%) had collateral flow grade 2 or 3. Collaterals were demonstrated more frequently in women vs men and in patients with multivessel disease. The prevalence of collaterals was unrelated to age and the presence of diabetes mellitus. Patients who had angiography within 3 hours of symptom onset had collaterals detected less frequently than patients who had angiography beyond 6 hours (66% vs 75%, p<0.05). No collaterals were found in 17/37 patients (47%) in cardiogenic shock and inferior MI but in only 30/164 patients (18%, p<0.01) without shock. Global and regional left ventricular wall motion after 2 weeks was unrelated to the degree of coronary collateral circulation during acute myocardial infarction. Conclusion Collateral circulation to myocardium distal to an acutely occluded coronary artery is detected in 2/3 patients during the acute infarct phase. The absence of collaterals is related to the early occurrence of cardiogenic shock in patients with inferior MI but not to the presence of diabetes mellitus. After direct angioplasty of the infarct vessel, the protective effects of coronary collaterals on chronic LV function remain uncertain. Um Prävalenz und klinische Bedeutung der Kollateralzirkulation zu Myokard distal eines akuten Koronarverschlusses zu untersuchen, wurden Koronarangiogramme von konsekutiven und unselektierten Patienten mit akutem Myokardinfarkt vor jeglicher Reperfusionstherapie analysiert und mit klinischen Daten korreliert. Methodik Bei 700 konsekutiven und unselektierten Patienten mit akutem ST-Hebungsinfarkt wurde im Mittel nach 3,7±3 Stunden (0,5–12) ein Koronarangiogramm ohne vorangehenden Thrombolyseversuch angefertigt. Bei 626/700 Patienten (89%) lag ein kompletter Koronargefäßverschluss vor. Bei diesen Patienten wurde die Kollateralzirkulation klassifiziert. Der Kollateralisierungsgrad wurde mit klinischen Befunden, dem Verlauf nach 30 Tagen und der globalen und regionalen Wandbewegung korreliert. Ergebnisse Kollateralen waren bei 334/626 Patienten (69%) nachweisbar, bei 242 Patienten (38%) ein Kollateralfluss Grad 2 oder 3. Bei Frauen gegenüber Männern und bei Patienten mit einer Mehrgefäßerkrankung wurden häufiger Kollaterale gefunden. Die Prävalenz von Kollateralen war von Alter und Diabetes mellitus unabhängig. Patienten, die innerhalb von 3 Stunden nach Symptombeginn angiographiert werden konnten, hatten weniger häufig Kollateralen als nach >>;6 Stunden angiographierte Patienten (66% vs. 75%, p<0,05). Von 37 Patienten mit kardiogenem Schock bei Hinterwandinfarkt hatten 17 (46%) keine Kollateralzirkulation gegenüber 30/164 Personen ohne Schock (18%, p<0,01). Die nach etwa 2Wochen angiographisch bestimmte globale und regionale LV-Funktion zeigte keine Abhängigkeit von der Kollateralisierung. Zusammenfassung Eine Kollateralzirkulation zu Myokard distal eines akuten Koronarverschlusses ist angiographisch bei etwa 2/3 der Patienten schon früh nach Infarktbeginn nachweisbar. Die Abwesenheit von Kollateralen ist bei Patienten mit Hinterwandinfarkt mit dem frühen Auftreten eines kardiogenen Schocks assoziiert, nicht aber dem Vorhandensein eines Diabetes mellitus. Ein protektiver Effekt von Kollateralen bezüglich der chronischen LV-Funktion lässt sich nach direkter Angioplastie des Infarktgefässes nicht nachweisen.

Direct angioplasty eliminates sex differences in mortality early after acute myocardial infarction

been performed using reduced voltage and acquisition of images only in diastole. A 50% reduction in radiation dose may be expected without compromise in image quality. Thus, MSCT angiography is a rapidly developing new imaging modality for visualizing the proximal and midsegments of the coronary arteries. Further technical advances to improve diagnostic accuracy and clinical usefulness are expected in the near future.

Geschlechtsunterschiede im Kurz– und Langzeitverlauf nach perkutanen Koronarinterventionen

AbstractI. The actual data base on the decision–making process of indication for revascularization reveals that angiographic severity of coronary artery disease (CAD) is the primary determinant of referral to coronary interventional procedures. Several recent studies demonstrated that after an acute myocardial infarction, women undergo cardiac catheterization to a lesser extent than men. Data of the MITI study and of the Cooperative Cardiovascular Project suggested that during acute treatment of myocardial infarction a somewhat less aggressive therapy is performed in women as compared to men.II. With respect to sex–related differences in the early and late outcome after elective PCI, the main problem is the small, limited amount of data due to the lack of randomized clinical studies including a larger number of women. The vast majority of data was obtained in patients with PTCA and stents. All the older studies and registers until 1993 revealed a three times higher periprocedural complication rate and in–hospital mortality in women. In recent studies such as BARI, after successful PCI women have an excellent long–term prognosis comparable or even better than in men. III.1. Several studies on the effect of interventional strategies in patients with unstable angina or non–ST elevation myocardial infarction NSTEMI) revealed superiority of an early invasive versus a more conservative, noninvasive approach. However, the data of the FRISC II and RITA–3 trials indicated that an early intervention strategy resulted in a beneficial effect only in men which was not seen in women. On the other hand, two studies (e.g., the TACTICS–TIMI– 18 study) showed an improved outcome of women with acute coronary syndrome after early invasive therapy.III.2. In numerous investigations, a higher early mortality after acute ST elevation myocardial infarction (STEMI) has been observed in women compared to men.Although placebo–controlled randomized trials of thrombolytic therapy have demonstrated a 25–30% reduction in early mortality, in–hospital survival has remained consistently lower for women than men after thrombolytic reperfusion.– In our clinic, prospective studies on clinical events during the early phase (30 days) and during long–term follow–up for 4 years after direct (primary) PTCA for acute STEMI were performed in women. Data were obtained in 204 consecutive and unselected women; results in women were compared with those of 577 consecutive and unselected men who had undergone direct angiography/primary PTCA for acute STEMI in the same time span. PTCA of the infarct–related artery was equally successful in both sexes (women 95%, men 94%). In the group of patients with acute STEMI who had been treated with primary infarct PTCA, no difference of early (30 days) mortality was detected in women versus men. Total cumulative mortality during 4 years of follow–up was 12.5%, 14.5%, 18% and 23% in women, respectively, versus 9%, 10.5%, 12% and 15%, respectively, in men. The general trend for a higher postdischarge mortality in women became apparent after 3 years and reached significance after 4 years. After multivariate analysis, female gender was no independent risk factor of increased mortality.Thus, direct (primary) coronary angiography and PCI eliminate significant gender–specific differences in survival early after acute myocardial infarction. Long–term follow–up (4 years) also revealed no sex–related differences in mortality and cardiac morbidity after direct (primary) PCI for acute ST elevation myocardial infarction.ZusammenfassungI. Aus einigen Studien der letzten Jahre wurde der Schluss gezogen, dass diagnostische Untersuchungen bei Verdacht auf koronare Herzkrankheit und die nachfolgenden Behandlungsstrategien bei Frauen weniger aggressiv durchgeführt würden als bei Männern. Dies lässt sich anhand neuer Untersuchungen nicht in vollem Umfang aufrechterhalten:1. Der Schweregrad der koronaren Herzkrankheit stellt die Hauptdeterminante der Indikationsstellung dar; das Geschlecht spielt in der Regel keine wesentliche Rolle im Entscheidungsprozess der Indikation einer Koronarangiographie.2. Bei Frauen, die einer PTCA zugeführt werden, ist der Krankheitsprozess nicht weiter fortgeschritten als bei Männern.3. Hinsichtlich der Indikationsstellung zur Koronarangiographie bei Patientinnen nach akutem Myokardinfarkt finden sich in der Literatur widersprüchliche Daten: Frauen werden in geringerem Ausmaß als Männer nach abgelaufenem akuten ST–Elevations–Myokardinfarkt einer Herzkatheteruntersuchung unterzogen. Allerdings kann die niedrigere Anzahl an Herzkatheteruntersuchungen und interventionellen Eingriffen (PTCA, Stentimplantation etc.) bei Frauen nach abgelaufenem Myokardinfarkt auf Altersdifferenzen zurückgeführt werden.4. Daten der MITI–Studie und des Cooperative Cardiovascular Project legen nahe, dass der Geschlechtsunterschied bei der Frühletalität des akuten Myokardinfarkts auf einer niedrigeren Wahrscheinlichkeit einer akuten Koronarintervention bei Frauen beruht bzw. dass bei Frauen eine etwas weniger aggressive Therapie im Vergleich zu männlichen Patienten durchgeführt wird. Jedoch sind die Unterschiede bei den Behandlungsmaßnahmen sehr gering.II. Im Hinblick auf die Geschlechtsunterschiede bei elektiven interventionellen kardiologischen Eingriffen (bei stabiler Angina pectoris) ist das Hauptproblem das limitierte Datenmaterial, weil es an randomisierten klinischen Studien mangelt, die eine große Anzahl Frauen einschließen. Es zeigt sich:1. Bisher liegen nur Akut– und Langzeitergebnisse der PTCA vor. Repräsentative Daten größerer klinischer Studien über Geschlechtsunterschiede bei den Erfolgsraten neuerer interventioneller Verfahren sind kaum vorhanden.2. Alle älteren Studien und Register bis zum Jahre 1993 ergaben eine dreifach höhere periinterventionelle Komplikationsrate und Frühletaliät bei Frauen.3. Bei gleichzeitiger Berücksichtigung der Körperoberfläche jedoch ist das periinterventionelle Risiko der Frau nicht höher als dasjenige der Männer.4. Nach erfolgreicher elektiver PTCA/Stentimplantation besitzen Frauen eine exzellente Langzeitprognose, die mit derjenigen der männlichen Patienten vergleichbar oder sogar besser ist.III.1. In zahlreichen großen, prospektiven, multizentrischen Studien hinsichtlich des Effekts interventioneller Strategien bei Patienten mit tropo – nin–positivem Nicht–ST–Hebungs–Myokardinfarkt (NSTEMI; FRISC–II–, TACTICS–TIMI 18–, RITA–3–Studie) konnte die Überlegenheit einer frühinvasiven Strategie (frühzeitige Koronarangiographie und PCI innerhalb von 24–48 h) im Vergleich zu einem konservativen nicht–invasiven Vorgehen nachgewiesen werden. In der FRISC–II– und der RITA–3–Studie profitierte jedoch das weibliche Geschlecht nicht von einer frühinvasiven Strategie im Gegensatz zu männlichen Patienten. Andererseits konnte in der TACTICS–TIMI 18–Studie und in der prospektiven Beobachtungsstudie in Bad Krozingen auch für Frauen eine Überlegenheit der frühinvasiven, interventionellen Strategie bei akutem Nicht–ST–Hebungs– Myokardinfarkt dokumentiert werden.III.2. Zahlreiche Untersuchungen der 90er Jahre haben ergeben, dass Frauen nach akutem Myokardinfarkt eine höhere Frühletalität als Männer aufweisen. Unterschiede hinsichtlich Lebensalter, Begleiterkrankungen, Zeitintervall zwischen Symptombeginn und Klinikaufnahme sowie Therapiemodalitäten können z.T. die schlechtere Prognose der Patientinnen mit akutem ST–Elevations– Myokardinfarkt erklären. Im Alter < 50 Jahre überstieg die Frühletalität der Frauen diejenige der Männer um mehr als das Zweifache. Dieser Unterschied der Frühletalität wurde mit steigendem Alter geringer und war in der Altersklasse > 74 Jahre nicht mehr nachweisbar. Der wesentliche Nachteil früherer Studien über geschlechtsbezogene Unterschiede des klinischen Verlaufs während und nach akutem ST–Hebungs– Myokardinfarkt liegt in dem Fehlen einer spezifischen Revaskularisationstherapie bzw. in der Anwendung lediglich nichtinvasiver Maßnahmen zur Wiedereröffnung der verschlossenen Infarktarterie.– In zwei in unserer Klinik durchgeführten prospektiven Studien wurden klinische Ereignisse während der Frühphase (30 Tage) und im Langzeitverlauf (bis zu 4 Jahren) nach primärer Infarkt– PTCA bei insgesamt 204 konsekutiven und unselektierten Frauen sowie 577 Männern mit akutem ST–Hebungs–Myokardinfarkt untersucht. Die PTCA des Infarktgefäßes war bei 95% der Frauen und 94% der Männer erfolgreich. Bei den insgesamt 691 Patienten mit akuter Infarkt–PTCA fand sich kein Unterschied der Frühletalität zwischen beiden Geschlechtern. Nach Adjustierung für Alter, Gefäßerkrankung, Infarktlokalisation und linksventrikuläre Auswurffraktion fand sich sogar ein Trend zu einer besseren Prognose der in der Akutphase des Myokardinfarkts mittels direkter (primärer) PCI behandelten Frauen. Die kumulative Gesamtmortalität während der ersten 4 Jahre nach primärer Infarkt–PTCA war 12,5%, 14,5%, 18% und 23% bei Frauen bzw. 9%, 10,5%, 12% und 15% bei Männern (nichtsignifikante Unterschiede bis zum 3. Jahr, ab dem 4. Jahr signifikant höhere Spätmortalität bei Frauen; p < 0,05). Bei Multivarianzanalyse war das Geschlecht kein unabhängiger Risikofaktor.Schlussfolgerung: Mit Hilfe der direkten (primären), systematisch durchgeführten Koronarangiographie und PTCA/Stentimplantation können geschlechtsspezifische Unterschiede in der Kurzzeitprognose nach akutem ST–Elevations–Myokardinfarkt eliminiert werden. Auch im Langzeitverlauf bis zu 4 Jahren konnten keine geschlechtsspezifischen Unterschiede bezüglich der Mortalität und kardialen Morbidität dokumentiert werden.

Akuter Myokardinfarkt bei prämenopausalen Frauen

Prospective, systematic studies of the pathophysiology and prognosis of premenopausal women vs young men who suffer an acute myocardial infarction (MI) and are treated with direct angioplasty are scarce. Methods and results: A total of 782 consecutive and unselected patients who presented with an acute ST-elevation MI within 12 h of symptom onset underwent immediate angiography to guide direct angioplasty. Using this therapeutic approach clinical characteristics, angiographic observations, and short- and long-term prognosis were analyzed in a sub-group of 31 premenopausal women and compared to 192 young men with acute MI. Premenopausal women account for 4% of individuals with acute MI and for 15% (31/205) of all women. Men of the same age range make up 25% (192/782) of all MI patients (p<0.001). Three or more classic risk factors were present in 20/31 women. Young women presented later than men. Angiography demonstrated a coronary occlusion in 27/31 women (88%) but in 98% of young men (p<0.02). Direct PTCA was successful in all premenopausal women and in 179/185 men (97%, p=ns). Predischarge EF was 57% in women and 54% in men (p=ns). After 4 years of follow-up, all women had survived as compared to a 95% survival in young men. Major cardiac events had occurred in 50% of persons of either gender. Conclusion: Premenopausal women account for 4% of individuals and for 1/6 of all female patients who presented with acute MI within 12 h of onset. Hospital admittance is delayed in young women. MI was caused by (atherosclerotic) coronary occlusion in most young women and in virtually all young men. Short- and long-term survival of premenopausal women is favorable after direct PTCA for acute MI and not different than men from the same age group. Prospektive, systematische Untersuchungen zur Pathophysiologie und zum Verlauf des akuten Myokardinfarktes (MI) nach direkter Angioplastie bei prämenopausalen Frauen und im Vergleich dazu bei jungen Männern liegen bisher nicht vor. Methodik und Resultate: Es wurden insgesamt 782 konsekutive und unausgewählte Patienten mit akutem ST-Hebungs-MI und einem Symptombeginn vor <12 h systematisch und primär invasiv behandelt. Dabei wurden klinische Charakteristika, angiographische Befunde sowie die Kurz- und Langzeitbefunde bei der Untergruppe von 31 prämenopausalen Frauen analysiert und mit denen von 192 gleichaltrigen Männern verglichen. Prämenopausale Frauen machten 4% aller Personen und 15% (31/205) aller Frauen mit akutem MI aus; demgegenüber waren 25% aller Infarktpatienten junge Männer im selben Altersbereich (p<0,001). Drei- oder mehr klassische Risikofaktoren wurden bei 20/31 Frauen gefunden. Junge Frauen kamen signifikant später zur stationären Aufnahme als Männer. Zum Zeitpunkt der frühen Angiographie lag bei 27/31 (88%) jungen Frauen gegenüber 98% der Männer (p<0,02) ein Koronarverschluss vor. Die PTCA war bei allen Frauen und bei 179/185 Männern (97%, p=ns) erfolgreich. Die linksventrikuläre Auswurffraktion war bei Frauen und Männern zum Entlassungszeitpunkt 57 bzw. 54% (p=ns). Nach 4 Jahren war keine Frau verstorben; die Gesamtmortalität bei Männern betrug 5%. In etwa 50% der Patienten beiderlei Geschlechts war es nach 4 Jahren zu kardialen Ereignissen gekommen. Zusammenfassung: Prämenopausale Frauen machen 4% aller Personen und 1/6 aller Patientinnen, aus die wegen eines akuten Myokardinfarktes stationär behandelt wurden. Sie kommen später zur stationären Aufnahme als gleichaltrige Männer. Ursache des Myokardinfarkters war meist ein (atherosklerotischer) Gefäßverschluss in beiden Geschlechtern. Die Kurz- und Langzeitprognose nach direkter Koronarangioplastie im akuten Infarktstadium ist bei diesen jungen Frauen quoad vitam günstig und mit gleichaltrigen Männern vergleichbar.

Improvement of diastolic filling in hypertensive patients treated with cilazapril

The aim of this study was to assess the behavior of the diastolic left ventricular (LV) filling pattern and cardiac hypertrophy after treatment with cilazapril. Twelve patients (9 male and 3 female) with mild to moderate essential hypertension, aged 46 +/- 14.1 years, were treated with cilazapril for 1 year. They underwent Doppler echocardiography at the beginning (I), after 6 months (II), and after 1 year (III) of treatment. The following parameters were evaluated: mean arterial pressure (MAP) automatically recorded for 24 h, interventricular septal and posterior wall thickness, LV and end-diastolic diameter, LV mass index, early (E) and late (A) diastolic filling flow velocities, and the ratio E/A. A significant reduction in LV hypertrophy and an improved diastolic filling pattern of the left ventricle was shown after 6 months of therapy with cilazapril; this improvement still remained after 1 year of therapy.