人類錯誤的秘密:為什麼這種看似普通的行為能導致災難?

在許多高風險行業中,無論是核能、航空、太空探索還是醫療,"人類錯誤"被認為是災難和事故的主要原因之一。這種看似普通的行為,卻經常導致 catastrophic outcomes,背後的原因讓人深思。

人類錯誤是指某行為的發生並非行為者所意圖,亦不符合規則或外部觀察者的期望,常常導致任務或系統超出其可接受的界限。

人類錯誤的定義可以概括為一種偏離意圖、期望或可取性的行為。這種錯誤的產生可由兩種情況引起:一是行動雖如預期執行,但計劃本身存在不足,導致失誤;另一是計劃適當,但執行過程中的表現不佳,導致失誤和疏漏。

簡而言之,僅僅一次失敗若沒有特定的計劃便不算錯誤。

人類錯誤和表現是互為表裏的兩面。“人類錯誤”的機制與“人類表現”的機制相同,錯誤的行為在事後被標示為錯誤,実際上則是普通的人類行為的一部分。日常生活中,的確存在大量的失念或錯誤行為,而這些行為的研究展現了其多樣性和分類方法。

人類錯誤的分類

人類錯誤的類型多種多樣,根據不同的標準進行分類可以幫助我們更好的理解和預防這些錯誤。以下是一些常見的分類方式:

  • 外源性錯誤 vs 內源性錯誤:分別指發生在個體之外的原因和個體內部的原因。
  • 情境評估 vs 反應計劃:從問題檢測到行動策劃的錯誤類型。
  • 活動錯誤執行錯誤:如失誤或執行錯誤,相對於意圖錯誤。
  • 主動錯誤 vs 潛在錯誤:明顯表現與組織內部隱藏的錯誤。

例如,活躍錯誤是可以被直接觀察到的行為,而潛在錯誤則源自組織中的潛在薄弱環節。

在這些分類當中,個體層面的错误机制和社交層面的团队失误都在一定程度上影響着最终的结果。某些错误可以追溯到不慎或分心的時刻,而某些则源于过度自信和疏忽大意。

人類錯誤的根源與影響

人類的認知研究表明,許多日常行為易受缺乏注意力、記憶限制及決策偏見的影響。這些偏見在呈現具有全局性的系統活動時會導致定量的錯誤模式。其中,可用性啟發法和其他認知偏見的研究揭示了人類在面對複雜情境時的脆弱之處。

例如,某些社交互動中的誤解可能會導致意念上的混亂,進一步引發行為錯誤。

關於人類錯誤的爭論同樣存在。一些專家提出,簡化人類行為為“正確”或“錯誤”的分類,無疑是一種對複雜現象的無益簡化。當前的研究更傾向於理解人類表現的變異性,探索如何有效管理這種變異性。

結論

人類的行為和錯誤是可預測的,且人類行為的變化可被有效地管理。相對於事件的失敗與成功,彈性工程學提供了一個新的視角來理解人類在複雜系統中的正面作用。在面對錯誤及災難時,我們是否能透過提升人類表現的管理來改進整體安全性和可靠性?

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