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¡La mortalidad mundial por tuberculosis se desploma en un 72%! ¿Cómo cambia el tratamiento antirretroviral el destino de los pacientes con VIH?
La coepidemia de tuberculosis (TB) y del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) es uno de los mayores desafíos sanitarios mundiales en la actualidad. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la tuberculosis sigue siendo la principal causa de muerte entre las personas que viven con el VIH. En 2019, la tuberculosis causó el 30% de las 693.000 muertes relacionadas con el VIH/SIDA. Y de los 1,4 millones de muertes por tuberculosis en el mundo, el 15% son personas que viven con VIH o SIDA.
Los efectos combinados de ambas enfermedades hacen que el VIH cause una disminución de la función inmunológica, mientras que la tuberculosis se desarrolla rápidamente debido al mal estado inmunológico.
En los pacientes con VIH, los niveles bajos de células T CD4 aumentan significativamente el riesgo de infección de tuberculosis. Cuando el recuento de células T CD4 es inferior a 200, el riesgo de contraer tuberculosis aumenta 25 veces. Esta situación es especialmente grave en el caso de la tuberculosis multirresistente (TBMR) y la tuberculosis extremadamente resistente (TBXDR), que son difíciles de tratar y conducen a un aumento de la mortalidad.
Incluso después de la introducción de una terapia antirretroviral eficaz (TARGA), la amenaza de la tuberculosis para los pacientes con VIH persiste. Según un informe de 2021, el inicio de la TARGA redujo la incidencia de la tuberculosis en un 60% y la tasa de mortalidad en un 72%. La terapia antirretroviral altamente activa reduce el riesgo de infección de tuberculosis entre un 67 y un 84 % en pacientes con VIH.
Impacto de la tuberculosis y la infección por VIH Tradicionalmente, la tuberculosis suele afectar los lóbulos superiores, pero en los pacientes con VIH la presentación suele ser inusual. Después de que la infección por VIH causa inmunosupresión, las lesiones de tuberculosis pueden desplazarse a los lóbulos inferiores y pueden aparecer ganglios linfáticos agrandados. En personas con VIH/SIDA avanzado, las radiografías de tórax pueden parecer normales. Las personas que tienen VIH y tuberculosis tienen más probabilidades de desarrollar tuberculosis sistémica (tuberculosis que se propaga a la sangre u otros órganos).Los pacientes con VIH y tuberculosis latente tienen entre un 5 y un 10% de posibilidades de desarrollar tuberculosis activa. Si no se tratan, los patógenos activos tienen una tasa de mortalidad de hasta el 50%.La tasa de mortalidad de la meningitis tuberculosa en pacientes con VIH puede llegar al 40%.
Mecanismos patológicos de coinfección entre VIH y tuberculosis
El desarrollo de la tuberculosis está asociado a la incapacidad de la respuesta inmune para controlar el crecimiento de las micobacterias. Normalmente, las células T auxiliares CD4+ secretan la citocina IFN-γ, que atrae a los macrófagos y los estimula a destruir las bacterias de la tuberculosis. Las estructuras macroscópicas que combaten la tuberculosis se llaman granulomas y ayudan a limitar la propagación de la infección. Sin embargo, en las personas infectadas por el VIH, la formación de granulomas suele estar alterada, lo que permite que la tuberculosis se propague por todo el cuerpo.
La infección por VIH produce una disminución significativa de la producción de IFN-γ, lo que aumenta el riesgo de reactivación o reinfección de la tuberculosis.
Por lo tanto, las personas infectadas con VIH y tuberculosis tienen mayor riesgo de padecer tuberculosis sistémica (micobacteriemia hematógena). La tuberculosis también puede afectar la progresión del VIH, y se ha demostrado que las citocinas proinflamatorias (especialmente TNFα) en los granulomas de tuberculosis aceleran la progresión del VIH.
Medidas de prevención y tratamiento
Para los niños VIH negativos, tomar isoniazida puede reducir el riesgo de infección de tuberculosis. Un estudio de niños VIH positivos encontró que tomar isoniazida era eficaz para reducir el riesgo de tuberculosis activa y muerte en niños que no recibían tratamiento antirretroviral.
Para las personas infectadas con el VIH, el tratamiento estándar consiste en al menos seis meses de terapia basada en rifampicina. La terapia combinada para pacientes con tuberculosis infectados por VIH se recomienda ampliamente independientemente del recuento de células CD4. Sin embargo, el período inicial de terapia antirretroviral puede aumentar el riesgo de síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI), por lo que es particularmente importante asegurar un tratamiento oportuno.
Proporcionar tratamiento antirretroviral de forma temprana puede reducir eficazmente la mortalidad temprana y prevenir la recurrencia de la tuberculosis y la aparición de resistencia a los medicamentos.
Investigación y desafíos futuros
A nivel molecular, el estudio encontró que los genotipos asociados con una mayor expresión de IL-10 hacen que las personas infectadas con VIH sean más susceptibles a la tuberculosis. Se enfatiza la necesidad de realizar una investigación exhaustiva a todos los niveles para mejorar el tratamiento alopático. Dada la coexistencia de la tuberculosis y el VIH, las futuras estrategias médicas y de salud pública deben prestar más atención a este grupo de alto riesgo. Entonces, frente a la necesidad de frenar la coprevalencia de estas dos enfermedades, ¿podemos encontrar medidas más efectivas para reducir la tasa de infección?
