在各種產業中,人類錯誤被廣泛地認為是事故和災難的重要原因之一。無論是核能事故、航空災難,還是醫療失誤,人類行為的無意範疇都可能導致最新的風險事件。在追求安全的文化中,理解人類表現的變異性至關重要,因為這不僅是避免錯誤的關鍵,更是提升整體系統可靠性的重要因素。
人類錯誤被定義為一種行為的偏差,這種行為不是行為者所期望的,也不符合外界觀察者的規範,它會使任務或系統超出可接受的限制。
人類錯誤可以分為多個類別。從來源來看,錯誤可以是外源性的,也就是起源於個體外部的因素;或內源性的,即來自個體內部的原因。進一步分類還可以考慮情境評估與反應規劃的不同原則,以及操作計劃和執行錯誤的具體區分。這些因素對管理風險及提升安全文化至關重要。
面對錯誤,除了進行事故調查外,採用新興的彈性工程理念改變了我們理解和應對錯誤的方式,促使我們從中學習,並提升安全文化。
人類表現的變異性不僅僅是關於錯誤的問題,它還體現出人在複雜系統中的正面影響。這種變異性是由多個因素驅動的,包括判斷、記憶、環境影響及社交互動等。正因為這些因素,我們應該更深入地探討如何利用這種變異性,以打造更為安全的文化環境。
許多行業已經開始轉變其對人類表現的看法,從追責制轉向更全面的風險管理。在這方面,彈性工程提供了一種新思路,強調成功和失敗都是人類表現變異性的結果。這種觀點促使我們以不同的方式來解決與安全相關的問題,並在問題發生時採取更加靈活的應對策略。
透過了解和管理這種變異性,組織可以不僅有效地預防錯誤,還能提升整體運作的穩定性和安全性。
人類行為的正確或錯誤的二分法常常被指責為對這一複雜現象的過度簡化。許多研究者認識到,專注於人類表現的變異性及如何管理這種變異性,或許會是一條更具成效的道路。因此,重新審視和調整我們對人類性能的看法,將會是提升安全文化的重要步驟。
在面對人類錯誤和行為變異性時,我們不應僅僅停留於錯誤的表層,而應更深入探尋其背後的因素及潛在的影響。通過理解和調整這些變異性,我們能否建立起更為堅韌的安全文化,降低未來的風險呢?