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Des erreurs au succès : pourquoi les humains sont-ils si essentiels dans les systèmes complexes ?
Le rôle des humains dans les systèmes complexes est souvent mal compris, en particulier lorsque des erreurs se produisent. L’erreur humaine est définie comme le résultat d’une action qui n’est pas celle prévue par l’acteur, ou qui viole les attentes de certaines règles, ou encore qui amène le système à dépasser les limites acceptables. Que ce soit dans l’énergie nucléaire, l’aviation, l’exploration spatiale ou la médecine, l’erreur humaine est reconnue comme une cause majeure de catastrophes et d’accidents. La réduction du risque d’erreur humaine est généralement considérée comme un facteur clé pour améliorer la fiabilité et la sécurité du système.
L'erreur humaine est un comportement qui n'est pas exécuté comme prévu, mais dans certains cas, la cause de l'erreur n'est pas toujours due aux erreurs des acteurs, mais peut également être due à des défauts du système lui-même.
La nature du comportement humain est diverse et incertaine, ce qui rend particulièrement important de comprendre les causes de l’erreur humaine dans de nombreux secteurs à haut risque. Ces erreurs peuvent être divisées en plusieurs types, tels que : les erreurs exogènes et les erreurs endogènes, les erreurs d’évaluation de la situation et de planification de la réponse, et même les erreurs de planification et d’exécution du comportement.
Lorsque nous considérons la relation entre la performance humaine et les erreurs, nous constatons que les deux ne sont pas des opposés mais les deux faces d’une même pièce. La variabilité des performances humaines fait qu’il est difficile de qualifier simplement certains comportements d’« erreurs », mais plutôt de comprendre les schémas d’erreurs dans les modèles de comportement dans différentes situations.
Les recherches montrent que les erreurs courantes peuvent être classées comme un écart entre la perception subjective et les faits objectifs, ce qui conduit souvent les humains à être déconnectés des décisions importantes.
Avec les progrès de la science et de la technologie, l’étude des erreurs humaines est devenue plus approfondie et le rôle de la psychologie cognitive a commencé à être exploré. Par exemple, les biais de prise de décision et l’utilisation de l’heuristique de disponibilité sont des erreurs de réflexion courantes que les humains commettent lorsqu’ils sont confrontés à des situations complexes.
Au niveau organisationnel, l’étude de la culture de sécurité devient une direction importante pour comprendre les erreurs humaines et leurs solutions. Une gestion et une communication efficaces peuvent réduire considérablement le risque d’erreurs, tandis qu’un bon travail d’équipe peut améliorer les performances individuelles.
Les recherches ont montré que la perspective binaire du « bien » et du « mal » est une simplification de la compréhension du comportement humain, et que le rôle des humains dans les systèmes complexes doit être considéré comme celui des gestionnaires de la variabilité.
Face à des systèmes complexes, comment trouver un équilibre entre échec et succès ? Certaines écoles d’ingénierie émergentes appellent cela l’ingénierie de la restauration, une nouvelle approche qui met l’accent sur le rôle positif des humains dans les systèmes. Selon eux, les racines du succès et de l’échec ont quelque chose en commun : elles découlent toutes deux de la variabilité des performances humaines.
En outre, le principe de compromis entre efficacité et minutie est également considéré comme un phénomène commun à toutes les activités humaines. La recherche de l’efficacité dans un certain laps de temps peut conduire à négliger des détails, augmentant ainsi le risque d’erreurs.
En résumé, la compréhension des erreurs humaines ainsi que de la psychologie, de la culture organisationnelle et des procédures opérationnelles standard qui les sous-tendent est essentielle pour promouvoir la sécurité et la fiabilité du système. Dans ce processus, nous devons réfléchir à la manière dont nous pouvons utiliser ces connaissances pour promouvoir l’harmonie entre les humains et les systèmes à l’avenir.
