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Las reglas ocultas del seguro de salud de Estados Unidos: ¿Por qué algunos pacientes son rechazados?
En el sistema de seguro de salud de Estados Unidos, las "condiciones preexistentes" se refieren a condiciones médicas que existían antes de que entrara en vigencia el seguro de salud del paciente. Según la política de seguros de salud de Estados Unidos, hasta 2014, algunos planes de seguro negaban la cobertura de gastos médicos debido a condiciones médicas preexistentes. Detrás de esta práctica las aseguradoras buscan combatir la selección adversa de potenciales asegurados, y estas exclusiones fueron prohibidas por la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible después del 1 de enero de 2014.
“Excluir condiciones preexistentes es como ‘asignar’ un seguro de salud”.
Según la Kaiser Family Foundation, en 2016, aproximadamente 52 millones de adultos menores de 65 años tenían una enfermedad preexistente. Y los estándares para definir una condición preexistente varían entre estados: algunos estados requieren que las aseguradoras utilicen un "estándar objetivo", mientras que otros utilizan un "estándar de persona prudente".
Normativa vigente sobre seguros de saludCon la aprobación de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible, las exclusiones por condiciones preexistentes se han prohibido en todos los ámbitos. La ley entró en vigor en marzo de 2010 y en el período posterior implementó una serie de reformas clave. A continuación se presentan algunos puntos destacados:
- Se creó un fondo nacional de alto riesgo para personas con enfermedades preexistentes que no tenían seguro en los últimos seis meses.
- Las exclusiones por condiciones preexistentes están prohibidas para niños menores de 19 años.
- A partir del 1 de enero de 2014, todos los planes de seguro de salud ya no deberán incluir exclusiones por condiciones preexistentes.
Investigaciones posteriores revelaron que en algunos casos las compañías de seguros tratan la violencia doméstica como una condición preexistente, lo que ha generado preocupación y críticas generalizadas de todos los sectores de la sociedad.
"Las prácticas de algunas compañías de seguros sin duda están empujando a las víctimas a un peligro mayor".
Normas pasadas
Antes de 1996, las exclusiones por condiciones preexistentes eran administradas en su mayoría por los estados. Aunque se implementaron algunas restricciones básicas con la aprobación de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico, los asegurados en muchos estados aún enfrentan condiciones estrictas y primas altas debido a las diferencias en las leyes entre los estados.
Posición de la compañía de segurosMuchos creen que las compañías de seguros explotan estas cláusulas para maximizar sus ganancias, incluso a expensas de la seguridad personal de las víctimas de violencia doméstica. Quienes apoyan la ampliación de las disposiciones sobre condiciones preexistentes argumentan que hacerlo reduciría los costos de la atención médica y facilitaría que otros obtengan seguro.
“Las compañías de seguros quieren cobrar primas altas sin correr ningún riesgo”.
Polémica sobre la normativa
También existen claras diferencias políticas sobre esta cuestión. Según varias encuestas, el 80% de los estadounidenses apoya que las compañías de seguros protejan los derechos de las personas con afecciones preexistentes. A pesar de las diferentes voces y posiciones, el resultado final es que a la mayoría de la gente le gustaría ver una mayor protección para los pacientes en la industria de seguros.
Por último, el debate sobre la cláusula de condiciones preexistentes no es sólo una cuestión jurídica, sino también un debate sobre derechos humanos y equidad médica. Por lo tanto, en un contexto de políticas como éste, ¿quién está verdaderamente protegido?
